Rev Med Чилі 2011; 139: 84-88

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Змішана аденокарцинома та периампулярна нейроендокринна карцинома у пацієнта з нейрофіброматозом типу 1. Клінічний випадок

Поєднана периампулярна аденокарцинома та нейроендокринна пухлина при нейрофіброматозі 1 типу. Звіт про одну справу

MÓNICA MARTÍNEZ M. 1, ENRIQUE NORERO M. 1, FÉLIX GABRIEL LEZCANO G. 2, SERGIO GONZÁLEZ B. 2, NICOLÁS JARUFE C. 1

1 Відділення травної хірургії. Відділення хірургії.
2 Кафедра патологічної анатомії. Школа медицини. Лікарня Clínico Pontificia Universidad Catolica de Chile. Сантьяго де Чилі.

Нейрофіброматоз є спадковим аутосомно-домінантним захворюванням, з високим рівнем мутацій de novo і несе великий ризик новоутворень. Це вражає обидві статі, а також усі раси та етнічні групи. Характеризується множинними шкірними ураженнями та пухлинами, як доброякісними, так і злоякісними, особливо в нервовій системі. Ми повідомляємо про 52-річну жінку з нейрофіброматозом 1 типу із лихоманкою, жовтяницею та втратою ваги. Під час фізичного обстеження пацієнт страждав жовтяницею і мав плями "café au lait" на шкірі. Магнітно-резонансна томографія показала розширення жовчних проток та можливу ампулларкарциному. Пацієнт прооперований, під час дослідження вона представила периампулярну пухлину та множинні дрібні вузликові ураження шлунка, пухлину резецирували за допомогою дуетної денектомії підшлункової залози, а вузлові ураження шлунка біоптували. Патологічне дослідження виявило поєднану аденокарциному та нейроендокринну пухлину дванадцятипалої кишки. Дослідження уражень шлунку виявило шлунково-кишкову стромальну пухлину. Через чотири місяці після операції пацієнт знаходиться в хороших умовах.

Ключові слова: Шлунково-кишкові стромальні пухлини; Нейрофіброматози; Дуоденектомія підшлункової залози.

Кожне з 2500-2500 живонароджених має мутацію, яка викликає нейрофіброматоз 1 типу (NF1). 50% цих мутацій є спорадичними. Мутація відбувається в гені-супресорі хромосоми 17 (17q 11.2). Це пов'язано із втратою функції білка-супресора пухлини, що спричинить розвиток доброякісних та злоякісних пухлин 1. У 50% випадків спостерігаються нові мутації. Понад 300 різних мутацій зареєстровано у NF1 2 .

NF1 характеризується множинними шкірними нейрофібромами, плямами cafe-au-lait, пахвовими або паховими веснянками та вузликами Ліша. Менш поширеними, але потенційно більш серйозними є ураження кісток, васкулопатії, гліоми зорового нерва та інші ділянки центральної нервової системи 3, а також ураження шлунково-кишкового тракту, такі як периампулярні пухлини, у яких існує чітка зв'язок з NF1, але з декількома випадками, описаними в література 2 .

Тут ми представляємо випадок із жінкою з NF1, яка розвинула змішану периампулярну пухлину, аденокарциному та нейроендокринну пухлину другої частини дванадцятипалої кишки.

Клінічний випадок

52-річна жінка з історією NF1. Він посилається на 2-місячну історію періодичної лихоманки, пов’язаної із втратою ваги на 5 кг. Протягом останнього тижня перед госпіталізацією додавались жовтяниця та колурія. Його госпіталізували для дослідження. Фізичний огляд виявив легку жовтяницю та безліч плям кафе-о-ле на шкірі (рис. 1). Були проведені обстеження, які підтвердили обструктивну жовтяницю із загальним білірубіном 7 мг/дл. Її вивчали за допомогою магнітно-резонансної томографії черевної порожнини та малого тазу, яка показала розширення жовчної протоки 25 мм та протоки Вірсунга 7 мм, з дуже підозрілим ураженням новоутворення булли (рис. 2-3). Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту підтвердила периампулярне ураження, була зроблена біопсія ураження, яка показала помірний ентерит з легкою судинною ектазією без елементів специфічності. Проведено негативне дослідження розповсюдження. Хоча біопсія була негативною, хірургічне втручання було вирішено через високу клінічну підозру.

