Рекомендувати документи

протоку

Хвороби шлунково-кишкового тракту I. Хвороби стравоходу 1. Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба Пошкодження тканин та скарги, викликані рефлюксом кислого шлункового вмісту в стравохід. Це надзвичайно поширене захворювання, 1/3 дорослих скаржиться на печію, і в більшості випадків причиною є рефлюксна хвороба. (10% скарг щодня) У деяких пацієнтів слизова оболонка, яка не використовується для кислого середовища, пошкоджується і розвивається так званий рефлюкс-езофагіт. Етіологія: -

нижній рефлюкс сфінктера стравоходу

грижа перерви - застій

+ подразнюючий фактор - вміст кислоти в шлунку (рН 7) Симптоми: -

печія - через 30-60 хвилин після їжі - виникає за грудиною, іноді аж до рівня горла - особливо в положенні лежачи на спині

рідко біль у грудях, напад астми, ларингіт, дисфагія

нейтралізатори кислоти негайно зменшують скарги

Об’єктивне тестування та лабораторні дослідження - негативні Цільові параклінічні тести -

Рентгенологічне дослідження барію - після процесу ковтання - положення Тренделенбурга

Гастроскопія езофаго - роздратована слизова оболонка стравоходу

типові скарги та цілеспрямовані параклінічні дослідження

метаплазія плоского епітелію стравоходу в циліндричний епітелій (стравохід Барета) - ризик аденокарциноми стравоходу

пептична стриктура - рубцювання - дисфагія

Лікування - Загальні правила: -

спосіб життя - уникайте смаженої, жирної їжі, алкоголю, кави, какао-кола, помідорів, лимонного соку - всього, що збільшує вироблення кислоти

невелика кількість частіших прийомів їжі

Через 3 години після їжі в ковадлі або стоячи

підняття голови на 10-15 см

-Ліки: 1. антациди - нейтралізатори кислоти - Novalox, Maalox, Dicarbocalm 2. антациди - блокатори рецепторів Н2 - ранітидин 150 мг 2х1 тб/добу, Фамотидин 20 мг 2х1 тб/добу, потім 1 тб ввечері, Нізатидин 150 мг 2х1 тб/добу - протонний насос b - день мг, Пантопразол 20 мг, Лансопразол 30 мг, 2х1 капсули./дієта 3. Підсилювачі мотивації - Метоклопрамід 3x1tb/вмирають за 30 хвилин до їжі, Motilium (Цизаприд) 3x1tb/вмирають. - Хірургічне лікування: - у разі ускладнення - звуження або метаплазія, дисплазія - скарги, які не припиняються прийомом ліків - дублювання очного дна - вирішення великої грижі перерви

2. Розширення варикозиту стравоходу (на рівні підслизової оболонки) вен стравоходу під слизовою і проникнення в просвіт. Етіологія: -

наслідок портальної гіпертензії - кров нижньої 1/3 стравоходу, спрямована до венозного порту - кров верхньої 2/3, спрямована до верхньої порожнистої вени - перешкода або утруднення спорожнення венозного порту (цироз печінки, гепатоцелюлярно карцинома, тромбоз V порталу, тромбоз Vv suprahepatica) - циркуляція намагається уникати печінки, а анастомози розвиваються між венозною циркуляцією нижньої та середньої 1/3 стравоходу - перевантажена венозна система - варікс

безсимптомна сама по собі, але може ускладнюватися кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - гематемезом, меланою - часто сильними кровотечами з геморагічним шоком

лабораторія - виявлення кровотечі - гемограма

ендоскопія - стравохідно-гастроскопія - терапевтичні варіанти також

у разі кровотечі - трансфузія, ендоскопічна варіаційна лігація або ендоскопічна варікс-склеротизація, за відсутності екстреної ендоскопії введення зонда Sengstaken Blakemore та вазопресину, перфузія октреотиду

у хронічних випадках: o зменшення портальної гіпертензії - введення некардіоселективного бета-блокатора (пропранолол) та ізосорбіду мононітрату o склерозуюче ендоскопічне втручання o створення порто-кавального шунту o трансплантація печінки

3. Синдром Меллорі-Вейса Розрив слизової оболонки на межі стравоходу та шлунка, спричинений підвищенням тиску в животі, головним чином у зв'язку з блювотою та блювотою. Найчастіше розвивається у алкоголіків. Симптоми: -

