Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної на XI курсі безперервної освіти з внутрішньої медицини 2006 року, організованого Департаментом медицини лікарні Клініко, штат Чилі, що відбувся з 26 травня по 30 вересня 2006 р. директорами були д-р Летиція Ельгета та д-р Мігель Фодор.

астма

Вступ

Ця виставка стосуватиметься епідеміології та деяких аспектів патогенезу астми; буде нагадування про клінічні та лабораторні діагностичні рекомендації; Керівні принципи Глобальної ініціативи проти астми (ГІНА) будуть переглянуті в національному контексті та проаналізовано важливий аспект лікування цієї хвороби, який полягає у якості життя та освіті пацієнта та його оточення. Все це з метою досягнення консенсусу щодо визначення бронхіальної астми для того, щоб таким чином запропонувати хворому на астму комплексну допомогу, включаючи правильне медикаментозне лікування, належну якість життя та відповідне спостереження. Ідея полягає в тому, щоб навчитися лікувати пацієнтів, а не хвороби, і спробувати створити мережу хворого на астму.

Епідеміологія

Бронхіальна астма - дуже поширене захворювання, яке спричинює захворюваність та смертність. За останні два десятиліття спостерігається значне збільшення цієї патології, яка стала однією з найпоширеніших хронічних хвороб у світі, особливо в розвинених країнах та у дітей. Це є причиною великих прогулів у школі та на роботі; це вражає дітей та літнє населення; І це також зростало за ступенем тяжкості та летальності, тобто сьогодні є більше астматиків, більш тяжких астматиків, і останні вмирають більше, ніж раніше. Крім того, хвороба спричиняє великі витрати на охорону здоров’я, оскільки в багатьох випадках адекватне лікування хворого на астму має підтримуватися протягом усього життя; таким чином, у розвинених країнах, таких як Іспанія, від 1% до 2% бюджету на охорону здоров’я витрачається на програми астми. За прогнозами, у країнах, що розвиваються, таких як Чилі, збільшиться кількість консультацій щодо астми, тому важливо враховувати, що неконтрольована астма дорога і що інвестиції в профілактичні препарати можуть знизити витрати на надання невідкладної допомоги.

Схема Всесвітньої глобальної асоціації астми представлена ​​на малюнку 1. (Глобальна ініціатива щодо астми), в якому Чилі виявляється зі смертністю 3,5 на 100 000 жителів, що не так погано в загальному контексті, але слід пам'ятати, що ці дані можуть бути частковими.

Якщо спостерігається поширеність клінічної астми, визначається як пацієнт, який консультується через кашель, хрипи або задишку або якому діагностовано астму за останній рік, у Чилі цей показник становить 5,1% поширеності, тобто з кожних 100 пацієнти, які консультуються, принаймні п’ятеро мають клінічну картину астми (рис. 2).

На малюнку 3 представлені дані дослідження ISAAC, опубліковані в журналі Ланцет у 1998 р. щодо глобальних змін у поширеності астматичних симптомів. Чилі брало участь у цьому дослідженні з двома групами: діти у віці від шести до семи та діти у віці від тринадцяти до чотирнадцяти років, загалом близько 5000 дітей. Якщо поглянути на відповідь на запитання, задані в глобальних опитуваннях, наприклад, про наявність астми, хрипи, пробудження через хрипи та хрипи після фізичних вправ, можна побачити, що ми маємо понад 10% поширеності, а це означає, що із кожної сотні дітей віком до чотирнадцяти років щонайменше десять мають симптоми бронхіальної астми.

У Чилі від 81% до 95% астматичного населення має доступ до адекватного лікування, але невідомо, скільки з цих пацієнтів добре виконують лікування, скільки адекватно контролюється або скільки відповідає цілям міжнародних стандартів. вважають, що він добре піддається лікуванню, але він буде близько 50%, що є середнім регіональним показником для Латинської Америки.

Захворюваність на астму зростає у всьому світі. Деякі дані вказують на те, що рівень захворюваності досяг найвищих показників між 1960 і 2000 роками, особливо в країнах, що розвиваються, що згодом стабілізувалось, і що це збільшення відбулося більше в міських, ніж у сільських районах. У Чилі в 1981 р. Поширеність астми серед школярів становила 7,5%; У 1993 році цей показник зріс відповідно до віку, досягнувши 26%, 21% та 17% у групах 6, 12 та 16 років відповідно. Дослідження ISAAC 2000 року показало, що в Чилі поширеність становить від 10% до 17% і що це більше зачіпає дітей шкільного віку, які стануть дорослими астматиками в середньостроковій або короткостроковій перспективі.

Можливо, збільшення показників астми зумовлене вдосконаленням діагностичних методик та критеріїв, але деякі фактори можуть також впливати, наприклад, звичка куріння матері: у новонароджених матерів, залежних від тютюну, спостерігалося зниження функції легенів, підвищений імуноглобулін Рівні Е та більша бронхіальна гіперреактивність, так що якщо у цих дітей генотип астми, у них частіше виникає астма в дитинстві; Також було сказано, що заміна грудного молока на штучне сприяє розвитку бронхіальної астми, тобто годування грудьми мало б захисний ефект; і було описано, що деякі інфекції, такі як кір, а також вакцина БЦЖ або гепатит А, можуть захистити людину з генотиповою схильністю від розвитку хвороби, тоді як деякі респіраторні захворювання, такі як парагрипозні інфекції, риновірус та респіраторні синцитіальний вірус, може сприяти експресії генотипу астми.