периампулярна

Випадок обговорювали в онкологічному комітеті, і було вирішено спостерігати та моніторити послідовно із зображеннями пухлин шлунка GIST. В даний час пацієнт знаходиться в хорошому стані без рецидивів через 4 місяці після операції.

Шлунково-кишкові пухлини - це один з видів пухлин, з якими пов'язаний NF1. Його реальну частоту важко оцінити, але є дослідження, які вказують на те, що вони були б у 10-25% пацієнтів з NF1. У пацієнтів з NF1 описано три типи шлунково-кишкових пухлин; Шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST), периампулярні пухлини та нейрофіброми. ГІСТ є найбільш частими, вони знаходяться в тонкому кишечнику та в шлунку, із захворюваністю 7% 4, що становить ризик у 150 разів вищий, ніж серед загальної популяції. Періампулярні пухлини зустрічаються рідше, ніж ГІСТ, однак було описано збільшення їх частоти. За оцінками, лише 5% з цих пухлин викликають симптоми 6, і вони проявляються як шлунково-кишкові кровотечі, болі в животі, кишкова непрохідність або обструктивна жовтяниця. У нашому випадку пацієнт мав як множинні пухлини шлунка, так і периампулярну неоплазію, яка давала симптоми.

Випадки периампулярних пухлин при NF1

Вони трапляються рідко. Згідно з оглядом 37 пацієнтів, було описано, що найбільш частою локалізацією є міхур у 54%, по-друге, дванадцятипалої кишки, у 38% та 5% для головки підшлункової залози. Гістологічно більшість пухлин складали карциноїди (41%), за ними йшли нейрофіброми (30%), нейрофіброза-коми (8%), аденокарциноми (8%), шваннома 5%, парагангліома 5% та гангліоневрома з 3% 7 . У випадку з нашою пацієнткою вона представила рідкісну гістологію - змішану пухлину; аденокарцинома та нейроендокринна пухлина. У пацієнтів з NF1 така гістологія зустрічається рідко.

Існує кілька альтернативних варіантів лікування периампулярних пухлин у пацієнтів з NF1. У випадках поверхневих нейроендокринних пухлин розміром менше 2 см, які мають низьку ймовірність мати позитивні лімфатичні вузли, їм можна керувати за допомогою локальної резекції, ендоскопічно або хірургічно. Це суперечливо, і деякі автори рекомендують використовувати цю альтернативу лише для пацієнтів літнього віку зі значними супутніми захворюваннями та для високодиференційованих нейроендокринних пухлин. Для пацієнтів з пухлинами більше 2 см, з хорошим хірургічним ризиком, лікування проводиться панкреатикодуоденектомія, як це було обрано у наведеному нами випадку 2,8. Через кілька випадків, про які повідомляється у пацієнтів з NF1, немає досліджень, які порівнювали б різні альтернативи, і рішення повинно прийматися в кожному конкретному випадку.

Виживання пацієнтів з NF1 з резекцією периампулярних пухлин є високим. Описано 5-річне виживання 90% 9 .

Вважається, що 1,5% пухлин GIST зустрічається у пацієнтів з NF1 2,10,11. Його діагностика важка через його підслизове розташування. Вважається, що вони походять з клітин Кахаля. Його молекулярні характеристики чітко визначені, такі як c-Kit та PDGFR альфа (рецептор альфа фактора росту, що походить від тромбоцитів) хоча у пацієнтів з NF1 типові мутації не проявляються, що свідчить про інший патогенез. У них може розвинутися анемія та шлунково-кишкові кровотечі, а більшість пухлин, асоційованих з NF1, мають хороший прогноз 10 .

Лікування пухлин типу GIST - це повна хірургічна резекція з негативними краями. Вони не потребують лімфаденектомії, оскільки метастазування в лімфатичні вузли відбувається дуже рідко. Лапароскопічна резекція рекомендована при шлункових пухлинах GIST. У серії із 28 пацієнтів з пухлинами NF1 та GIST показано, що прогноз метастатичних випадків поганий, і що у цьому випадку рівень відповіді на іматиніб низький, тому пацієнти з NF1 та пухлинами GIST середнього ризику - високі, їх не слід вибирати як ад’ювант або неоад’ювант з іматинібом 12. У випадку, який ми представляємо, ми обрали лише спостереження за шлунковими ГІСТ, оскільки ці пухлини були безсимптомними, всі вони мали розмір менше 1 см, і для досягнення повної резекції на додаток до панкреатикодуоденектомії пацієнту знадобилася б загальна резекція шлунка.

Пацієнти з NF1 мають високий ризик розвитку периампулярних пухлин та GIST. Найбільша частота периампулярних пухлин у цих пацієнтів виникає в ампулі та дванадцятипалій кишці. Шлунково-кишкові симптоми та втрата ваги повинні попередити вас про можливість появи цього типу пухлини. Його лікування є суперечливим, і резекційна хірургія буде показана у більшості пацієнтів. Виживання є високим, і пацієнти повинні триматися під контролем через можливість появи інших новоутворень.

Список літератури

1. Bajor J. Шлунково-кишкові стромальні пухлини при нейрофібро-матосистипі 1. Orv Hetil 2009; 150: 149-53. [Посилання]

2. Відношення D, Back J, Witkiewicz A, Yeo C. Периампулярні та дуоденальні новоутворення при нейрофіброматозі Тип 1: Два випадки та оновлений 20-річний огляд літератури, що дає 76 випадків. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1052-61. [Посилання]

3. Pinson S, Wolkenstein P. Нейрофіброматоз 1 типу або хвороба Фон Реклінггаузена. Rev Med Interne 2005; 26: 196-215. [Посилання]

4. Zoller ME, Rembeck B, Odén A, Samuelsson M, Angervall L. Злоякісні та доброякісні пухлини у пацієнтів з нейрофіброматозом типу 1 у визначеній шведській популяції. Рак 1997; 79: 2125-31. [Посилання]

5. Bettini R, Falconi M, Crippa S, Capelli P, Boninsegna L, Pederzoli P. Ампулярна соматостатинома та шлунково-кишкова шлунково-кишкова стромальна пухлина у пацієнта з хворобою Фон Реклінггаузена World J Gastroenterol 2007; 13: 2761-3. [Посилання]

6. Пінськ І, Духно О, Овнат А, Леві І. Шлунково-кишкові ускладнення хвороби фон Реклінгхаузена: два повідомлення про випадки та огляд літератури. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 1275-8. [Посилання]

7. Кляйн А, Клеменс Дж, Камерон Дж. Періампулярні новоутворення при хворобі фон Реклінгхаузена. Хірургія 1989; 106: 815-9. [Посилання]

8. Hartel M, Wente MN, Sido B, Friess H, Büchler MW. Карциноїд ампули Ватера. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 676-81. [Посилання]

9. Бак Л, Перрі Б, Річардс М. Періампулярний карциноїдний пухлина у жінки з нейрофіброматозом. Curr Surg 2006; 63: 252-4. [Посилання]

10. Фернер Р. Нейрофіброматоз 1 та нейрофіброматоз 2: огляд перспективи двадцять першого століття. Lancet Neurol 2007; 6: 340-51. [Посилання]

11. Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, Lasota J. Шлунково-кишкові стромальні пухлини у пацієнтів з нейрофіброматозом 1: клініко-патологічне та молекулярно-генетичне дослідження 45 випадків. Am J Surg Pathol 2006; 30: 90-6. [Посилання]

12. Mussi C, Schildhaus H, Gronchi A, Wardelmann E, Hohenberger P. Терапевтичні наслідки молекулярної біології для хворих на шлунково-кишкову стромальну пухлину, уражених нейрофіброматозом типу 1. Clin Cáncer Res 2008; 14: 4550-5. [Посилання]

Отримано 27 серпня 2010 р., Прийнято 2 грудня 2010 р.

Листування: доктору Ніколасу Яруфе К. Кафедра хірургії травлення, Медичний факультет, Понтіційський університет католицької делікатеси в Чилі. Marcoleta 367, Box 114-D, Сантьяго. Телефон: 3543870. Факс: 6329620. Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]