Ключові моменти
У первинній медичній допомозі (ПК) найпоширенішою причиною аденопатії є інфекційне або реактивне походження.
Вичерпний анамнез та ретельне фізичне обстеження з подальшими відповідними додатковими тестами дозволяють поставити діагноз у 90% випадків.
Фізичні характеристики лімфаденопатії (розмір, консистенція, прихильність до глибоких площин) та її розташування дуже допомагають у встановленні діагнозу.
Аденопатія з еволюцією менше 2 тижнів або більше 1 року без змін у її розмірах має дуже низьку ймовірність бути злоякісною.
Вік є найважливішим прогностичним фактором з точки зору ймовірності доброякісності чи злоякісності.
Коли етіологічного діагнозу немає, а стан пацієнта хороший, доцільно підтримувати період спостереження від 3 до 4 тижнів.
Завжди слід звертати увагу на надключичну аденопатіюпопередньо, до навчання, до наступного рівня догляду.
Лікування антибіотиками або кортикостероїдами є недостатнім, якщо немає етіологічного діагнозу.
Визначення
Лімфатичні вузли - це органи імунної системи, що мають найбільшу здатність реагувати на різні подразники (інфекції, новоутворення, хвороби зберігання тощо). Вони розпорошені по всьому тілу, утворюючи територіальні групи. Деякі з цих місць легко доступні при фізичному огляді, такі як шийні, надключичні, пахвові та пахові вузли; тоді як інші групи можуть бути недоступними (середостіння, брижі, заочеревинно).
Його розмір у здорових суб'єктів коливається від 0,5 до 1 см у діаметрі, хоча в деяких місцях, таких як пахова область, він може досягати 2 см. У надключичній ділянці пальпується вузол завжди є патологічним 1 .
Аденопатія визначається наявністю лімфатичних вузлів, які мають аномальну кількість, розмір або консистенцію. Лімфаденопатії можуть бути локалізованими, коли вони вражають область лімфатичних вузлів, або генералізованими, якщо вони вражають дві або більше не суміжних областей лімфатичних вузлів.
Ріст лімфатичних вузлів може бути зумовлений кількома причинами: фізіологічна імунна відповідь на антиген, інфільтрація клітинами запалення, інвазія новоутворених клітин або інфільтрація макрофагами, завантаженими метаболітами при депозитних захворюваннях.
Значення первинної медичної допомоги
У консультаціях, проведених у ПК, через наявність аденопатій більшість випадків спричинені доброякісними захворюваннями.
Існує дуже мало досліджень щодо частоти та етіології лімфаденопатії на цьому першому рівні допомоги. Отримані дані, які з’являються в більшості досліджень, базуються на голландському дослідженні 2, проведеному з 2556 пацієнтами, згідно з яким частота незрозумілих аденопатій у загальній популяції становила 0,6%. Після вичерпного дослідження етіологічний діагноз був встановлений у ПК у 90% випадків, решта були направлені на наступний рівень допомоги. З загальної кількості пацієнтів 3,3% потребували біопсії, а 1,1% мали ракову причину, відповідальну за аденопатію. Відсоток новоутворень був подібним у двох інших американських дослідженнях 3,4 .
Проблема сімейного лікаря полягає у визначенні пацієнтів, яких слід направити на другий рівень допомоги з підозрою на злоякісні новоутворення.
Етіологія
В Таблиця 1 встановлені основні причини лімфаденопатії. 60% - через інфекційні або реактивні причини, особливо у молодих людей. З 40-50 років частота злоякісних захворювань зростає.
Доріжки
- Необхідно підозрювати, що етіологія є інфекційною, якщо є якийсь супутній симптом, який змушує нас думати про вірусну або бактеріальну інфекцію: висип/енантема, кориза, одинофагія, біль у вусі, ворота до інфекції (гнійник, рана тощо) поряд з хворобливою, м’якою та рухливою лімфаденопатією.
- Якщо пацієнт молодий і має лихоманку, нічну пітливість, втрату ваги та згруповані, тверді, рухливі та не болючі лімфаденопатії, слід враховувати можливість того, що причиною може бути лімфома Ходжкіна.
- Слід розглянути метастазування, коли аденопатія локалізована, тверда, не болюча і прилипає до глибоких площин.
- Це може бути аутоімунним захворюванням, коли крім лімфаденопатії є шкірний висип, артралгія та м’язова слабкість.
Діагностичне управління
Переважна більшість пацієнтів з лімфаденопатією діагностується при ПА з ретельним анамнезом та повним фізичним обстеженням. (Фігура 1).
