Цей повний текст - відредагована та переглянута транскрипція конференції, даної в рамках XII чилійського конгресу остеології та мінерального обміну, який відбувся у Сантьяго 23 та 24 квітня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством остеології та мінеральних речовин обмін речовин.

педіатрії

Вступ

Лужні фосфатази (ФК) можуть мати специфічне або неспецифічне походження; специфічні продукуються в кишечнику, плаценті та статевих клітинах і кодуються трьома генами, які знаходяться в кластерах, в одній і тій же хромосомі, дуже близько. Неспецифічні ФП - це ті, які походять від кісток, печінки та нирок; кодуються неспецифічним геном FA (який знаходиться в хромосомі, відмінній від гена специфічного FA) і циркулюють як гомодин, але в клітині вони розташовані на поверхні клітини, як гомотетромер, який зв’язується з клітинами глікани з фосфатидилінозитолів клітинної мембрани через карбокси-кінцеву частину.

Неспецифічний ФП кісткового походження мають такі функції:

  • вони зв'язують колаген I типу, готуючи скелетний матрикс до мінералізації та відкладення кальцію та фосфору у формі гідроксиапатиту;
  • Вони гідролізують органічний фосфат, збільшуючи концентрацію неорганічного фосфату, що полегшує відкладення фосфату кальцію у вигляді гідроксиапатиту;
  • у свою чергу транспортує неорганічний фосфат і кальцій до клітини, а, з іншого боку, інактивує пірофосфат та інші інгібітори мінералізації, пригнічуючи молекулу фосфату гідроксиапатиту.

Роль ФП печінкового походження полягає у катаболізмі 5-фосфатної реакції піридоксалю на піридоксаль, який є важливим для синтезу нервової гамма-амінобутинової кислоти, інгібуючого нейромедіатора, який при виявленні в низьких концентраціях викликає напади; тому, якщо немає достатньої кількості піридоксалю, рівень гамма-амінобутинової кислоти знижується, і цей тип кризи може бути викликаний.

Гіпофосфатазія

Гіпоффатазія - це аутосомно-рецесивний розлад, спричинений мутацією гена, який кодує неспецифічну ФА, що призводить до зниження активності цих ферментів і, отже, накопичення ендогенних субстратів, таких як пірофосфат, піридоксаль 5 'фосфат і фосфоетаноламін. Таким чином, відбувається дефектна мінералізація через неможливість збільшення фосфату в матриці для покладу гідроксиапатиту, і остеоїд накопичується.

Існують різні клінічні форми гіпофосфатазій, хоча вони рідкісні, важливо знати, як їх розпізнати. Серед них перинатальна, немовлята, дитина, дорослий, одонтогіпофосфатазія та псевдогіпофосфатазія.

перинатальна гіпофосфатазія як правило, летальний та характеризується важкою остеопенією та важкими переломами, але рідко.

годуюча форма з’являється в перші 6 місяців життя і характеризується анорексією, затримкою росту, краніосиностозом, судомами через відсутність піридоксалю, гіпотонією, запорами, гіперкальціємією, гіперкальціурією та рентгенологічними даними рахіту. У 50% випадків пацієнт помирає від дихальної недостатності в перші місяці, коли йому діагностують.

дитяча форма має різні клінічні дані різного ступеня тяжкості - від виключно аномалій молочного зуба до клінічної та рентгенологічної картини, сумісної з рахітом; тобто форми їх подання широко неоднорідні.

доросла форма Він може бути субклінічним, без постановки діагнозу або досягнення його через виявлення у біохімічному профілі відверто низького рівня ФП, або, під час вивчення дитини, батьки якої мали передчасні втрати зубів, усі вони мають низький рівень ПМ, пов’язаний із сприйнятливістю до переломів та псевдоподагри.

гіпофосфатазія зубного типу виробляє лише пародонтит.

псевдогіпофосфатазія має фенотип і біохімію, подібну до інфантильної гіпофосфатазії, але, в цьому випадку, активність ФП в пробірці Це нормально; у природніх умовах, неспецифічні ФП секвеструються клітиною, тому вони не знаходяться на поверхні клітини і не можуть виконувати свою роботу.

Лабораторія при гіпофосфатазії характеризується наступним:

  • зменшення загальної ФП та її кісткової фракції;
  • збільшення піридоксалю та 5'-фосфату піридоксалю до цифр у 10-20 разів вище норми;
  • підвищена екскреція з сечею фосфоетаноламіну;
  • підвищений пірофосфат у два-п’ять разів перевищує норму;
  • на відміну від рахіту, фосфат і кальцій є нормальними; навіть кальцій може бути підвищений;
  • гіперкальціємія поширена в перинатальній та інфантильній формі;
  • Значення паратиреоїдного гормону в нормі.

