Простори імен
Дії сторінки
абсцес м’яза псоаса це рідкісний стан, який важко діагностується, із загалом неспецифічним клінічним проявом, а іноді забувається у щоденній практиці, що призводить до затримки діагностики.
Резюме
- 1 Опис
- 2 причини
- 3 Симптоми
- 4 Додаткові іспити
- 4.1 Лабораторія
- 4.2 Дослідження зображень
- 5 Лікування
- 6 Джерела
Опис
Псоазний м’яз, витягнутий і веретеноподібний, має заочеревинно-анатомічне розташування; бере початок від бічних меж 12-го ребра і бічних меж хребців T12, а також від усіх поперекових органів (L1 - L5), щоб в кінцевому підсумку вставити в менший вертлюг іпсилатеральної стегнової кістки, утворюючи спільне сухожилля з клубовий м’яз; він іннервується корінням L2, L3 і L4 до утворення стегнового нерва. Його діяльність визначає бічне згинання та обертання стегнової кістки.
Оскільки вони мають спільне розташування в задній черевній стінці, а також функцію сухожилля та вставку з клубовим м'язом, ці м'язи зазвичай називають "клубово-м'язовим м'язом", де останні, із широким і сплощеним зовнішнім виглядом, виникають із передній аспект клубової кістки та її випромінені волокна проходять над суглобовою капсулою та під паховою зв'язкою до досягнення точки вставки.
Перший медичний опис абсцесу псоаса був зроблений Абелем в 1854 р. У восьми пацієнтів, у яких виявились гнійні абсцеси; Пізніше Минтер зробив це в 1881 році під назвою "гострий псоїт" із випадком невідомого походження, який він представив медичному клубу Буффало.
Причини
Існує ряд схильних факторів, пов’язаних із появою захворювання:
• Попередня травма: падіння з висоти.
• Віддалені септичні вогнища: гематогенне поширення.
• Споживачі ін’єкційних наркотиків.
• Імунодефіцит, пов'язаний з:
- Цукровий діабет.
- Неоплазія товстої кишки.
- Ниркова неоплазія.
- Хронічна ниркова недостатність.
- Хронічні захворювання печінки.
- Гіпотрофія.
- Алкоголізм.
- Паразитизм.
- Ревматоїдний артрит.
- Кортикотерапія.
Діабет, як правило, є домінуючим та схильним фактором до 64% випадків, за ним слідують новоутворення в товстій кишці та нирках, виснажливі хронічні захворювання, такі як хронічна ниркова недостатність, та захворювання печінки подібного характеру.
Подібним чином хвороба Крона та артрит кульшового суглоба та/або сакроілеїт пов’язані з цими станами та мають однаковий загальний шлях: імунодепресія.
Попередня травма, зокрема падіння з висоти, свідчить про наявність зараженої гематоми всередині оболонки клубово-поперекового відділу. Наявність цих факторів коливається в 35-57,8% оцінюваних випадків. Є також повідомлення про екзотичні випадки, вторинні після епідуральної акушерської анестезії, що призводять до остеомієліту, диситу та абсцесів псоаса, а також про випадки, що з’являються після проведення цистостоми при гострій затримці сечі; тим, у кого існування вихідного імунодефіциту не визначено, пропонується виключити існування вторинного абсцесу псоаса згідно з припущеннями деяких авторів.
Мікробіологічна оцінка визначає такі мікроорганізми, як найбільш часто виділяються за різними серіями:
• Золотистий стафілокок (18% - 90%) • Escherichia coli (9% - 21%) • Proteus mirabillis • Mycobacterium tuberculosis (36%) • Streptococcus групи B (9%) • Bacteroides fragilis • Pseudomonas aeruginosa • Prevotellasp. • Streptococcus mitisy • Brucellasp. • сальмонельозний ентерит (9%) • полімікробна флора (від 18 до 29,4% культур, не пов’язані з будь-яким фактором, що схильний або супутнім процесом)
Симптоми
Як правило, клінічна картина неспецифічна, оскільки безпосередньо контакт із очеревиною із боку запаленої ділянки відсутній, і перебіг хвороби, як правило, подовжується з більш частими симптомами, такими як біль у животі або поперековій ділянці (прояви яких варіюються від 76 до 91 %) і обмеження болю до згинання-розгинання гомо-латерального стегна або "знака псоаса" (у 15-69%), де виявляється безболісне згинання стегна на стегні і біль виникає при розгинанні нижньої кінцівки.