ендоскопія - розрив слизової 0,5-4 см в шлунково-стравохідному з'єднанні

заміщення рідини та, при необхідності, переливання

ендоскопічний гемостаз - електрокоагуляція 4. Корозійне пошкодження стравоходу

Випадковий або навмисний прийом кислот (коагуляція - випадання осаду - некроз) або лугів (colliquatios - некроз випоту) супроводжується майже відразу сильним відчуттям печіння, різним ступенем болю в грудях, нудотою, дисфагією та слиновиділенням. Для забезпечення кровообігу та вільного дихання потрібна інтенсивна допомога в палаті. Потрібне ретельне обстеження ротової порожнини, грудної клітки та живота (перфорація грудної клітки - медіастиніт, перфорація живота - перитоніт) Лікування: -

спочатку iv гідратація та знеболення

хірургічне втручання при сепсисі, шоці, перфорації

у хронічній фазі - розширення стенозів балоном або хірургічним розчином

5. Рак стравоходу Злоякісне новоутворення клітин слизової оболонки стравоходу. Сприяючі фактори: -

алкоголь, сигарети, стравохід Барретта, хімікати, опіки стравоходу, спричинені гарячою їжею

на жаль, вони з’являються пізно

тверда харчова дисфагія (утруднення ковтання), яка погіршується поступово, рідко одинофагія

у запущених випадках - у зв'язку з інвазією бронхів - кашлем після ковтання або навіть аспіраційною пневмонією

хірургія, хіміотерапія, опромінення

II. Шлункові захворювання 1. Виразкова хвороба Поодинокі або множинні розриви на рівні слизової шлунка та/або підкови. Незважаючи на те, що шлунок і кишка підкови є окремими сегментами шлунково-кишкового тракту, доцільно обговорювати виразки шлунково-кишкового тракту як виразкову хворобу, оскільки вони в основному мають однаковий патомеханізм, лікування, значною мірою перекриваються симптоми та часто зустрічаються одночасно. Частота - поширеність 5-10%, трохи частіше у чоловіків, частота зростає з віком, частіше восени та навесні Етіологія: - фактори, що сприяють: o дієта - кава, рис, помідори, кислі продукти, спеції o алкоголь - подразнює, стимулює вироблення кислоти o сигарети - стимулює вироблення кислоти o ліки - нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати o стрес -

індивідуальні фактори: o спадкові

механізми o хвороби, схильні до - панкреатит, цироз, BPOC, камені в нирках, ниркова недостатність, лейкемія, поліцитемія, гіперпаратиреоз o опіки - вигинання виразки o після операції - виразка кушинга Патофізіологія: Центральну роль відіграє механізм захисту слизової оболонки . Механізми агресору (шлункова кислота, хелікобактер

pylori - HBP, жовчні кислоти) або знижені захисні механізми (слиз і NaHCO3, стійкість епітеліальних клітин, мікроциркуляція слизової оболонки). Клініка - суб'єктивно: -

біль: o пекучий, жувальний, рідко яскравий, сильний o локалізований в епігастрії або правому підребер'ї o o зазвичай не опромінюється - можливо, у напрямку D12 - L1 хребця o ритмічність - виразка шлунка - зникає через 30-90 хвилин після їжі, у разі підковоподібна виразка - біль перед їжею («Хворобливий голод»), а потім зникає після їжі o епізодичність - болить кілька днів, можливо, тижнів, потім зникає (загострення) o періодичність - частішає восени та навесні

інші симптоми: o нудота, блювота (потім біль зникає - подразнююча кислота очищається) o втрата апетиту, підвищення апетиту o симптоми диспепсії: здуття живота, відрижка, рання насиченість

-об’єктивно: - глибока пальпація болю в епігастрії - проникнення - при перфорації захист м’язів живота Діагноз: -

аналіз крові - серологічне виявлення helicobacter pylori та гемограми у разі ускладнень (лейкоцитоз при проникненні, зниження гемоглобіну та гематокриту у разі кровотечі)

гастроскопія - натще, попередньо медикаментозно (Dormicum - седація, атропін - пригнічення секреції) o безпосередньо виявляє виразку o helicobacter pylori експрес-тест o біопсія - підозра на ракову виразку шлунка