Специфічної терапії поки не існує; Трансплантація кісткового мозку перебуває під розслідуванням, і вже було зареєстровано два випадки, що дають помірні переваги при короткостроковому спостереженні. Важливо уникати прийому вітаміну D, оскільки виникне гіперкальціємія; Тобто цю хворобу не слід плутати з рахітом.

У новонароджених з гіперкальціємією можуть бути використані бісфосфонати або кальцитонін з тимчасовою реакцією в короткостроковій перспективі, оскільки ми не впливаємо на етіологію; З іншого боку, введення фосфору може покращити симптоми та частково полегшити рахіт у деяких дітей із середньотяжкою формою захворювання.

Гіперфосфатазія

Існують фізіологічні гіперфосфатазії, які спостерігаються в період статевого дозрівання та вагітності, тому в цей час важливо знати нормальний рівень; та гіперфосфатазії, що виникають за явно патологічних обставин, таких як реакції на ураження скелета або гепатобіліарної системи, транзиторні гіперфосфатазії, доброякісні сімейні захворювання, хвороба Педжета неповнолітніх та ідіопатична.

Щоб говорити про гіпо або гіперфосфатазію, необхідно знати нормальний рівень ФП і знати, що до кінця раннього дитинства у дівчаток і хлопчиків рівні рівні, але, оскільки дівчата починають і закінчують статеве дозрівання трохи раніше, ніж хлопчики. у чоловіків через їх асинхронний пубертатний розвиток у цей період спостерігається збільшення ФП, яке у хлопчиків зберігається трохи довше, ніж у дівчаток.

Гіперфосфатазія у відповідь на травми скелета може бути обумовлена ​​кількома причинами; Серед них - рахіт, який може виникнути через дефіцит кальцію або через вітамін D, або через інші відхилення; через погане засвоєння або відсутність фосфору (Х-зчеплений рахіт, синдром Фанконі, аутосомно-домінантний та ін.). Кісткові новоутворення та кісткові метастази також спричинять помітне збільшення ФП через травмування скелета, як і недосконалість остеогенезу, поліостотична фіброзна дисплазія, спадковий остеоліз та муковісцидоз.

спадковий остеоліз Це рідкісне педіатричне захворювання, діагностика якого не така проста, як при інших станах, і воно може бути у двох формах: одна - це скелетна розширювана гіперфосфатазія, яка є аутосомно-домінантною і характеризується наявністю глухоти, передчасною втратою зубів, гіперостотичним розширенням довгих кісток, що викликає біль у фалангах рук, з прискореним ремоделюванням кісток та епізодичною гіперкальціємією. Його етіологія полягає в розмноженні гена RANK, який є рецептором, що активує диференціювання остеокластів.

сімейний експансивний остеоліз Це ще одна форма спадкового остеолізу, що характеризується великими остеолітичними ураженнями, з витонченням кори головних кісток і спалахами гіперкальціємії. Етіологія, в даному випадку, полягає в мутації сигнального пептиду гена RANK, який є геном, що кодує рецептор ядерного фактора KAPPAB. RANK є важливим у формуванні остеокластів і є трансмембранним білком, який діє як рецептор, приймає сигнал і генерує передачу сигналу. При обох алельних захворюваннях спостерігається збільшення активності остеокластів скелета, що призводить до фокусних зон підвищеного товарообігу.

Попередник остеокластів експресує цей рецептор RANK, і ліганд RANK стимулює його активність. З іншого боку, остеобласти або стромальні клітини секретують остеопротегерин, який пригнічує активність цього рецептора; якщо це стимулюється, відбувається посилення диференціації попередника остеокластів по відношенню до остеокластів, підвищується їх активність і, отже, кістковий обмін.

Між гіперфосфатазії, які не зумовлені травмою скелета існує минуща гіперфосфатазія, яка вперше була описана в 1953 році; пізніше з'являлися лише спорадичні випадки. Цей стан виникає у дітей 5 років із медіаною 16 місяців, тобто це маленькі діти, немовлята або діти дошкільного віку. Етіологія досі невідома; Його симптоми різняться, і це часто виявляється при виконанні біохімічного профілю та виявленні збільшення ФП у дитини, яка може бути здоровою або мати короткочасні різні прояви, шлунково-кишкові, неврологічні, респіраторні та ін.

У цьому стані немає жодної хвороби печінки або кісток ні в клініці, ні в лабораторії, що є дуже важливим фактором, щоб пояснити підвищення ФП з тимчасовою причиною. Відбувається збільшення активності лужних фосфатаз у кістках та печінці, як частина самообмеженого процесу, і вона повертається до нормальних значень через два-чотири місяці. Найвищі рівні були приблизно 7500 ОД, і найбільш вражаючим є те, що у дитини не спостерігаються значні симптоми з боку кістки або печінки, що пояснює ці цифри.