Аналогічним чином, наявність класичної тріади: лихоманка, болі в животі та попереку та обмеження рухів стегна, що є вторинним щодо спазму псоаса, з’являється у 35-87% випадків. Окремо лихоманку можна визначити, окремо або пов’язано з іншими ознаками, у 90 - 100% випадків.
Підгостре або хронічне передлежання, при якому симптоми зберігаються більше семи днів, можна виявити у 83% пацієнтів. В інших серіях еволюція симптомів була виявлена навіть більше ніж за 30 днів у приблизно 64% випадків; затримка діагностики вважається в середньому шість тижнів.
Нетипові прояви, такі як нейропраксія стегнового нерва або дратівливість передміхурової залози у зв'язку з болем у стегнах, повинні попередити лікаря про необхідність розглянути питання.
Висновок полягає в тому, що абсцес псоаса - це захворювання з неспецифічними характеристиками, що тягне за собою затримку діагностики та незначну захворюваність та смертність, клінічна підозра яких базується на наявності таких ознак та симптомів:
• Пахвинно-стегнова або рідко поперекова біль, що випромінює або не охоплює нижню кінцівку. • Знак присутніх псоасів. • Анталгічне кульгання при розтині оболонки псоаса, що призводить до важкої деформації згинання стегна. • Тверда і безболісна маса на клубовій ямці, у 50% хронічних випадків
Презентаційні сорти
Література посилається на дві форми:
A. Типово: Наявність лихоманки, болю в спині або болі в паху і передній частині стегна.
B. Нетипові: Більш підступні і відповідають температурі та дискомфорту в животі
Диференціальна діагностика Гострий апендицит: Зазвичай він пропонує найбільшу кількість діагностичних помилок; наявність перімібікального болю, нудоти, блювоти, ознака МакБерні та/або Блюмберга допомагає диференціювати її.
Септичний артрит кульшового суглоба: Відсутність ознаки псоаса, болюча рухливість стегна в усіх напрямках, позитивна пункція стегна.
Крижово-клубовий артрит або клубовий остеомієліт: Тріада болю над крижово-клубовим суглобом, біль при відволікаючому здавленні гребенів клубової кістки і біль при латеральному піднесенні при викраденні ураженої сторони.
Інші: Ревматична лихоманка, дисит, абсцес м’яких тканин, лімфома, запальні захворювання органів малого тазу тощо.
Додаткові іспити
Лабораторія
Клінічна картина, як правило, супроводжується лейкоцитозом з відхиленням ліворуч, анемією та підвищеним осіданням еритроцитів або швидкістю осідання еритроцитів.
У деяких статтях найпоширенішим етіологічним джерелом є інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) (52%) з кишковими мікроорганізмами як етіологічними агентами (Escherichia coli44% та Klebsiella spp. 24%). Інші автори частіше виявляли кишкові грамнегативні та анаеробні палички, а потім золотистий стафілокок та мікобактерії туберкульозу.
Візуалізація
Перш ніж мати адекватні методи візуалізації, до 70% випадків діагностували шляхом розтину.
В даний час діагностична ефективність ультразвукової та комп’ютерної томографії (КТ) досягає 57% та 91% відповідно, і діагноз може бути встановлений в окремих випадках за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), хоча КТ є процедурою вибору.
Звичайний рентген живота У цьому дослідженні корисність для діагностики дуже обмежена, і лише у 33% бляшок спостерігається збільшення або розмиття лінії псоаса на ураженій стороні. Однією з його характеристик є те, що певною мірою це дозволяє виявити ураження кісток, коли є хронічні захворювання, але також вимагає адекватної підготовки кишечника.
Інші виявлені рентгенологічні дані включають помутніння клубової ямки, гази навколо псоаса та анталгічний сколіоз.
УЗД В даний час найбільш використовуваною методикою первинної оцінки пацієнтів із підозрою на ПА є УЗД черевної порожнини, яке підтверджує діагноз у 40 - 57% випадків, виявляючи рідкий збір над площею псоаса.
Недоліками, які зазвичай пов’язані з цим тестом, є: • Його не можна проводити належним чином у пацієнтів із ожирінням. • Він не визначає дрібні абсцеси та/або флегмони. • Взаємодія кишкових газів. • Це залежить від оператора, що показує, що це значною мірою залежить від досвіду рентгенолога, який його виконує.
Контрастна томографія живота (КТ) Цей метод підтверджує діагноз і визначає ступінь абсцесу; вважається методом візуалізації, що має найвище діагностичне значення для діагностики ПА, з чутливістю від 80 до 100%. Таким же чином це дозволяє вести прокол суглобів або дренування абсцесу.
Сцинтиграфія Сцинтиграфія Ga 67 може полегшити ранню діагностику; Він перевершує КТ при супутній демонстрації інфекційних вогнищ в інших місцях, таких як хребетний або клубовий остеомієліт, крижово-клубовий септичний артрит або наявність множинних абсцесів кісток, хоча на практиці його застосування трапляється рідко.
Ядерний магнітний резонанс (ЯМР) МРТ корисна для оцінки поширення інфекції в епідуральний простір та м’які тканини; показує посилення інфікованої суглобової фасетки на зображенні Т1 після ін’єкції гадолінію, а також кращу роздільну здатність м’яких тканин і здатність демонструвати стінки абсцесу без необхідності використання інших контрастних речовин для внутрішньовенного введення. Хоча це дослідження перевершує всі інші, його висока вартість та загальна відсутність доступності в наших умовах обмежує його використання.
Інші дослідження Екскреторна урографія та товста кишка за допомогою клізми можуть виявляти зміщення нирок та/або уретри, пов’язане ураження кольок та/або зміщення сліпої кишки або сигмовидних кішок. Ендовенозна пієлографія колись вважалася обраним діагностичним методом, але вона керувала діагнозом лише у 50% випадків. Клізма барію при хворобі Крона може виявити наявність сполучної фістули між шлунково-кишковим трактом і абсцесом.
Лікування
Раніше покриття антибіотиками, що супроводжується витяганням шкіри, пропонувалось для випадків, діагностованих на ранніх термінах, і для резервування хірургічного втручання для тих пацієнтів, у яких це лікування не вдалося або коли діагноз був поставлений на просунутій стадії його розвитку.
В даний час адекватне лікування ґрунтується на антибіотикотерапії на додаток до черезшкірного дренування під контролем КТ або УЗД; в деяких випадках необхідне хірургічне дренування.
У світлі сучасних знань можна підтвердити, що черезшкірний дренаж, спрямований ультразвуком або КТ (в ідеалі) стає терапевтичним вибором першої лінії порівняно з відкритою процедурою, це також сприяє швидкому отриманню зразків для культури, він представляє низький захворюваність і забезпечує розв’язання абсцесу в 75-95% випадків. Це стосується як первинних, так і вторинних абсцесів, уникаючи подальшого втручання. З огляду на невдале лікування, відкритий дренаж не слід відкладати, а відкрита хірургія також зарезервована для певних чітко визначених випадків, таких як недоступні колекції, мультилокульовані абсцеси, пацієнти, яким потрібна операція через основне захворювання та навіть маршрут відкритий для всіх випадків, що походять від хвороби Крона, або при підозрі на патологію шлунково-кишкового тракту.
Визнана можливість проведення дренажу з розміщенням черезшкірного катетера, керованого КТ або ультразвуком, завдяки чому досягається успішність до 80%, що вимагає чітко визначеного та організованого збору.
Класично відкритий дренаж проводиться люмботомією через розріз на відстані 3 см від гребеня клубової кістки з ураженої сторони, паралельно їй і приблизно 10 см у довжину. Після розкриття косих і поперечних м’язів, а також поперечної фасції, ми переходимо до позаочеревинного розкриття та ззаду, поки колекція не буде виявлена та дренована.
Інший підхід і шлях дренування - через передній аспект стегна іпсилатерально до колекції, хоча деякі автори вважають, що коли дренаж проводиться цим шляхом або на рівні паху, евакуація є недостатньою, і є високі показники відмов.
Комплексне медико-хірургічне лікування передбачає схему антибіотиків протягом різного періоду залежно від етіології абсцесу та його клінічного розвитку; Внутрішньовенне введення антибіотика зберігається протягом перших трьох-чотирьох тижнів, а пероральне введення продовжується протягом п’ятнадцяти днів або ще одного місяця (від шести до восьми тижнів загального лікування). Емпірично та на ранніх термінах керівництво починає шукати захист від грампозитивних (S. aureus), анаеробів та грамнегативних мікробів, поки не буде отримано ідентифікацію через відповідні культури. Рекомендується починати емпіричну антибіотикотерапію перед дренажем.