По-перше, необхідно провести диференціальний діагноз між лімфаденопатією та іншими підшкірними масами та пухлинами, такими як ліпоми, епідермоїдні кісти, гілка кісти, щитовидно-язикова протока, паротит або запалення підщелепної залози, вузлики щитовидної залози, пахові грижі тощо.
Як тільки буде встановлено, що це аденопатія, слід шукати причину та можливий ступінь тяжкості, беручи до уваги вік пацієнта, фізичні характеристики підозрілих лімфатичних вузлів, їх розміри, розташування та розширення; і спробуйте узгодити ці дані з клінічним контекстом, отриманим раніше в анамнезі.
Вік є найважливішим прогностичним фактором з точки зору ймовірності доброякісності чи злоякісності.
Ми часто маємо остаточний діагноз причини, яка зазвичай піддається лікуванню. В інших випадках для підтвердження підозрюваного діагнозу необхідно буде провести додаткові дослідження. Коли після проведення додаткових тестів діагноз не досягнуто, і пацієнт має хорошу клінічну ситуацію, розумно слідкувати за аденопатією протягом 3 або 4 тижнів. Якщо підозра на злоякісність висока або якщо лімфаденопатія зберігається, їх слід направити на наступний рівень допомоги.
Анамнез
У пошуках походження аденопатії важливо зібрати таку інформацію:
Фізичне дослідження
На додаток до загального фізичного обстеження необхідне повне сканування всіх областей лімфатичних вузлів, щоб класифікувати аденопатію як локалізовану або генералізовану. Якщо це локалізована аденопатія, буде проведено ретельне обстеження анатомічної області, дренованої цією групою лімфатичних вузлів, з метою виявлення ран на кінцівках, укусів комах, мікозу, запалення, ураження шкіри тощо.
Характеристики лімфаденопатій, які слід враховувати, включають: розмір, консистенцію, адгезію до глибоких площин та наявність або відсутність болю:
• Розмір
Серед фізичних характеристик лімфаденопатії найбільший розмір є тим, що дає найбільшу інформацію для діагностики доброякісного або злоякісного захворювання.
Вузли діаметром менше 1 см вважаються нормальними (0,5 см у епітрохлеарних вузлах і 1,5 см у пахових вузлах) 7 .
Наявність надключичного вузла, незалежно від його розміру, навіть у дітей, завжди слід вважати патологічним і слід направляти на дослідження, оскільки відсоток злоякісності в цьому місці дуже високий.
Коли розмір більше 4 см, пацієнта слід негайно направити на біопсію 8 .
• Послідовність
Лімфатичні вузли з м’якою консистенцією зазвичай інфекційні, ті з твердою консистенцією характерні для лімфом, а тверді - для метастазів у лімфатичні вузли.
• Мобільність
Лімфатичні вузли, інфільтровані лімфомами або інфекційним походженням, як правило, рухливі, тоді як метастатичні вузли зазвичай фіксуються, оскільки вони прикріплені до глибоких площин.
• Біль
Хвороблива аденопатія зазвичай вказує на основний інфекційний процес, який спричиняє швидке розтягнення капсули. Рідше це відбувається через некроз у метастатичному вузлі. Лімфаденопатії метастатичної причини зазвичай не болючі. Однак біль не є хорошим дискримінаційним критерієм між доброякісними та злоякісними 9 .
• Розташування
Ретельне обстеження ураженої області лімфатичних вузлів може надати важливі підказки для встановлення діагнозу. Тому знання анатомічних областей, дренованих кожним лімфовузлом, є важливим:
- Потилична, преурикулярна та ретроаурикулярна: вони дренують територію шкіри голови та шиї. Вони рідко бувають злоякісними.
- Шийка матки: аденопатії в цьому місці найчастіші. Виробляється переважно інфекціями рота та шиї. Рідше через неопластичні процеси структур обличчя, шиї, легенів та грудей. У цьому місці також часто з’являються лімфоми.
- Надключичні: вони завжди патологічні. Лівий надключичний вузол (вузол Вірхова) інфільтрований метастатичним раком із первинної карциноми травного, яєчкового, яєчникового або ниркового походження. Праві надключичні вузли пов'язані з метастазами з карцином середостіння, легенів, стравоходу або нирок. Виконання пацієнтом маневру Вальсальви під час пальпації надключичної області збільшує можливість пальпації вузлика 9 .
- Пахвові запалення: інфекції верхніх кінцівок, рак молочної залози та ходжкінські та неходжкінські лімфоми (як правило, це не перша уражена область, але вона може бути першою, що знаходиться) 7 .
- Пахова: зазвичай через захворювання, що передається статевим шляхом, або інфекції нижніх кінцівок. Вони також можуть проникнути через лімфоми (рідше перший прояв) 7 та метастази пухлин прямої та статевої органів.
Спленомегалія: спленомегалія проявляється у багатьох процесах, які протікають з лімфаденопатією. Його наявність спрямовує діагноз на системне захворювання, таке як інфекційний мононуклеоз, лімфома, лейкемія, саркоїдоз, токсоплазмоз та рідші гематологічні розлади.
Поцікавтесь на наявність лихоманки або ознак інфекції, уражень шкіри або діатезу, що кровоточить. Враховуючи частоту патології, важливо особливо вивчити оториноларингологічну область.
Додаткові тести
З анамнезом та фізичним обстеженням у більшості випадків досягається остаточний діагноз. Коли етіологія незрозуміла, використовуються додаткові тести для підтвердження або виключення причини, запропонованої даними, отриманими в анамнезі та обстеженні.
• Ініціали
- Повний аналіз крові з формулою лейкоцитів та швидкістю осідання еритроцитів. Може надати корисні дані для діагностики гнійної інфекції, гострого або хронічного лейкозу та інших гематологічних атипій.
- Серологія цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барра, токсоплазми, гепатиту, вірусу герпесу ВІЛ.
- У разі генералізованої аденопатії проведіть імунологічне дослідження з протеїнограмою, ревматоїдним фактором, антинуклеарними та анти-ДНК-антитілами (підозра на аутоімунне захворювання, наприклад, червоний вовчак або ревматоїдний артрит).
- проба Манту.
- Рентген грудної клітки може виявити розширення середостіння, спричинене лімфаденопатією або наявністю легеневих інфільтратів, сумісних з туберкульозом, саркоїдозом або захворюваннями сполучної тканини.
• Пізніше
Інші тести для вивчення незрозумілої лімфаденопатії вимагають переходу на наступний рівень здоров’я та включають УЗД, лімфографію, комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію.
Остаточний діагноз, у багатьох випадках, повинен бути поставлений шляхом гістологічного дослідження. Для отримання зразка використовується:
- Тонка голкова аспіраційна пункція.
- Ексцизійна біопсія лімфаденопатії. Це більш незручно для пацієнта, але це найефективніша методика діагностики.
Лікування
Специфічного лікування аденопатій не існує. Лікування слід проводити, як тільки стане відомо про причину. Хоча це відносно поширена практика, не слід давати антибіотики (якщо немає бактеріальної інфекції). Кортикостероїди також не слід вводити як симптоматичне лікування, оскільки через їх лімфоцитарний ефект вони можуть ускладнювати діагностику гематологічних захворювань або активувати основну інфекцію. Виняток становить обструкція глотки через збільшення лімфатичної тканини кільця Вальдеєра при мононуклеозі, що може скомпрометувати життя пацієнта 1 .
Бібліографія
- Генрі П.Х., Лонго Д.Л. Лімфаденопатія та спленомегалія. У: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (eds.) Harrison Principles of Internal Medicine. [книга в Інтернеті]. 17-е видання. Макгроу-Хілл. Доступно за адресою: http://www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=linfadenopathy&rootTerm= розлади лімфатичних вузлів% C3% A1ticos & searchType = 1 & searchSource = 0 & rootID = 22953
- Fijten GH, Blijham GH. Незрозумілі лімфаденофатії у сімейній практиці: оцінка ймовірності причин злоякісних новоутворень та ефективності роботи лікарів. J Fam Pract. 1988; 27: 373-6.
- Falljiser J, McKnight TA та ін. Лімфаденопатія в сімейній практиці. J Fam Pract. 1981; 12: 27-32.
- Вільямсон Х.А. молодший Лімфаденопатія в сімейній практиці: описове дослідження 249 випадків. J Fam Pract. 1985; 20: 449-52.
- Lee Y та ін. Біопсія лімфатичних вузлів для діагностики: статистичне дослідження. J Surg Oncol. 1980; 14: 53-60.
- Bazemore AW, Smucker DR. Лімфаденопатія та злоякісні новоутворення. Am Fam Лікар. 2002 1 грудня; 66 (11): 2103-10.
- Навас Альмодовар М.Р., Рієра Табоас Л. Дослідження лімфаденопатії. Клінічні вказівки Fisterra; 2006. Доступний за адресою: http://www.Fisterra.com
- Кастро Мартін Дж. Хвороби, пов'язані з лімфаденопатією. FMC. Форма Med Contin Aten Prim. 1999; 6: 381-92.
- Феррер Р. Лімфаденопатія: диференціальна діагностика та оцінка. Am Fam Лікар. 1998; 58: 1313-20.
semFYC
Діпутасіо, 320. 08009 БАРСЕЛОНА [дивись карту ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]