КЛІНІЧНІ СПРАВИ
ACALCULOSA CHOLECCISTITIS ВТОРИЙ НА ВІРУСНУ ІНФЕКЦІЮ ГЕПАТИТУ
Гострий безрахувальний холецистит, вторинний до вірусного гепатиту А
Доктори Карла Ліссет Леонхер Р. 1, Мігель Фуентес М. 2, Каріна де Харо С. 2, Селіна Маргарита Ернандес Р. 2, Хосе Лопес З. 1, Хосе Альфредо Хіменес Г. 1
1 відділення травної та гепатобіліарної хірургії. novam & Vita.
2 відділення внутрішньої медицини. U-MET. Гвадалахара, Халіско, Мексика.
Анотація
Вступ: Гепатит А (ВГА), як правило, є обмеженим та поширеним захворюванням у дітей; про безрахувальний холецистит, вторинний після гепатиту, відомо дуже мало, оскільки у всьому світі існує мало повідомлень. Casereport: Ми повідомляємо про випадок із жінкою 33 років, яка почала з діареєю, лихоманкою, жовтяницею та болем у правому верхньому квадранті, лабораторний ВГА IgM позитивний. Ніякого покращення болю при лікуванні, ми просимо аннультразвук та холангіорезонанс, що визначає ознаки холециститу та набряку стінки; ми провели лапароскопічну холецистектомію з поліпшенням симптомів. Вторинний VHA-холецистит - рідкість, медичне або хірургічне лікування відповідно до клініки пацієнта необхідне, щоб уникнути ускладнень.
Ключові слова: Гепатит А, жовтяниця, холецистит, лапароскопічна холецистектомія.
Резюме
Вступ: Вірус гепатиту А (ВГА), як правило, є обмеженим і частим захворюванням у дітей; Про безрахувальний холецистит, вторинний після гепатиту, відомо дуже мало, оскільки у всьому світі існує мало повідомлень. Клінічний випадок: ми представляємо випадок із 33-річною жінкою, яка почала з діареєю, лихоманкою, жовтяницею та болем у правому верхньому квадранті, лабораторія з позитивним IgM до ВГА. Не покращуючи хворобливого медичного лікування, ми звернулись із проханням про проведення УЗД та холангіорезонансу для виявлення даних холециститу та набряків стінок; піддаючи її холецистектомії з поліпшенням симптомів. Холецистит, вторинний для ВГА, є рідкісним явищем, медичне або хірургічне лікування необхідне відповідно до клініки пацієнта, щоб уникнути ускладнень.
Ключові слова: Гепатит А, жовтяниця, холецистит, лапароскопічна холецистектомія.
Вступ
Інфекція вірусом гепатиту А (ВГА) - це самообмежена, як правило, безсимптомна хвороба, яка зустрічається переважно у дітей, поширена в країнах, що розвиваються. Зазвичай він обмежується лише печінкою і має період відновлення, який становить від 2 до 3 тижнів; однак можуть виникнути такі ускладнення, як калькульозний холецистит, асцит, плевральний випіт, фульмінантний гепатит або спровокувати позапечінкові аутоімунні захворювання. Серед основних змін у лабораторних дослідженнях є лейкопенія, лімфоцитоз, зміна показників функції печінки та позитивні серологічні показники IgM щодо гепатиту, сама тромбоцитопенія є маркером тяжкості захворювання.
Гострий до калькульозного холециститу є рідкісним ускладненням гострого вірусного гепатиту, проте немає чітко встановленого етіопатогенезу; відома лише спорідненість HAV до епітелію жовчного міхура та жовчних проток, а також імунна відповідь на епітелій жовчного міхура при HAV-інфекції.
Ми представляємо випадок із 33-річним пацієнтом, який розпочав з діареї, зневоднення та непереносимості перорального прийому, лікуючись консервативним медичним керівництвом без відповіді; Через 3 дні була додана жовтяниця, ми звернулись із проханням про проведення серологічної діагностики ВГА, а також на УЗД печінки та жовчовивідних шляхів з виявленням жовчного міхура з жовчою грязю і потовщеною стінкою 6 мм; Ми продовжили медичне керування на основі відпочинку, гідратації та протизапальних анальгетиків, симптоми посилились із меншою толерантністю до перорального шляху та значним болем у правому верхньому квадранті, тому було вирішено госпіталізувати через 5 днів після початку лікування для парентерального введення зволоження та знеболювання на основі кеторолаку. При надходженні з жовтяницею, у поганому стані гідратації, кардіореспіраторна система без змін, м'який, стискається живіт, з болем при глибокій пальпації в епігастрії, позитивний Мерфі, пальпується печінка на 3 см нижче хребта, присутня перистальтика, відпочинок без змін. Нове контрольне УЗД печінки та жовчних шляхів, що повідомляють про дифузну гепатомегалію, жовчнокам’яну хворобу та потовщення стінок 13 мм з навколовезикулярним набряком (рис. 1).
