Огляд

Джерело: Олександр Голдфарб, доктор медичних наук, професор медицини, Медичний центр дияконесс Бет Ізраїль, Массачусетс

протокол

Пальпація живота, якщо вона зроблена правильно, дозволяє оглянути великі і відносно поверхневі органи; Експертом-експертом це також дозволяє оцінити найменші та більшість структур. Кількість інформації, яку можна отримати, промацуючи область живота, також залежить від анатомічних особливостей пацієнта. Наприклад, ожиріння може ускладнити пальпацію внутрішніх органів і вимагає додаткових маневрів. Пальпація живота надає цінну інформацію про локалізацію проблеми та її тяжкість, оскільки пальпація живота визначає ділянки болючості, а також наявність пухлин та органомегалії. Конкретний підхід до пальпації зумовлений інформацією, зібраною в анамнезі та іншими елементами огляду черевної порожнини. Пальпація допомагає інтегрувати цю інформацію та розробити стратегію для виконання наступних діагностичних етапів.

Процедура

1. легка пальпація

Легка пальпація дозволяє визначити зони чутливості та опору черевної стінки через скутість (мимовільні спазми м’язів) або зберегти (добровільне скорочення м’язів черевної стінки). Це також дозволяє ідентифікувати поверхневі органи або маси, або, рідше, крепіту черевної стінки (викликаний газами або рідиною в підшкірних тканинах).

2. глибока пальпація

Хоча поверхнева пальпація дає інформацію про потенційні ділянки, поверхневі структури та черевну стінку, глибока пальпація дозволяє оглянути внутрішні органи та окреслити внутрішньочеревні маси. Додаткові ділянки болючості також можна визначити глибокою пальпацією.

  1. Почніть з квадранта перед тим, де болить. Продовжуйте спостерігати за обличчям пацієнта на наявність ознак болю або дискомфорту, коли це доречно.
  2. Покладіть долоню на черевну стінку і сильно робіть тиск вниз і вздовж. Тримайте пальці відносно нерухомими на шкірі та використовуйте похитування.
  3. Використовуйте бімануальну пальпацію у пацієнтів із ожирінням або якщо є добровільний м’язовий опір.
    1. Покладіть свою домінуючу руку на вашу домінуючу руку.
    2. Тримайте нижню руку розслабленою і натискайте пальцями верхньої руки на дистальні фалангові суглоби нижньої руки. Таким чином, одна рука виробляє тиск, а інша використовується для відчуття.
  4. Пропальпуйте чотири черевні квадранти. До пальпуються органів черевної порожнини належать печінка, сліпа кишка, товста кишка, сигмовидної кишки, а іноді і поперечна ободова кишка і шлунок. Збільшені нирки, жовчний міхур, селезінка та аортальні маси можуть прощупуватися. (Фігура 1)

3. пальпація печінки

Нижня межа печінки може відчуватися на вдиху приблизно на 3 см нижче правої грудної клітки. Пальпація печінки може проводитися однією рукою або бімануально, а у випадку пацієнтів із ожирінням також може бути корисна так звана техніка "гачка".

4. пальпація селезінки

Селезінка нормального розміру рідко пальпується. Іноді кінчик селезінки прощупується по лівому реберному краю. Коли селезінка значно збільшена, вона зміщує шлунок, розширюється нижче грудної клітки та медіально в животі, і може відчувати себе так само низько, як у правому нижньому квадранті (рис.3).

  1. Попросіть пацієнта глибоко вдихнути; потім спробуйте пальпувати нижній край селезінки під час видиху.
  2. Починаючи з нижнього правого квадранта, злегка рухайте пальцями з кожним видихом на вдиху.
  3. Пальпуйте себе, натискаючи вниз і в напрямку до голови пацієнта, а потім відпускаючи, тим же рухом, що і при пальпації нижнього краю печінки.
  4. Якщо селезінка не відчувається, повторіть обстеження з пацієнтом, що лежить на правому боці.
  5. Деякі екзаменатори використовують техніку бімануальної пальпації, під час якої пальпація проводиться правою рукою, тоді як ліва рука екзаменатора розташована позаду лівої грудної клітки і притиснута вгору на ребрах і м’яких тканинах.