Рентген - Ba-пасаж - проводити натщесерце - опуклість від шлункового або підковоподібного контуру кишки

Визначення вироблення шлункової кислоти - за допомогою шлункового зонда: o базальна кислота дебіту - DAB - 2,5 мЕкв/годину 7

o дебіт кислоти максимум - DAM - 25мЕкв/год -

Перебіг хвороби та ускладнення: - Шлунок: - загоєння залежить від віку, розміру, способу життя, прийому ліків - курс 4-8-12 тижнів, він хронізується за відсутності повного загоєння - рецидив (рецидив) є загальним навіть у разі загоєння - ускладнення: - перфорація - перфорація - проникнення - вторгнення органу (свищ у разі порожнистого органу) - найчастіше підшлункова залоза - кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - ХДС - злоякісне утворення - диференціальна діагностика - виразка, яка стає злоякісною, або рак шлунка, який виразкується - ендоскопія - копито: - ускладнення: - HDS - перфорація - проникнення - стеноз пілоруса - стеноз - блювота їжею, спожитою раніше (за один-два дні до цього), втрата ваги, анамнез виразки, бризок Гіппократа - відсутність злоякісної пухлини Специфічна клінічна форма:

Синдром Золлінгера Еллісона - гастрин-продукуюча пухлина в підшлунковій залозі - множинні невеликі виразки в кишці підкови, в основному пов’язані з діареєю, частіше ускладнення

Лікування: 1. Спосіб життя та дієта: a. Уникання кави та сигарет - особливо натще b. Уникати продуктів, що дратують шлунок та збільшують вироблення кислоти - спецій, жирної їжі, смаженої їжі c. Невелика кількість частого прийому їжі 2. Ліки: а. Кислотні нейтралізатори: кілька типів таблеток - поєднання різних речовин у певній пропорції - CaCO3, NaHCO3, Mg (OH) 2, Al (OH) 3 - Dicarbocalm, Maalox, Novalox, Antacid, Almagel - між прийомами їжі (смоктати 2 години після їжі) b. Блокатори виробництва кислоти: i. Інгібітори Н2-рецепторів: - (циметидин), ранітидин, фамотидин, нізатидин ii. Протонний насос

Рабепразол, Езомепразол та ін. 2x1 атакуюча доза, потім 1 підтримуюча доза на день c. Покриття - Сукральфат (Вентер) 1гр. 2x1tb/die., De-Nol (колоїдний субцитрат вісмуту) 120-240mg 2x1tb d. Засоби захисту шлунку - Похідні простагландину (PgE1) - Мізопростол 400 UI 2x1tb, Arbaprostil e. Ерадикаційне лікування хелікобактер пілорі: i. Амоксицилін 2х1гр. + Кларитроміцин 2х500мг + Омепразол 2х20мг за 7 днів лікування - інгібітор протонної помпи є обов’язковим, інші два можна замінити Де Нолом 2х480мг або Метронідазолом 3х250мг - але найбільш ефективний режим - перший 3. Хірургічне лікування: -

Показання - незагойна виразка, виразка шлунка більше 2 см, підозра на злоякісну виразку, ускладнену виразку

o резекція шлунка - 2/3 - 3/4, потім анастомоз - термінально-термінальний (Pean Billroth I.) або терміно-латеральний (Pean Billroth II.) o vagotomy - тронкулярна або селективна o пілоропластика

2. Рак шлунка Злоякісна проліферація слизової шлунка, дистрофія пухлини. Більше ніж у 95% випадків аденокарцинома, інші лімфоми (неходжкінські - див. Гематологію), карциноїдні пухлини (наприклад, продуцент гастрину - Zollinger Ellison sy. Рідкісні до 40 років, середній вік 63 роки, удвічі частіше серед чоловіків, ніж у жінок .Етіопатогенез - фактори, що сприяють -

консерви - переважно сушена, копчена риба (Японія - холодильник - зниження поширеності

надмірна солоність, високовуглеводна дієта (навпаки - овочі, фрукти, часник)

нітрати та нітрити - з води, навколишнього середовища

helicobacter pylori - хронічна інфекція (7 мм

комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (РМН) - забезпечує точний діагноз

Лікування: - хірургічне втручання - найшвидша хірургічна процедура - для захисту печінки - якщо у вас пухлина голови підшлункової залози - хіміотерапія