Лабораторні дослідження беруть під час прийому з лейкоцитами 9800, Hb 13,8 мг/дл, тромбоцитами 280 тис./Л, загальним білірубіном 3,53 мг/дл, прямим білірубіном 2,34 мг/дл та непрямим 1,56 мг/дл, гамма-глутамілтрансферазою 210 од/л, лужна фосфатаза 410U/L, TGO 770 U/L, TGP 1735 U/L.
Малюнок 1. УЗД печінково-жовчних проток. Потовщення стінок жовчного міхура внаслідок набряків (стрілка).
Консервативне та протизапальне лікування продовжується без відповіді, зберігаючись з блювотою та значним болем при пальпації в правому верхньому квадранті; Через 8 днів проводяться контрольні дослідження, щоб виявити підвищення рівня загального білірубіну 6,3 мг/дл, прямого 3,80 мг/дл, непрямого 2,50 мг/дл, гамма-глутамілтрансферази 286 од/л, лужної фосфатази 610 од/л, TGO 263 од/L, TGP 862 U/L; Зіткнувшись з відсутністю реакції на лікування, беруть холангіорезонанс, де стійкість запалення жовчного міхура виявляється через 11 днів від початку стану та підтверджується проникність позапечінкової жовчної протоки (Рисунок 2).
Рисунок 2. Холангіорезонанс, де спостерігається потовщення стінки (тонка стрілка) без ознак розширення жовчної протоки (товста стрілка).
Було вирішено відправити пацієнта на лапароскопічну холецистектомію за відсутності відповіді на медичне лікування, спостерігались значні набряки та запалення жовчного міхура, проведення процедури без ускладнень. Після операції пацієнтка покращила біль, нудоту/блювоту та з достатньою толерантністю до дієти, після чого підтримувала адекватну еволюцію. Гістопатологія підтверджує набряклий і застійний пухирець із запальним інфільтратом змішаного типу з переважанням ядерних поліморф, що вражає аж до м’язового шару, негативно на злоякісні новоутворення (рис.3).
Рисунок 3. Гістопатологічний брутто-зразок.
Обговорення
По темі 1.9 мало повідомлень. Інфекції вірусом гепатиту А в більшості випадків протікають безсимптомно, починаючи раптово з нудоти, блювоти, діареї, лихоманки, жовтяниці, астенії, зниження апетиту та здуття живота; в середньому одужання досягається за 2-3 тижні без ускладнень. Серед основних лабораторних відхилень включають лейкопенію, лімфоцитоз, порушення функції печінки та позитивну серологію IgM. У дослідженні Kim et al. 10, було встановлено, що пацієнти з тромбоцитопенією мають затримку у своєму одужанні, але також схильні до ускладнень, не знаходячи цього у нашому випадку.
Безрахувальний холецистит становить невеликий відсоток, більшість із них пов’язані з інфекційним процесом, який вражає стінку везикули, найпоширенішим збудником якої є Salmonella typhii; іншими причинами є системний васкуліт, стрептококові інфекції, пацієнти з опіками, тривале голодування і загальне парентеральне харчування.
Як правило, діагноз безболезненного холециститу клінічно підозрюється, але підтверджується за допомогою ультразвуку, в межах вимог - розтягнення жовчного міхура, потовщення стінки жовчного міхура більше 3,5 мм, відсутність акустичної тіні та перивезикулярного набряку, ті самі дані, які були знайдені у нашого пацієнта.
Існує дуже мало повідомлень про взаємозв'язок вірусу гепатиту А та безболезненного холециститу; було встановлено, що більшу частину консервативного лікування достатньо для контролю холециститу, однак у літературі є 4 повідомлення з 20, які вимагають хірургічного втручання лікування для поліпшення симптомів або навіть запобігання серйозних ускладнень, як це повідомляють Блек та ін. 11, де холецистит супроводжувався некрозом стінки жовчного міхура.
