Оглядова стаття
Інформація про статтю
Історія статті:
Надійшла 16 листопада 2015 року
Прийнято 24 жовтня 2016 року
Он-лайн 20 лютого 2017 року
Ключові слова:
Аденокарцинома
Жовчний міхур
Жовч
Літіасік
Карциноз
Очеревину
* Відповідний автор
Ключові слова:
Аденокарцинома
Сечовий міхур
Жовч
Жовчний камінь
Карциноз
Очеревину
Хосе Альберто Герміда Перес
Оздоровчий центр Ель-Пасо. Санта-Крус на Тенеріфе.
Резюме
Рак жовчного міхура є найпоширенішим злоякісним захворюванням жовчовивідних шляхів.
Незважаючи на нещодавні досягнення в техніці діагностичної візуалізації, вона, як правило, виявляється на пізніх стадіях через відсутність специфічних симптомів та проявів ознак, саме тому вона класично асоціюється з поганим прогнозом. Загальна виживаність за 5 років у найбільшій серії становить менше 5%, а медіана виживання менше 6 місяців. Однак роль радикальної хірургії все чіткіше визначається останнім часом.
Сімейному лікарю важливо знати високу можливість діагностики цих пошкоджень на запущених стадіях, а також фактори ризику, епідеміологічні та клінічні характеристики, пов’язані з їх розвитком.
@ 2017 Іспанське товариство лікарів загальної та сімейної медицини.
Опубліковано Ergon Creation, S.A.
Аденокарцинома жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба та карциноматоз очеревини у молодої жінки
Анотація
Рак жовчного міхура є найпоширенішим злоякісним захворюванням жовчовивідних шляхів.
Незважаючи на останні досягнення техніки візуалізації, як правило, виявляються на поглиблених стадіях через відсутність специфічних симптомів та ознак підпорядкування, що класично асоціюється з похмурим прогнозом. Загальна виживаність за 5 років у найбільшій серії становить менше 5%, а медіана виживання менше 6 місяців. Однак роль радикальної хірургії чіткіше визначається останнім часом.
Важливо, щоб сімейні лікарі знали, що існує велика ймовірність того, що ці ураження діагностуються на запущених стадіях, а також фактори ризику, пов’язані з епідеміологічними та розвитком тих самих клінічних характеристик.
@ 2017 Іспанське товариство лікарів загальної та сімейної медицини.
Опубліковано Ergon Creation, S.A.
49-річна жінка з особистою історією періодичних, дифузних, хронічних болів у животі, більш інтенсивних у правому верхньому квадранті та епігастрії, втрати ваги на 3 кілограми, залізодефіцитної анемії, гастродуоденіту та видалення доброякісного гіперпластичного поліпа сигмовидної кишки. Сімейний анамнез: померлий батько раку товстої кишки.
Як протокол дослідження болю в животі проводяться аналітичні тести: аспартат-амінотрансфераза 217 МО/л, аланін-амінотрансфераза 374 МО/л, гамма-глутамілтрансфераза 67,7 МО/л, швидкість осідання еритроцитів 113 мм, лужна фосфатаза 109 МО/л, канцероембріональний антиген 8,17 нг/мл, Ca антиген 19,9 82,20 МО/мл, еритроцити 4,42 106/мкл, гемоглобін 12,3 г/дл, гематокрит 35,5%, середній корпускулярний об'єм 80,3 мм 3 .
УЗД черевної порожнини (рис. 1): помірна кількість вільної внутрішньочеревної рідини, жовчний міхур (BV) із патологічно виглядаючою стінкою, особливо в області очного дна, потовщена; на очному дні є камінь близько 13 мм; в частині пухирчастого просвіту є ехогенний матеріал, можливо, літіазик. Печінкова паренхіма: безпосередньо над жовчним міхуром спостерігаються псевдонодулярні ділянки більшої ехогенності. Отримані дані дозволяють припустити сильно розвинений везикулярний запальний процес. Правий і лівий загальний печінковий проток злегка розширений; загальна жовчна протока досягає калібру близько 8,6 мм, не виявляючи обструктивних уражень. Підшлункова залоза, нирки та селезінка, без ознак патології. Матка збільшена, на вигляд міоматозна. Кістозне зображення правої придаткової області.
Його направляють до загальної хірургії, де вирішено провести лапароскопічну холецистектомію. В хірургічному акті виявляються множинні перитонеальні імплантати, що вказують на канцероцит очеревини та перивезикулярний запальний процес. Відбираються зразки для патологічної анатомії (ПА), звіт яких: перитонеальні метастази аденокарциноми BV (ADC VB). Холецистектомія не проводиться.
Показано КТ верхньої частини живота та малого тазу без контрасту та проти нього (рис. 2): розширені внутрішньопечінкові та загальні лінії печінки, загальна жовчна протока калібру 8 мм; роздутий жовчний міхур з літіазом і брудом всередині, з потовщеними стінками; зміна щільності навколишньої паренхіми печінки; зміна щільності підпечінкового жиру; множинні вузлики, що впливають на жировий жир, сумісний з перитонеальним карциноматозом із пов'язаною вільною рідиною. Ці висновки свідчать про існування новоутворюючого процесу. Куляста матка з рідиною в порожнині ендометрія.
Пацієнта направляють до онкології. В даний час він проходить курс хіміотерапії.