5. пальпація нирки

Нирки є заочеревинними органами і рідко пальпуються у здорової дорослої людини. Збільшені нирки іноді можна оцінити за допомогою бімануальної техніки «голосування» (походить від французького слова ballotte, що означає «кидати»). Пальпуюча рука розташована у верхньому квадранті латерально до м’яза, тоді як інша рука розташована під костофренічним кутом і тисне вгору (наближаючи нирку до передньої черевної стінки) (рис. 4). Маневр виконується на глибокому вдиху, коли вони опускаються з нирок, і можна відчути їх нижні полюси.

  1. Щоб пропальпувати праву нирку, попросіть пацієнта глибоко дихати і пальпувати верхньою рукою, одночасно натискаючи вперед положенням нижньої руки під правим кутофренічним кутом.
  2. Спробуйте «схопити» нирку між руками, або намацайте верхньою рукою.
  3. Якщо ви відчуваєте нирку на вдиху, попросіть пацієнта глибоко видихнути і на мить затримати дихання. Ви відчуваєте, як нирка рухається у положення видиху.
  4. Повторіть маневр з лівого боку. Деякі експерти вважають за краще стояти на лівому боці пацієнта і пальпувати лівою рукою, одночасно голосуючи ниркою правою рукою; інші експерти пальпують правою рукою, лівою рукою тягнуться до пацієнта.

Експертна пальпація живота дозволяє досліджувати великі та відносно поверхневі органи, а також деякі менші та глибші структури. Ця методика надає цінну інформацію про локалізацію проблеми та її тяжкість, оскільки визначає зони чутливості, а також наявність пухлин та органомегалії.

У першій частині іспиту на черевну порожнину ми зосередилися на огляді та аускультації. У частині II ми обговорили основні кроки перкусії для оцінки різних структур черевної порожнини. Тут ми обговорюємо важливість різних типів пальпації живота з подальшим оглядом кроків, які повинен зробити лікар, щоб оцінити різні структури живота.

В основному існує два типи - легка та глибока пальпація. Як випливає з назви, легка пальпація є більш поверхневою і тому дозволяє ідентифікувати поверхневі органи або маси, а іноді може виявити крепіт черевної стінки.

З іншого боку, глибока пальпація дозволяє досліджувати органи, включаючи печінку, сліпу кишку. сигмовидної кишки, а іноді і поперечної ободової кишки і шлунка. Глибока пальпація також може допомогти виявити збільшені нирки, жовчний міхур і селезінку, оскільки в здоровому стані ці органи рідко пальпуються. Крім того, це може допомогти в діагностиці аневризми аорти. Отримавши цю інформацію, ми побачимо, як провести повний обстеження пальпації живота.

Спочатку ми розглянемо легкі кроки пальпації. Переконайтесь, що пацієнт правильно розміщений. Поясніть процедуру та отримайте згоду пацієнта перед початком обстеження. Розташуйте пацієнта таким чином, щоб зберегти його скромність, але не компрометувати обстеження. Попросіть пацієнта вказати область болю або болю. Візьміть це до уваги та огляньте цю область, щоб уникнути опору живота через побоювання. Для поліпшення розслаблення живота можна попросити пацієнта зігнути коліна. Вам також потрібно буде попросити пацієнта вдихнути їм живіт, поклавши на нього руку і намагаючись намацати. Ці заходи, як правило, зменшують добровільний захист.

Для легкої пальпації використовуйте домінуючу руку, тримайте пальці разом і натискайте на глибину приблизно 1 см, м’якими круговими рухами. Злегка підніміть руку в інше місце і уникайте раптових ударів. Огляньте всі області живота, рухаючись у напрямку вправо або вліво. Під час пальпації слідкуйте за обличчям пацієнта на наявність будь-яких ознак дискомфорту або болю. Також зверніть увагу на нерівності черевної стінки, поверхневі органи або маси та крепіт, якщо вони є.

А тепер давайте перейдемо до етапів глибокої пальпації, яка дозволяє оцінити внутрішні органи та окреслити внутрішньочеревні маси. Знову ж таки, завжди починайте з квадранту, коли пацієнт не відчуває болю.