Є звіт Мурані та співавт. 12, де проводили імуногістохімію видаленого жовчного міхура, виявивши, що вірус гепатиту А безпосередньо впливає на стінку жовчного міхура та протоки, виявивши портальне запалення, периколангіт та холестаз у печінці, а також лімфоцитарний холецистит; в гепатоцитах антитіла до гепатиту А виявляються в їх цитоплазмі, а також в епітелії внутрішньопечінкової жовчної протоки та жовчного міхура. Це пояснює, чому ВГА-інфекція може спричинити холецистит, холестаз та виведення вірусу з калом, продовжуючи цикл перорально-фекальної інфекції.
Актуальність цього випадку полягає у низькій частоті взаємозв'язку між інфекцією ВГА та холециститом та невеликій інформації в літературі щодо лікування. У випадку з нашим пацієнтом, незважаючи на консервативне лікування, не спостерігалося поліпшення симптомів або поліпшення везикулярного запалення, хірургічне втручання було визначальним фактором для його одужання, цей звіт є одним з небагатьох, описаних у літературі, що покращує хірургічне лікування; інфекція HAV може спричинити гострий безкалькулезний холецистит, що може вимагати хірургічного втручання.
Висновки
Гострий безрахувальний холецистит є рідкісним ускладненням гепатиту А, про нього є небагато повідомлень, і його початкове лікування є медичним, хоча іноді може знадобитися холецистектомія.
Список літератури
1. Melero Ferrer JL, Ortuño Cortés J, Nevárez Heredia A, Yago Baenas M, Berenguer M. Гострий до калькульозного холециститу, асоційований з гострою інфекцією вірусом гепатиту А. Гастроентерол Гепатол. 2008; 31: 433-5. [Посилання]
2. Hermier M, Wishes B, Collet JP, Phillibert M, Pouillaude JP, Pacros. Гострий холецистит, що розкриває вірус гепатиту А. Arch Fr Pediatr. 1985; 42: 525-9. [Посилання]
3. Сафак К, Есказан АЕ, Ай Н, Байсал Б, Бахадір Б, Бахадір М.В., Онур А та ін. Гострий безрахувальний холецистит через вірусний гепатит А. Справа Rep Infect Dis; 2013; 407. [Посилання]
4. Ozaras R, Mert A, Yilmaz MH, Celik AD, Tabak F, Bilir M, et al. Гострий вірусний холецистит, спричинений вірусною інфекцією гепатиту. J Clin Gastroenterol 2003; 37 (1): 79-81. [Посилання]
5. Саксена С.К. Гострий вірусний холецистит при вірусних гепатитах. J Assoc Physicians India 1994; 42 (5): 428. [Посилання]
6. Басар О, Кісачік Б, Боздоган Е, Йолку О.Ф., Ертугрул І, Коклу С. Незвичайна причина беззлічучого холециститу під час вагітності: вірус гепатиту А. Dig Dis Sci 2005; 50 (5): 15-32. [Посилання]
7. Casha P, Rifflet H, Renou C, Bulgare JC, Fleschi JB. Безкалькульозний гострий холецистит та вірусний гепатит А. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24 (5): 591-2. [Посилання]
8. Dalgiç N, Ince E, Õncel S, Günes M. Гострий вірусно-калькульозний холецистит внаслідок вірусного гепатиту A. Dahili Bilimler Medical Sciences 2005; 58: 78-80. [Посилання]
9. Herek Õ, Çõrdük N, Herek D, Bagci S. Гострий беззвучний холецистит, спричинений інфекцією гепатиту А у дитини: Рідкісна причина гострого живота. Ann Afr Med 2011; 10: 193-5. [Посилання]
10. Кім HS, Kim HS, Lee JY, Jang JS, Shin WG, Kim KH, et al. Початкова тромбоцитопенія як простий, цінний предиктор клінічного прояву при гострому гепатиті А. Scand J Gastroenterol 2008; 43 (7) 81-8. [Посилання]
11. Чорний М.М., Манн Н.П. "Гангренозний холецистит через інфекцію гепатиту А"; Журнал тропічної медицини та гігієни, вип. 95, No 1, с. 73-74, 1992. [Посилання]
12. Mourani S, Dobbs SM, Genta RM, Tandon AK, Yoffe B. Вірус гепатиту А, асоційований з холециститом. Ann Intern Med. 1994; 120: 398-400. [Посилання]
Листування: драматург Карла Леонхер Р.
[email protected]
Отримано 11 травня 2015 року та прийнято до друку 2 вересня 2015 року.
Автори не згадують про конфлікт інтересів.
Фінансової підтримки не було.
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl