Рекомендувати документи

комплексні

Дослідження комплексного лікування харчової алергії за допомогою кількох критеріїв методів інтерв’ю Докторська дисертація Палфі Ершебет

Докторська школа патологічних наук університету Земмельвейса

Доктор Марія Барна - викладач коледжу та кандидат

Офіційні судді: д-р Андраш Арато, професор, доктор Угорської академії наук д-р Лайош Коша, к.т.н. Голова екзаменаційної комісії: д-р Тамаш Шамосі, приватний професор університету, кандидат. Члени екзаменаційної комісії:

Д-р Антал Магда доктор філософії д-р Мікала Габор к.т.н.

1. Список скорочень. 2 2. Список малюнків і таблиць. 3 2.1. Список ілюстрацій. 3 2.2. Список таблиць. 4 3. Вступ. 5 3.1. Номенклатура харчової алергії, причина, профілактика. 5 3.2. Епідеміологічні дані про харчову алергію. 10 3.3. Діагностика харчової алергії. Діагностичні дієти. 12 3.4. Терапія при харчовій алергії: дієтотерапія. 20 основних алергенів та їх дієтотерапія. 22 3.5. Харчова алергія як питання безпеки харчових продуктів. 33 4. Цілі. 35 5. Методи. 5.1. Підбір інтерв'юйованих. 5.2. Структура методу співбесіди. 5.3. Варіанти, висновки в області харчової алергії. 5.4. Критерії оцінки варіантів: критерії. 5.5. Метод обробки даних .

35 36 39 42 58 59

6. Результати. 6.1. Думки осіб, які приймають рішення щодо висновків, заснованих на бальній системі та текстових коментарях для кожної перспективи. 6.1.1. Думки угорських некомерційних організацій пацієнтів та адвокаційних організацій. 6.1.2. Думки сектору охорони здоров’я та наукових та професійних організацій. 6.1.3. Думка ринку. 6.1.4. Думки щодо захисту споживачів. 6.1.5. Думка щодо регулювання, контролю, безпеки харчових продуктів, якості харчових продуктів. 6.1.6. Думка в галузі ЗМІ. 6.2. Сформувати загальну картину висновків на основі спільної думки дисциплін .

59 61 61 66 71 77 79 82 84

7. Обговорення. 7.1. Бази даних про харчову алергію як канал інформації про алерген та просвіту пацієнтів. 7.2. Навчання пацієнта та дієтичне втручання. 7.3. Позначення алергену як інструмент для отримання інформації про пацієнта .

8. Нові наукові результати дисертації. 97 9. Короткий зміст. 99 10. Короткий зміст. 100 11. Список літератури. 101 12. Список власних видань. 118 12.1. Власні публікації, пов’язані з темою дисертації. 118 12.2. Власні публікації, незалежні від теми дисертації. 121 13. Подяки. 123

1. Список скорочень

Європейська академія алергії та клінічної імунології; Європейська академія алергології та клінічної імунології

оральний синдром алергії

Європейське управління безпеки харчових продуктів

Double Blinde Placebo Controll Food Challenge подвійна сліпа плацебо-контрольована харчова провокація

передбачувана доза, що викликає

відсутність спостережуваного рівня несприятливого впливу кількості алергену, яку можна вживати без симптомів

найнижчий рівень побічних ефектів, що спостерігається, найменша кількість алергену, яка вже є симптоматичною

генетично модифікований організм

група опитаних (зацікавлена ​​сторона)

Угорський банк даних про алергію та харчову непереносимість

Європейський банк даних про непереносимість продуктів харчування Європейський банк даних про алергію

Управління сільськогосподарського управління

Національний орган з питань захисту прав споживачів

заява про здоров'я на їжу

Угорське управління безпеки харчових продуктів

Належна виробнича практика

Аналіз небезпеки критичних контрольних точок Аналіз небезпеки у критичних контрольних точках

2. Список малюнків і таблиць

2.2. Список таблиць

Таблиця 1: Симптоми харчової алергії. 9 Таблиця 2: Основні дані щоденника харчових симптомів. 13 Таблиця 3: Сировина для дієти з низьким вмістом їжі. 16 Таблиця 4: Відкрита проблема з коров’ячим молоком. 17 Таблиця 5: Спеціалізація, професійні організації, що беруть участь у дослідженнях, та тривалість співбесіди. 37 Таблиця 6: Розподіл кількості співбесід між дисциплінами. 38 Таблиця 7: Позначення необхідних алергенів. 43 Таблиця 8: Судження про варіанти на основі поглядів на всі перспективи SH. 85 Таблиця 9: Пріоритетність висновків як можливих моментів втручання. 87

3.1. Номенклатура харчової алергії, причина, профілактика Згідно з рекомендацією Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI), з 2001 року в алергології діє така номенклатура: несподіваний набір симптомів, викликаних їжею, спільно називають зворотними харчовими реакціями, що називається зворотними харчовими реакціями.: включає харчові отруєння) і їх можна поділити на нетоксичні реакції. До групи нетоксичних реакцій належать харчова алергія, харчова непереносимість та харчова версія (рис. 1) [Johansson et al 2001, Johansson et al 2004].

Рисунок 1. "Парасолька" зворотних реакцій [Йоханссон та ін., 2001].

Харчова алергія визначається як специфічна, завжди відтворювана, аномальна імунна реакція (опосередкована IgE та не-IgE), що викликає несподіваний синдром їжі, при якому їжа або її компонент поводиться як алерген. Алергени - це антигени, що викликають алергію. Атопія - це індивідуальна та/або спадкова схильність до сенсибілізації під час нормального впливу [Johansson et al. 2001, Sicherer 2002, Johansson et al. 2004, Ortolani and Pastorello 2006, Sicherer and Sampson 2006, Sicherer and Sampson 2009, Sicherer and Sampson 2010] . Алергія - це багатофакторне захворювання, при якому відіграє роль стан імунної системи

(Рівновага Th1-Th2) та фактори навколишнього середовища [Johansson et al 2001, Yazdanbakhsh et al 2002, Kemény and Nékám 2006, Ortolani and Pastorello 2006, Lack 2008]. Фактори середовища, що беруть участь у формуванні, надзвичайно різноманітні. Зменшення кількості інфекційних захворювань, покращення гігієнічних умов, спричинених західним, міським способом життя, бездіяльністю, проживанням вдома, забрудненням, курінням та більш перевантаженими житловими умовами - все це пов’язано зі збільшенням частоти алергічних захворювань [Uhereczky 2008] . Також виявилася роль поганих харчових звичок [Novak et al 2005, Sicherer and Sampson 2010]. Серед кількох гіпотез антиоксидантна гіпотеза, гіпотеза вітаміну D та погляди на незбалансоване споживання жирних кислот, а також ті, що підкреслюють роль пробіотиків, пов’язані з харчуванням. Відповідно до антиоксидантної гіпотези, вітамін С, вітамін Е, β-каротин мають протизапальну дію при астмі. Вони також підкреслюють роль ω-3 жирних кислот при астмі, екземі та алергічному риніті, а також

роль пробіотиків (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri) у профілактиці атопічних захворювань [Kalliomäki et al 2001, Wills-Karp et al 2001, Kalliomäki et al 2003, Polgár 2005, Polgár 2006, Ezendam 2006, Prescott, Presrett та Sampson 2010, Vanderhoof 2008]. Як споживання вітаміну D, так і його дефіцит були причетні до активації [Lack 2008, Pali-Schöll et al. 2009]. На розвиток алергії впливає також урбанізоване середовище та західний спосіб життя (рис. 2) [Linneberg 2008].

↓ фізична активність (↓ інгаляційний алерген) ↑ споживання харчових продуктів ↑ споживання термічно оброблених харчових продуктів (денатуровані білки) ↓ землеробство та тваринництво

↑ проведення часу всередині квартири

Західний спосіб життя ↑ чистота низька експозиція алергену

↑ автомобільний транспорт (використання пилкового фільтра) ↑ центральне опалення (exposure вплив пилового кліща)

↓ тварини в квартирі ↑ уникати природних джерел алергенів

↑ квартири на поверсі (↓ експозиція Поратки)

Рисунок 2. Вплив зміни способу життя на вплив алергену [Linneberg 2008]

Відомо, що схильність до алергії успадковується. Згідно з опитуванням Келлмана 1977 року, у дитини може бути алергічне захворювання: •

5-15%, якщо жоден з батьків не страждає алергією

20-40%, якщо є алергія

40-60%, якщо у обох батьків алергія

60-80%, якщо у обох батьків однакова алергія

25-35%, якщо хтось із братів і сестер має алергію [Kiellmann 1977].

Алергічний марш - це процес, при якому прояв алергії змінюється, тобто атопічний дерматит, харчова алергія, сінна лихоманка та астма. Симптоми зворотних харчових реакцій надзвичайно різноманітні, як проілюстровано у таблиці 1 [Sicherer 2002, Sipka and Gyimesi 2007, Kurowski and Boxer 2008]. Доступні суперечливі, невизначені фактичні дані щодо запобігання харчовій алергії [Sears et al 2002]. Було проведено кілька досліджень з профілактики екземи та астми, але про профілактику харчової алергії відомо мало.

можливості. У 2008 році EAACI рекомендував грудне вигодовування виключно протягом перших 4-6 місяців життя для групи з ризиком розвитку алергії та алергічних захворювань. Якщо це неможливо, рекомендується повністю гідролізована суміш або суміш на основі амінокислот або введення твердих речовин після 6-місячного віку [Pali-Schöll et al 2009, Réthy 2010, Sicherer and Sampson 2010]. Пізнє введення продуктів харчування як варіант профілактики алергії не обґрунтоване. Не було доведено, що дієти для уникнення алергенів у матері мають профілактичний ефект під час вагітності та лактації, і навіть можуть бути небезпечними через розвиток дефіциту поживних речовин (таких як кальцій) [Barna 2003, Polgár 2005, Polgár 2006, Uhereczky 2008, Réthy 2010 ]. У подальшому дослідженні 120 дітей у віці 8 років Arshad та співавт. Також не виявили суттєвої різниці в харчовій алергії між групою дієтичної профілактики алергії матері та контрольною групою [Arshad et al 2007]. В даний час у випадках, коли у матері чи немовляти немає доведеної харчової алергії, в атопічних сім’ях також рекомендується збалансоване різноманітне харчування. Збалансована материнська дієта під час вагітності та годування груддю означає: •

споживання енергії, білків, жирів та вуглеводів за необхідності,

Споживання антиоксидантів, що відповідає RDA (споживання овочів та фруктів),

ω 3: ω 6 співвідношення 4: 1,

достатнє споживання харчових волокон,

забезпечення мінералами, зокрема кальцієм, фосфором та магнієм.

Забезпечення надходження вітаміну D,

Крім того, важливо уникати активного та пасивного куріння та припинити лікування антацидами [Pali-Schöll et al 2009].

Таблиця 1. Симптоми харчової алергії [Barna and Nékám 1996, Barna 2000, Kurowski and Boxer 2008]

діарея, блювота, вага, біль у животі, рефлюкс, гастрит, запор, кров’янистий слиз

Екзема, кропив'янка, дерматит, набряк Квінке

Риніт, утруднене носове дихання, що виникає під час судом

бронхіт, астма, середній отит, OAS (синдром оральної алергії) Симптоми нервової системи

розлад поведінки, порушення сну, дратівливість, мігрень, втома

Еозинофілія, крововиливи зі шкіри та слизової, анемія

Різноманітність симптомів (за їх різноманітністю та тяжкістю) та той факт, що вони не є специфічними, також ускладнює постановку діагнозу та лікування. Симптоми не є специфічними для харчового алергену. [Barna and Nékám 1996, Ortolani et al. 1999, Sicherer 2002, Nékám 2003, Sampson 2005, Timisoara and Pónyai 2009, Thomas and Bishop 2007/b]. Роль харчової алергії виникає у випадку шлунково-кишкових захворювань, при яких травлення та всмоктування змінюються. Прикладами є гастрит з перевантаженням кислотою, виразкова хвороба або рефлюкс, камені в жовчному міхурі, а також запальні захворювання кишечника та синдром подразненого кишечника [Barna and Nékám 1996, Barna 2000, Thomas and Bishop 2007/b].

3.2. Епідеміологічні дані про харчову алергію

3.3. Діагностика харчової алергії. Діагностичні дієти Діагностика харчової алергії є складним процесом, приклад якого наведено на малюнку 3. Правильний діагноз є ключовим для впровадження дієти як терапії, оскільки вона є основою дієти, яка уникає алергенів [Nékám 2003, Grimshaw 2006, Ortolani and Pastorello 2006]. Дієта, яка уникає алергенів, не повинна бути ні надмірно суворою, ні вільно небезпечною для пацієнта.

Рисунок 3. Алгоритм діагностики харчової алергії [Мураро, 2004]

Найважливіша інформація про діагноз міститься у повній історії хвороби та харчування, щоденнику симптомів харчування [Grimshaw 2006, Wrobel et al 2008, Timisoara and Pónyai 2009]. Крім того, об’єктивність діагнозу забезпечується тестами in vivo та in vitro [Ortolani et al 1999, Barna 2000, Sicherer 2002, Stapel 2008, Bindslev-Jensen et al 2004, Sarkadi and Nékám 2004, Ortolani and Pastorello 2006]. Тести in vitro підходять для ранньої діагностики у немовлят [Eigenmann 2005, Sipka and Gyimesi 2007]. У наш час з’явився специфічний IgG

визначення як діагностичний метод харчової алергії. У багатьох випадках позитивний результат IgG, специфічний для дієти, не корелював із клінічними симптомами, тому EAACI не рекомендує його використовувати [Stapel et al 2008]. Щонайменше 60% інформації, важливої ​​для діагностики, можна отримати із належним чином веденого та оціненого щоденника дієтичних симптомів [Barna 2000]. Щоденник харчових симптомів повинен точно фіксувати час харчування, детальний склад та, можливо, кількість споживаної їжі, симптоми та час їх появи, ліки, дієтичні добавки, пробіотики та будь-які зовнішні фактори. Таким важливим фактором є, наприклад, фізична активність після їжі або якщо їжа проходила в порушених умовах або в ресторані. Основні дані для журналу симптомів харчування представлені в таблиці 2. Пацієнт із підозрою на харчову алергію повинен вести щоденник дієтичних симптомів щонайменше один місяць у своїх звичайних харчових та побутових умовах.

Таблиця 2. Основні дані щоденника харчових симптомів [Barna 2000]

1. Точний склад споживаної їжі 2. Час прийому їжі 3. Умови їжі 4. Точний опис симптомів, що виникають 5. Час між споживанням їжі та часом, що минув між симптомами 6. Кількість їжі, необхідна для спричинення симптомів 7. Споживані ліки та добавки 8. Частота алергічної реакції 9. Дата останньої реакції 10. Фактор навколишнього середовища, який може впливати на початок реакцій (наприклад, фізична активність) Щоденник завжди оцінюється разом з пацієнтом, оскільки це дозволяє нам з’ясувати будь-які неточності [Barna 2000]. На основі історії харчування та щоденника ми можемо визначити асортимент харчових алергенів, про які йдеться. Золотим стандартом для діагностики харчової алергії є DBPCFC [Bindslev-Jensen et al. 2004]. Результат DBPCFC ніколи не повинен залежати від пацієнта та лікаря

суб'єктивність. Завжди доповнюйте DBPCFC результатами тестів in vivo та in vitro [Ortolani et al 1999, Sampson 2005, Ortolani and Pastorello 2006]. Харчову провокацію можна проводити лише у безсимптомного пацієнта, тому цьому передує так звана пошукова дієта, яка є діагностичною дієтою і має на меті зробити пацієнта безсимптомним [Grimshaw 2006]. Їх перевагами є легка простежуваність та відносно короткий час дослідження. Доцільно застосовувати діагностичну дієту в контрольованій амбулаторній або стаціонарній палаті під контролем спеціаліста.

при виявленні харчової алергії [Grimshaw 2006]. Взагалі кажучи, час діагностичної дієти визначається часом досягнення безсимптомного досягнення. Таким чином, пошукова дієта застосовується безсимптомно або 2-3 тижні, а в обґрунтованих випадках - до 6 тижнів, оскільки вона допускає дуже вузьке різноманіття як підбору сировини, так і кухонних технологій [Grimshaw 2006]. Діагностичні дієти підбираються відповідно до таких критеріїв: важливо врахувати, чи є негайна або пізня реакція, чи є підозра на алерген та скільки підозрюваних підозр на алергени, яка тяжкість симптомів, яка вік пацієнта (дитини чи дорослого), який його харчовий статус, чи існує ризик недоїдання. Дієта вузького заробітку включає несмачну, варену грудку індички або варену баранину, варену картоплю, варений рис, варені яблука, варені груші, воду. Безсимптомний або максимальний

низька енергія в порівнянні з потребами в поживних речовинах, низька кількість жирів і вуглеводів, дефіцит вітамінів і мінералів, а з іншого боку, для споживання цієї несмачної, одноманітної дієти потрібен високий рівень взаємодії пацієнта. Погіршений стан харчування (ІМТ