Після публікації статті А після гострої фази COVID-19 що. Деякі люди просили нас розширити рекомендації з трьох аспектів: ризик тромбоемболічної хвороби та лікування антикоагулянтами, рекомендації щодо харчування при виписці з лікарні та моніторинг емоційних страждань; теми, які ми зараз робимо.

фази

Ризик тромбоемболічної хвороби та лікування антикоагулянтами

Ризик тромбоемболічної хвороби при виписці у пацієнтів з COVID-19 чітко не встановлений; Фармакологічне лікування та його тривалість у цьому контексті підлягають обмеженню наукових доказів 1 .

Ми визначили чотири можливі сценарії, які ми можемо знайти в Первинній медичній допомозі 2, та рекомендації щодо дій у кожному з них:

1. Пацієнт без антикоагуляції до зараження та який під час зараження COVID-19 не має змін коагуляції або пов'язаного з цим тромботичного ризику.

У цьому випадку лікування не потрібно.

2. Пацієнт, який не отримував антикоагулянтне лікування до зараження і вважається пацієнтом із тромботичним ризиком через інфекцію COVID-19.

У цьому випадку НМГ призначають під час прийому і продовжують після виписки протягом 7-15 днів та місяця (з урахуванням індивідуальної ситуації кожного пацієнта щодо іммобілізації).

3. Пацієнт із попереднім антикоагулянтним лікуванням (ACxFA, клапанна хвороба серця, тромбоз глибоких вен тощо) та з інфекцією COVID-19 без зміни коагуляції або додаткового тромботичного ризику.

Це слід враховувати, якщо проводилось лікування препаратами, які можуть взаємодіяти з антикоагулянтним лікуванням. Вони отримуватимуть лікування НМГ в терапевтичних дозах, що тривають при виписці, як у пункті 2, або до кінця фармакологічної взаємодії, беручи до уваги період напіввиведення введених препаратів, перед тим як відновити антикоагулянтне лікування, яке вони приймали раніше.

Азитроміцин має період напіввиведення до 72 годин, хлорохін - 5 днів, а гідроксихлорохін - до 40 днів; для лопінавіру/ритонавіру - 6 годин, а для тоцилізумабу - 6 днів. На веб-сайті COVID-19 Drug Interactions ви можете ознайомитись із взаємодіями, описаними з лікарськими засобами для експериментального використання для лікування COVID-19. Антикоагулянти прямої дії (DOAC) мають більшу кількість взаємодій, ніж аценокумарол, і можуть впливати на лопінавір/ритонавір та тоцилізумаб.

4. Індикація нової антикоагуляції ACxFA у пандемічному періоді у пацієнта без інфекції COVID-19.

Почніть антикоагулянтне лікування, якщо це показано, антикоагулянтами антагоніста вітаміну К (VKA) і, в особливих ситуаціях, оцініть використання DOAC 3 .

У пацієнтів, які проходять антикоагуляційну терапію, які потребують моніторингу, таких як VKA, слід проводити спостереження у Первинній медичній допомозі.

Бібліографія

  1. Jecko T, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. Тимчасові вказівки ISTH щодо визнання та управління коагулопатією при COVID-19. [Інтернет.] Журнал тромбозів та гемостазу. 2020. [Консультація 14 квітня 2020.] Доступно за адресою: https://doi.org/10.1111/jth.14810
  2. АстурСалуд. Документ для первинної медичної допомоги: спостереження за пацієнтами з COVID-19 після виписки з лікарні. [Інтернет]. Служба охорони здоров’я Астурійського князівства. Медичне консультування; 2020 рік.
  3. Звіт про терапевтичне позиціонування UT_ACOD/V5/21112016. Загальні критерії та рекомендації щодо застосування прямих пероральних антикоагулянтів (DOAC) для профілактики інсульту та системної емболії у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь. [Інтернет.] Міністерство охорони здоров’я, соціальних служб та рівності. Іспанське агентство з лікарських засобів та медичних продуктів; 2016. Доступний за адресою: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

Рекомендації щодо харчування при виписці з лікарні

Недоїдання негативно впливає на виживання хвороби COVID-19, а також на її наслідки; страждають пацієнти з важкою формою захворювання, що вимагає госпіталізації, а також немічні люди похилого віку з мультиморбідністю 1 .

Ми пропонуємо провести оцінку та скринінг недоїдання за допомогою інструменту «ПОВИННО» для всіх людей, які перебувають у групі ризику, не забуваючи, що люди з ожирінням також можуть страждати від цього. Якщо виявлено недоїдання, слід рекомендувати висококалорійну та білкову дієту *, застосовуючи її поступово, щоб уникнути синдрому повторного годування. Вона повинна супроводжуватися фізичними вправами, що сприяють створенню м’язової маси. Цей процес відновлення може зайняти місяці. В даний час немає доказів, що рекомендують дієту з низьким вмістом білка людям з прогресуючим хронічним захворюванням нирок 2 .