Наступні випадки допоможуть дитячій громаді запам’ятати цю етіологію. Це три пацієнти чоловічої статі та одна жінка, у яких діагноз був поставлений у віці від 9 місяців до 2 років 4 місяців. У трьох із них тривала діарея, яка тривала від двох до семи місяців, без конкретної причини, пов'язаної з погіршенням кривої важкості. У дівчини була інфекція нижніх дихальних шляхів.

Всі ці діти проходили звичайну профілактику з використанням вітаміну D, і їх показники FA становили від 2943 до 11 170, явно патологічно; ПТГ знаходився в межах норми (інтактна молекула ПТГ), а ізоферменти були підвищені як у кістковій, так і у печінковій фракціях. У всіх з них ФП нормалізувався протягом наступних трьох місяців, і спостерігалося відновлення ваги та зросту, а етіологія симптомів травлення та дихання не була виявлена.

сімейна доброякісна гіперфосфатазія це інший тип доброякісної, але патологічної гіперфосфатазії. Перше повідомлення було від Вільсона в 1979 р NEJM; Це також аутосомно-домінантний тип із збільшенням кісткової, печінкової та кишкової фракції ФП, значення яких можуть сягати 2000; найчастіші - від 500 до 700. Зазвичай спостерігається збільшення кількості кишкової фракції, що виділяється у осіб із кров’ю типу В або 0, так що рівень порізу у них трохи вищий. Необхідно виключити гепатобіліарну причину, для якої потрібно вимагати ферменти печінки, такі як гамма-глутамін-транспептидаза та 5 'нуклеотидаза, або захворювання кісток; Якщо є сумніви, слід зробити сцинтиграфію кістки, яка при цьому захворюванні має бути нормальною. Для постановки діагнозу сімейної гіперфосфатазії потрібно постраждати одного з батьків, і не повинно бути захворювань печінки (виключених ферментами) або кісток (виключених сцинтиграмою). Це доброякісний стан, який не перетворюється на зміни скелета.

ідіопатична гіперфосфатазія це дуже рідкісне захворювання кісток і відповідає аутосомно-рецесивній вродженій формі хвороби Педжета, що характеризується високим обміном кісткової тканини. Діти, що страждають, нормальні при народженні, а пізніше мають дифузні прогресуючі вади розвитку кісток, такі як переломи, розчавлення хребців, кіфоз, випинання вертлужної западини, подовження черепа та глухота, пов’язані з високим обміном кісток і, отже, підвищеними значеннями ФП. Існує велика фенотипова неоднорідність, починаючи від важкої деформації в дитячому віці до пізно представлених форм з мінімальними деформаціями. Короткочасна внутрішньовенна терапія памідронатом зменшує оборот маркерів та симптоми.

Етіологія цього стану складається з гомозиготних інактивуючих мутацій гена, що кодує остеопротегерин, який секретується остеобластами та стромальними клітинами для інгібування RANK. Тому, зменшуючи цей білок інактивуючи мутації, стимулюється шлях RANK та диференціація остеокластів, і кістковий обмін знову збільшується. Надмірна експресія остеопротегерину може призвести до остеопетрозу, що є іншою картиною.

Резюме

Розрізняють специфічні та неспецифічні лужні фосфатази. Більшість із тих, які ми вимірюємо, відповідають неспецифічним кістковим, печінковим та кишковим; їхні рівні слід порівнювати з контрольними діапазонами за віком та фізіологічним станом.

Важливо пам’ятати, що у дітей, в період статевого дозрівання та раннього дитинства ці показники вищі, ніж у зрілому віці.

Існують чисті аномалії лужних фосфатаз; тому слід завжди виключати гепатобіліарні та скелетні зміни, і, нарешті, стан слід класифікувати як доброякісний та тимчасовий.

Цей повний текст - відредагована та переглянута транскрипція конференції, даної в рамках XII чилійського конгресу остеології та мінерального обміну, який відбувся у Сантьяго 23 та 24 квітня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством остеології та мінеральних речовин обмін речовин.

Експонент: Verуnica Mericq [1]

Приналежність:
[1] Дитячий ендокринолог, Інститут досліджень матері та дитини (IDIMI), Університет Чилі, Сантьяго, Чилі

Цитування: Мерік В. Зміни лужної фосфатази в педіатрії. Medwave 2005 квіт.; 5 (4): e1401 doi: 10.5867/medwave.2005.04.1401

Дата публікації: 1.5.2005

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.