Патогенез астми

Не всі діти з симптомами астми стануть астматиками-підлітками, ані всі вони будуть зберігатись із цим захворюванням до дорослого віку. Це означає, що існує кілька астматичних фенотипів:

  • Деякі люди мають тимчасові хрипи в дитинстві, але у них не розвивається астма, оскільки ці хрипи не пов'язані з атиповим явищем.
  • Однак є й інші, у кого будуть хрипи, пов’язані з атопією, і, ймовірно, у дорослому віці розвинеться астма.
  • У інших пацієнтів через 5 років розвивається пізня астма; у 30% випадків вони будуть астматичними в літньому віці.
  • Нарешті, у деяких пацієнтів у дорослому віці розвивається астма різних типів: внутрішня астма, індукована ацетилсаліциловою кислотою або професійна.

Загалом, існує кілька астматичних моделей; Деякі з них проявлятимуться в дитинстві, інші - в підлітковому віці, а інші - навіть у зрілому віці, але схильність до астми починає розвиватися в внутрішньоутробному житті, коли розвивається імунна система плода. Т-лімфоцити помічник 2 (Th-2), ті, хто після народження можуть пройти двома шляхами: одним із них, вплив факторів навколишнього середовища або кору, гепатиту або БЦЖ визначить, що цей імунітет типу 2 змінюється на імунітет типу 1, який з точки зору нешкідливий алергічного зору; З іншого боку, вплив якогось фактора навколишнього середовища протягом дитинства спричинить запальний стан дихальних шляхів, пов’язаний з астматичними симптомами, стан, який може бути усунутий у дитинстві або може тривати у дорослому віці і супроводжуватися явищами перебудови дихальних шляхів і, отже, стійка астма та бронхіальна гіперреактивність (рис. 4).

Хоча не існує прямої залежності між збільшенням астми та забрудненням навколишнього середовища, відомо, що підвищення рівня сірки або оксиду азоту пов'язане із збільшенням кількості екстрених візитів для хворих на астму, що існує зв'язок між високим рівнем закис азоту та озону та смертність від астми, і що коли рівні закису азоту та деяких пероксидів підвищені, використання бронходилататорів пацієнтами зростає. Іншим аргументом, що використовується для пояснення збільшення частоти астми, є зміни в раціоні харчування, який на Заході характеризується меншим споживанням овочів та натуральних продуктів. У ході дослідження було встановлено, що за рахунок зменшення споживання цих продуктів частота астми зростала в геометричній прогресії.

Наслідки цього імунологічного процесу та вивільнення цитокінів у дихальній системі видно на рисунку 6, на якому спостерігається нормальне бронхіальне дерево з бронхом, гладкою мускулатурою, слизовими залозами та альвеолярними просторами, і ці структури порівнюються з такими хворого на астму, у якого спостерігається скорочення та гіпертрофія мускулатури, гіпертрофія залозистої тканини, виділення слизу в бронхах та розширення дистальних альвеолярних просторів. Побачивши це, розуміється, що астматик майже неможливо нормально дихати. Іншим наслідком є ​​ремоделювання, яке складається із структурних змін, спричинених стійким запаленням, яке породжує фіброз епітеліальної тканини бронхів; Коли ця стадія досягається, процес незворотний, а реакція пацієнта погана, навіть якщо використовуються найкращі ліки.

Визначення астми

Поняття астми було еволюційним. До 1975 року астма вважалася причиною скорочення бронхів; з появою фібробронхоскопії та бронхоальвеолярного промивання було виявлено, що існує також хронічне запалення дихальних шляхів, яке породжує симптоми; Пізніше прогрес у методах бронхіальної біопсії призвів до визнання того, що те, що вважали в 1990-х роках, в тому сенсі, що астма є оборотним захворюванням, не було точним, оскільки у деяких пацієнтів певний ступінь фіброзу та реконструкції дихальних шляхів перетворювався на вторинне хронічне запалення, що пояснює, що з часом у неконтрольованого хворого на астму виникає стійка обструкція.

Сьогодні бронхіальна астма визначається як хронічне запалення дихальних шляхів, в якому беруть участь різні групи клітин та їх продукти; Це хронічне запалення спричиняє посилення гіперреактивності бронхів, що призводить до частих епізодів хрипів, задишки та кашлю, особливо вночі або рано вранці. Тобто патофізіологічне визначення призводить до клінічного визначення. Гіперреактивність викликає симптоми хрипів, кашлю та задишки, і ці епізоди, як правило, пов’язані з дифузним, мінливим та часто оборотним станом обмеження потоку повітря, або спонтанно, або під час лікування. Це визначення GINA.

Щоб спростити це, бронхіальну астму можна розглядати як запалення, наслідками якого є характерні зміни захворювання: по-перше, це запалення спричиняє гіперреактивність бронхів, що означає збільшення нормальної реакції бронхів на певні алергени; Ця реакція визначає обмеження потоку повітря, тобто зменшення бронхіального калібру; і це створює труднощі для повітряного руху, що створює симптоми. Запалення завжди присутнє, і коли воно є, є фактором ризику розвитку астми.

Це захворювання недостатньо діагностується у дорослих, особливо у людей похилого віку; Нерідкі випадки, коли пацієнти відвідують хірургів та гастроентерологів та отримують лікування рефлюксу, гастриту чи будь-якого іншого захворювання органів дихання, перш ніж виявлять астму. Це пов’язано з тим, що пацієнти багато переносять свої симптоми, оскільки обмеження повітряного потоку для них є їх нормальним станом, і багато хто не знає, що таке наявність вільних дихальних шляхів; крім того, симптоми неспецифічні, тому легко сплутати астматичні симптоми із застудою, грипом, ринітом або будь-якою інфекцією верхніх дихальних шляхів. Через це лікування може бути неправильним.

Хорошим підходом є врахування того, що будь-який пацієнт із хрипами, будь то дитина чи дорослий, є астматиком, і його слід ретельно вивчати, поки діагноз не буде підтверджений або виключений.