Будинок для людей похилого віку 6411 Zsana, Új u. Веб-сайт 61: szoci.zsana.hu Тел.: 77/590-010; Факс: 77/590-001; e-mail: [email protected] Заява на використання соціальної допомоги, що надає особисту допомогу 1. Дані одержувача допомоги: Ім'я. Ім'я народження. Ім'я його матері. Місце та дата народження. Резиденція. Місце проживання. Громадянство. Іммігрант, оселений або статус біженця. Ідентифікаційні знаки соціального страхування. Номер посвідчення особи: Номер телефону: Ім'я особи, яку потрібно зберігати а). (b) місце проживання. в) номер телефону. Ім'я найближчого родича (законного представника) (а). (b) місце проживання. в) номер телефону. Кількість дорослих, які проживають в одному господарстві з одержувачем. 2. Який вид допомоги ви вимагаєте 2.1. будинок престарілих для людей похилого віку 1

6411

II. Звіт про доходи Особисті дані особи, яка вимагає пільгу: Ім'я. Ім'я народження. Ім'я його матері. Місце народження, рік, сніг, день. Адреса: населений пункт. Адреса вулиці. ні. (Тут вкажіть адресу, де заявник постійно проживає) Номер телефону (за бажанням). 1993 III. Акт 117/Б. -інша особа повинна сплатити той самий персональний збір на відшкодування, що і поточний збір на відшкодування витрат в установі (інші особи заповнюють поле не вважається фактичним зобов'язанням): так, у цьому випадку решта Звіту про доходи та Додаток III. Декларація про майно повинна бути заповнена №. Тип доходу Чиста сума, отримана від працевлаштування та іншої зайнятості: 1.2. Від соціальних та індивідуальних підприємств, первинних виробників та інтелектуальної та іншої незалежної діяльності: 1.4. Виплата хворим, допомога по догляду за дитиною: 1.6. Пенсійні виплати та інші регулярні соціальні виплати, подібні до пенсій: 1.5. Виплати, що виплачуються органами місцевого самоврядування та праці: 1.7. Інші доходи: Дата: Підпис бенефіціара (законного представника): 4

У випадку неповнолітнього користувача дані (чистого) доходу для тих, хто живе в сім'ї: Кількість сім'ї: основна хвороба, допомога на догляд за дітьми від соціального та приватного підприємства, первинний виробник, інтелектуальна та інша самозайнятість з муніципалітету та праці та інші регулярні соціальні виплати у вигляді пенсій Інші доходи Неповнолітні, які отримують допомогу Ім'я та дата народження найближчих родичів Відносні відносини Разом: (рядки таблиці за необхідності можуть бути розширені) Дата:. підпис одержувача (законного представника) 5