У пацієнтів, які потрапили до реанімаційного відділення, деякі фактори ускладнюють правильний прийом їжі з їжею. Вони включають зниження апетиту та смаку (коронавірус може спричинити агевзію та аносмію), нудоту та проблеми моторики шлунково-кишкового тракту. Також дисфагія, яка спостерігається у 62% людей, яких екстубували протягом перших 3 місяців, тому їм будуть потрібні адаптовані текстури. Крім того, 26% мають синдром слабкості після реанімації, який включає труднощі з годуванням 3. Якщо людина не може проковтнути необхідні поживні речовини за допомогою дієти, слід рекомендувати оральні харчові добавки з високим вмістом білка 4 .

Аналітичне спостереження: функцію печінки та нирок слід контролювати з азотним балансом, іонограмою, метаболізмом фосфо-кальцію, ліпідним профілем та альбуміном (він змінюється у гострій фазі). Також було б доцільно контролювати антропометричні та функціональні параметри.

У таблицях 1 і 2 показано вміст білка в деяких продуктах харчування та способи збагачення їжі для досягнення цілей харчування, викладених у виносці. На веб-сайті Fisterra ви можете знайти калорійні дієти для збільшення білка з рецептами, розробленими для нашої гастрономії.

Група продуктів харчування

Кількість

Їжа

Білок (г)

Приготовлене пісне м’ясо

Риба, пікша, варена

Приготовлений едамаме (1 склянка)

Готовий колотий горошок (1 склянка)

Варена червона квасоля (1 склянка)

Незбиране молоко (1 склянка)

Сир, нежирний

Крохмалисті продукти та зернові

Варений білий рис (1 склянка)

Вівсяні висівки (1 склянка)

Пшеничний хліб (1 скибочка)

Овочі та фрукти

Варений шпинат (1 склянка)

Таблиця 2. Способи збагачення страв

Їжа

Страви

Яйця

Білок яйця, звареного круто, можна додавати подрібненим або тертим до супу, овочів ...

Флан з найбільшою кількістю яєчних білків

Яйце, зварене круто, фаршироване тунцем

Безе як закуска

Сир

Додати в супи, креми ...

Омлет, фарширований сиром

Вицвітати над гамбургерами або м’ясом

Сирний мус на десерт

Рідке молоко

Додати до кремів, овочевих пюре ...

Сухе молоко

Збагачуйте молоко сухим молоком

Додайте столову ложку сухого молока в йогурти, смузі ...

Йогурти

Соус з йогуртом для овочів, салатів ...

Йогурт та фруктові смузі

бешамель

Додати до макаронів, овочів, вершків ...

М'ясо та риба

Подрібніть і додайте в салати, овочі та супи

Овочеві начинки (перець, баклажани, кабачки) з макаронами, каннеллоні, лазаньєю або картоплею

Додайте консервований тунець і сардини до салатів, овочів ...

Додайте заміську або варену шинку в салати, овочі, супи ...

Горіхи

Додавати в салати та овочі

Як десерт або закуску

У йогуртах та фруктових смузі та пластівцях для сніданку

Змінено з: слайд, підготовлений Даніелем Кардоною, асоційованим фармацевтом аптечної служби Hospital de Sant Pau, у презентації "Solucions nutricionals en el malalt institucionalitzat" (2013)

Бібліографія

  1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P. Espen Експертні висновки та практичні вказівки щодо управління харчуванням осіб з інфекцією sars-cov-2. [Інтернет.] Клінічне харчування. Доступний за адресою: https://www.espen.org/files/Espen_expert_statements_and_practical_guidance_for_nutritional_management_of_individuals_with_sars-cov-2_infection.pdf
  2. Wright, M., Southcott, E, MacLaughlin H, Wineberg S. Клінічні рекомендації щодо недоїдання при хронічних захворюваннях нирок. BMC Нефрол. 2019; 20: 370. Доступно за адресою: https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-019-1530-8
  3. Рідлі, EJ, Chapple LS, Chapman MJ. Споживання їжі в період госпіталізації після реанімації. [Інтернет.] Сучасна думка щодо клінічного харчування та обміну речовин.2020; 23 (2): 111-5. Доступно за адресою: https://journals.lww.com/co-clinicalnutrition/Abstract/2020/03000/Nutrition_intake_in_the_post_ICU_hospitalization.10.aspx
  4. Van Zanten ARH, De Waele E, PE Wischmeyer. Дієтотерапія та важкі захворювання: практичні вказівки для реанімаційного відділення, післяінтенсивного лікування та тривалих фаз відновлення. [Інтернет.] Crit Care. 2019 21 листопада; 23 (1): 368. Доступно за адресою: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2657-5
  5. Elke G, Hartl WH, Kreymann KG, Adolph M, Felbinger TW, Graf T et al. Клінічне харчування в медицині критичної допомоги - Керівництво Німецького товариства з харчової медицини (DGEM) [Інтернет.] Клінічне харчування ESPEN. 2019; 33: 220-275. Доступно за адресою: https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(19)30301-8/fulltext
  6. Schonfeldt H, Hall N. Якість білків та недоїдання в Африці. Британський журнал харчування. 2012 р .; 108 (Додаток 2): S69-76.