Фігура 1 - УЗД черевної порожнини: помірна кількість вільної внутрішньочеревної рідини; жовчний міхур із патологічним на вигляд стінкою, особливо в області очного дна, потовщений (жовті стрілки); у фундальному регіоні є камінь близько 13 мм (червона стрілка); У паренхімі печінки, безпосередньо над жовчним міхуром, спостерігаються псевдонодулярні ділянки більшої ехогенності (синя стрілка); загальні печінкові протоки, правий і лівий злегка розширені, загальний жовчний проток калібром близько 8,6 мм, без виявлення обструктивних уражень; підшлункова залоза, нирки та селезінка, без ознак патології.
Малюнок 2 - КТ верхньої частини живота та малого тазу без та з контрастом: внутрішньопечінкові шляхи та розширена загальна печінка; загальна жовчна протока має калібр 8 мм; роздутий жовчний міхур з літіазом і гряззю всередині, потовщені стінки і зміна щільності навколишньої паренхіми печінки (жовта стрілка); спостерігається зміна щільності підпечінкового жиру, а також множинні вузлики, які впливають на сальний жир, сумісний з перитонеальним каріноматозом (червоні стрілки).
Коментар
Вперше BV карцинома (CVB) була описана Максиміліаном де Столлом у 1777 р. 1. Однак перша резекція цієї патології приписується Кіну в 1891 році, а пізніше, в 1955 році, Джордж Пак був першим хірургом, який здійснив радикальну резекцію печінки для лікування CVB 2 .
Рак BV (CVB) становить 2-4% злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту. Це виявляється випадково при оцінці AP 0,3-5% усіх зразків холецистектомії. Це п’яте за поширеністю новоутворення в травному тракті. З них 80% становлять аденокарциноми (ADC), а решта - недиференційовані або плоскоклітинні пухлини. Повідомляється про випадки 2-7% для недиференційованого раку, 1-6% для плоскоклітинного раку та 1-4% для аденосквамозного раку.
Більшість випадків ЦВБ супроводжують жіноча стать, вік старше 50 років та наявність літіазу. Очевидно, літіаз викликає запальну реакцію з вивільненням факторів росту (промоторів пухлини), які впливають на епітелій, попередньо пошкоджений іншими агентами 3,4 .
CVB частіше зустрічається у жінок у співвідношенні 1,7: 1. Сприятливими факторами є жовчокам'яна хвороба (70-90% випадків), доброякісні пухлини, аномалії злиття панкреатобіліарних проток та похилий вік, серед інших. Холестерольоз був найпоширенішою знахідкою у зразках холецистектомії: із кожних 1000 виконаних холецистектомій у 5,4 був якийсь тип ЦВВ (0,54%). ADCVB є найбільш поширеним: 88% від загальної кількості CVB 3,6 .
99% CVB походять з епітелію, з них 95% - ADC. Деякі фактори ризику (ВЧ), тісно пов'язані з CVB, складають 7-9:
Загалом, ранні симптоми відсутні та неспецифічні. Багато випадків діагностують гістологічно після холецистектомії. Розширені пухлини можуть проявлятися жовтяницею через стиснення жовчної протоки.
Інші прояви: біль у животі, погане спорожнення шлунка через здавлення дванадцятипалої кишки, лихоманка та свербіж.
Іноді виявляється пальпується черевна маса або надключична лімфаденопатія.
УЗД може показати внутрішньосвітлові маси, що дозволяють припустити наявність новоутворення; однак у наших умовах це трапляється рідко і, як правило, асоціюється із запущеними пухлинами з поганим прогнозом. Іноді передопераційну ультразвукову діагностику досягають у пацієнтів з папілярними новоутвореннями із зростанням у напрямку до просвіту жовчного міхура.
КТ та МРТ дозволяють визначити рівень обструкції та залучення сусідніх структур та судин.
Ендоскопічна ретроградна холангіографія та транспарієтогепатична холангіографія корисні. Іноді для підтвердження діагнозу та можливості резекції 3-5 потрібна діагностична лапароскопія з інтраопераційним УЗД або без нього або лапаротомія .
Загалом, можливість резекції у хворих на ЦВВ є низькою (15-20%) через пізню діагностику. Це значно погіршує загальний прогноз, оскільки виживання не перевищує 5% через 5 років.
Пацієнтам із симптомами, що страждають на поліпи, рекомендується холецистектомія; у безсимптомних пацієнтів з поліпами до 5 мм, спостереження за УЗД та спостереження (понад 90% складається з кристалів холестерину). У випадку поліпів розміром 10 мм і більше, які мають зростання, рекомендується холецистектомія через підвищену частоту новоутворень із злоякісним потенціалом.
Радикальна операція може бути лікувальною у пацієнтів з пухлинами, приуроченими до стінки жовчного міхура, із ураженням слизової або м’язової тканини, із залученням перимускулярної сполучної тканини та без ураження серози. У цих пацієнтів 5-річна виживаність може становити 30-85%. У більш поверхневих пухлинах проста холецистектомія вважається терапевтичною та потенційно лікувальною.
Хіміо-, неоад’ювантна та ад’ювантна радіотерапія перебувають на стадії оцінки, і наразі їх слід застосовувати в контрольованих протоколах.
Пацієнтам, яким діагностовано на більш запущених стадіях (метастазування), оперативне втручання протипоказане. Можна розглянути можливість хіміотерапії та інших методів паліативної допомоги. Свербіж і жовтяницю можна вилікувати шляхом дренування жовчної протоки. Обструкція дванадцятипалої кишки іноді може вимагати лапаротомії та гастроентероанастомозу, щоб дозволити пероральне годування, якщо умови пацієнта та тривалість життя дозволяють це 3-5,10 .