Покладіть долоню на черевну стінку і сильно робіть тиск вниз і вздовж. Тримайте пальці відносно нерухомими на шкірі та використовуйте похитування. Продовжуйте спостерігати за обличчям пацієнта на наявність ознак болю або дискомфорту, коли це доречно. У пацієнтів із ожирінням або якщо є добровільний м’язовий опір, використовуйте бімануальну техніку пальпації. Для цього покладіть свою домінуючу руку на вашу домінуючу руку. Тримайте нижню руку розслабленою і натискайте пальцями верхньої руки на дистальні фалангові суглоби нижньої руки. Ця рука одним чином виробляє тиск, а інша використовується для відчуття.

Далі пальпують селезінку. Селезінка нормального розміру рідко пальпується. Однак, якщо селезінка значно збільшена, вона витісняє шлунок, розширюється нижче грудної клітини та медіально в животі, і може відчувати себе так само низько, як нижній лівий квадрант. Щоб виявити збільшену селезінку, попросіть пацієнта глибоко дихати, а з нижнього лівого квадранту злегка піднімайте пальці при кожному вдиху та видиху. Пальпуйте себе, натискаючи вниз і в напрямку до голови пацієнта, а потім відпускаючи, тим же рухом, що і при пальпації нижньої межі печінки. Якщо селезінка не відчувається, повторіть обстеження з пацієнтом, що лежить на правому боці. Деякі екзаменатори застосовують техніку бімануальної пальпації селезінки, під час якої пальпацію проводять правою рукою, а ліву руку розташовують за кліткою лівого ребра і тиснуть на ребра та м’які тканини вгору.

Нарешті, пальпують при збільшенні нирок. Попросіть пацієнта глибоко дихати, тримайте ліву руку під кутовим діафрагмовим кутом і пальпуйте, натискаючи правою рукою вперед. Спробуйте захопити нирку між руками або, принаймні, промацати верхньою рукою. Якщо ви відчуваєте нирку на вдиху, попросіть пацієнта глибоко видихнути і на мить затримати дихання. Ви відчуваєте, як нирка рухається у положення видиху. Повторіть маневр з лівого боку. В кінці іспиту подякуйте пацієнтці за співпрацю.

Ви щойно бачили відео клінічних навичок Зевса при пальпації живота. У цій презентації були розглянуті види методів пальпації, корисні для оцінки різних структур черевної порожнини. Ця частина фізичного діагнозу є особливо інформативною при оцінці стану пацієнта з болями в животі, оскільки вона надає інформацію про місце, причину та тяжкість проблеми. Як завжди, дякую за перегляд!

Потрібна передплата. Будь ласка, порекомендуйте JoVE своєму бібліотекареві.

Додатки та резюме

Пальпація живота є заключною та важливою частиною огляду живота. Ця частина фізичного діагнозу є особливо інформативною при оцінці стану пацієнта з болями в животі, оскільки вона надає інформацію про місце, причину та тяжкість проблеми. Потрібно пам’ятати, що починати слід з поверхневої пальпації, а слідувати з глибокої пальпації, систематично проходячи через усі відділи живота. Як і в інших розділах обстеження черевної порожнини, пацієнт повинен розташуватися зручно і розслаблено. Дихання пацієнта можна і потрібно використовувати на користь екзаменатора, щоб глибші структури були більш доступними при пальпації при глибокому видиху. Дуже поширеною помилкою є недогляд за важливою органомегалією, починаючи печінку і пальпуючи селезінку занадто високо в животі. Пальпація живота може дати значну кількість інформації для лікаря. Деякі можливі результати:

  • твердий край печінки може бути ознакою цирозу печінки
  • великі, легко пальпуються нирки можуть допомогти виявити полікістоз нирок
  • розширена і ніжна товста кишка може представляти запальне захворювання
  • збільшена селезінка може бути спричинена лейкемією

Оцінка області черевної порожнини пальпацією дозволяє відстежувати результати, отримані на попередніх етапах фізикального обстеження, і клініцисту інтегрувати та інтерпретувати інформацію, яка визначатиме подальші діагностичні етапи. Співвідношення між аномальними фізичними ознаками на різних етапах фізичного обстеження збільшує ймовірність виявлення патології (наприклад, органомегалії). Також дуже важливо не пропускати фізичні ознаки катастрофічних подій, таких як перитоніт, що спричиняє чутливість до відскоку, або перфорація черевного органу, що викликає сильну болючість і захист.

Потрібна передплата. Будь ласка, порекомендуйте JoVE своєму бібліотекареві.