*Приблизні цілі харчування:

Звичайне споживання: 0,66-0,8 г білка/кг/добу.

Об'єктивне недоїдання людини геріатричний профіль: 27 Ккал/кг/добу і 1-1,5 г/кг/добу білків 1 .

Цільова особа після ВІТ: 35 Ккал/кг/день 4 та 1,2-1,6 гр/кг/день білків 5 .

Люди, які страждають від недостатності харчування з розвиненою хронічною хворобою нирок (IV та V стадії не діалізуються): 0,8-1 г білка/кг/день 2 .

Буття, буття та супроводжуючі емоційні страждання

Ми не воюємо, це не війна проти нас і нас самих, або проти інших людей. Це епідемія, спричинена невідомим та новим вірусом, яка виявила наші слабкі місця, особливо соціальні, спричинені та нав'язані хижацькою економічною системою. Як завжди перед невідомим, вразливість, біль і смерть розкривають наші невизначеності, страхи, сумніви тощо.

Багато різноманітних і різноманітних ситуацій, які, можливо, ми зараз обробляємо "на автоматичному пілоті", але які є. Багато зламаних життєвих проектів, які вийдуть на поверхню. Багато емоційних страждань у різних виразах, з якими нам доведеться боротися індивідуально та колективно.

У Посібнику IASC з питань психічного здоров'я та психосоціальної підтримки в гуманітарних надзвичайних ситуаціях та катастрофах зазначено, що їх основними принципами є: не заподіювати шкоди, сприяти правам людини та рівності, використовувати підходи на основі участі, зміцнювати існуючі ресурси та можливості, застосовувати заходи на різних рівнях та працювати з інтегрованими системами підтримки 1 .

Саме в цьому сенсі підхід до страждань, спричинених пандемією, повинен бути контекстуальним та адаптованим до кожної реальності, а завданням усього суспільства та його агентів буде відновлення та вирішення страждань: освітніх, соціальних та ресурси громади, які повинні координовано реагувати на травму, спричинену COVID-19, пандемію та блокування.

Посилити місцеву та громадську соціальну підтримку. Працювати разом із соціальними суб’єктами громади у відшкодуванні страждань, горя. Це може мати велике значення, щоб Первинна медична допомога разом із агентами громади проводила колективні прощальні та жалобні події в знак поклоніння працівникам турботи, дітям та підліткам, які стоїчно пережили ув'язнення. Колективна діяльність, яка відновлює та надає соціальний сенс цій пандемії.

Навіть незважаючи на це, багатьом людям буде потрібна індивідуальна психологічна увага та підтримка, і знову ж таки, ось Первинна медична допомога з її інструментами, її вимірами та основним підходом: поздовжність та довіра, буття та буття, слухання розповідей про страждання, завжди супроводжуючі тощо.

І не пошкодити позитивне мислення метафорами війни, від простих рецептів до складності, таких як «будь завжди позитивним», порад, що перешкоджають прояву емоцій. Смуток, злість, занепокоєння та страх повинні бути здатними проявлятись та виражатися. І, не завдаючи шкоди і не роблячи, необхідно пам’ятати про четвертинну профілактику: не передіагностуйте ярлик, не медикуйте та не психологізуйте та не психіатрізуйте.

Як зазначено в документі, підготовленому Fòrum Català d’Atenció Primària 2 для підтримки та підходу до емоційних переживань:

  • Основними інструментами є активне слухання, клінічні співбесіди, зв'язок з доглядом, фізичний огляд та терапевтичне обмеження.
  • Професіонали як у нас, так і в нас самих мають важливий терапевтичний потенціал.
  • Інтерпретація та супровід пацієнтів у їхніх розповідях є терапевтичним актом.
  • Вказівка ​​на відсутність лікування ґрунтується на співбесіді та побудові значень, що уникають медикалізації.
  • Рекомендація соціальних активів до ізоляції сприяє соціальній взаємодії та покращує настрій.
  • Групові втручання можуть стосуватися аспектів, над якими найкраще працювати в колективному контексті.