Брожек Й.Л., Буске Ж., Агаче І та ін. Алергічний риніт та його вплив на астму (ARIA) керівництво-2016 перегляд. J Allergy Clin Immunol. 2017 жовтня; 140 (4): 950-958. doi: 10.1016/j.jaci.2017.03.050. Epub 2017 8 червня. PubMed PMID: 28602936.

хвороби

Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Неалергічний риніт: Позиційний документ Європейської академії алергії та клінічної імунології. Алергія. 2017 листопад; 72 (11): 1657-1665. doi: 10.1111/all.13200. Epub 2017 червня 2. Огляд. PubMed PMID: 28474799.

Буске J, Schunemann HJ, Fonseca J та ін. MACVIA-ARIA Sentinel NetworK від алергічного риніту (MASK-риніт): імплементація керівних принципів нового покоління. Алергія. 2015 листопад; 70 (11): 1372-92. doi: 10.1111/усі.12686. Epub 2015 13 вересня. Огляд. PubMed PMID: 26148220.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Алергічний риніт (АР) - це запалення слизової оболонки носа, спричинене IgE-залежною алергією.

1) За часом появи симптомів

а) періодична: хронічна тривалість: тривалість> 4 дні на тиждень і> 4 тижні.

2) За інтенсивністю симптомів:

а) легкий: не відповідає жодному з перелічених нижче критеріїв

b) середня або важка: відповідає ≥1 критерію: порушення сну, труднощі у виконанні щоденних, дозвіллєвих чи спортивних заходів, втручання у навчання та навчання та в трудову діяльність, турбуючі симптоми.

3) Відповідно до алергенів, що викликають симптоми:

а) сезонні: спричинені сезонними алергенами

б) річний: викликаний однорічними алергенами.

Існує ще одна класифікація, яка враховує систему класифікації, подібну до тієї, що застосовується при астмі, з якою вона поділяє багато характеристик. Він класифікується за тривалістю як періодичний (Етіологічні фактори:

1) Інгаляційні алергени:

а) Пилок рослин (особливо з анемофільних рослин): пилок трави та культурних зернових культур (наприклад, блохи та лугової трави, дактилу, лугової овсяниці та жита), бур'янів (чорнобривців та рідше подорожника та ясена) та дерев (берези та, рідше - вільха, фундук, дуб, ясен, граб та ін.)

б) алергени від пилових кліщів та зернових (борошняних) кліщів

в) шерсть, епідерміс та виділення (слина, сеча) тварин, таких як коти, собаки, гризуни (наприклад, кролик, морська свинка, хом'як, щур, миша), коні, домашня худоба, пір’я

d) мукоральні гриби (наприклад, Alternaria, Cladosporium) та саркоміцети (наприклад, Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Saccaromyces minor та Pityrosporum)

д) інші: алергени тарганів (можуть виникати перехресні реакції з кліщами), фікус бенджаміна (перехресна реакція з алергенами латексу), бактеріальні ферменти, що використовуються в миловарі, та інші миючі засоби.

2) Харчові алергени: назальні симптоми можуть (рідко) супроводжувати інші анафілактичні симптоми, спричинені харчовими алергенами; виникають перехресні алергічні реакції між харчовими та інгаляційними алергенами → розд. 4.32.1, таблиця 32-1

3) Професійні алергени: латекс (переважно латексні рукавички), високомолекулярні сполуки, такі як рослинні та тваринні білки (наприклад, алергени лабораторних та сільськогосподарських тварин, пил насіння злаків, тютюн, паприка, чай, кава, какао, горіхи, ферменти в засоби для чищення та застосовуються у фармацевтичній промисловості, риба та молюски), низькомолекулярні сполуки (серед інших металів [наприклад, нікель, солі платини], барвники та безводні кислоти).

4) Хвороба має певну генетичну залежність, оскільки частіше спостерігається у людей, батьки яких страждають на алергію, і ще частіше, коли страждають обоє батьків.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Типові симптоми: водяниста ринорея; чхання, часто нападоподібне; закладеність носа і густі слизові виділення; носовий свербіж, а також, часто, кон'юнктивальний (з почервонінням), отичний або ротоглотковий; нюховий дефіцит; ксеростомія; іноді загальні симптоми: порушення сну (хропіння, апное), концентрація уваги та навчання та навчання, незначне підвищення температури тіла, головний біль, пригнічений настрій. Переважання водянистої ринореї та чхання свідчить про сезонний алергічний риніт, тоді як переважання закладеності носа передбачає щорічний алергічний риніт. У 70% пацієнтів симптоми підсилюються вночі та рано вранці. Для оцінки тяжкості може застосовуватися візуальна аналогова шкала (VAS, діапазон 0-100 мм): результати> 60-70 мм свідчать про середній або важкий алергічний риніт.

Симптоми проявляються під час впливу певного алергену: періодично (наприклад, під час сезону запилення рослини, на пилок якого у пацієнта є алергія) або протягом року (наприклад, у пацієнтів, сенсибілізованих на кліща домашнього пилу). Кількість пилку в повітрі може вплинути на можливий розвиток симптомів алергічного риніту. Пилок частіше знаходиться в повітрі в спекотні, сухі та вітряні дні, ніж у холодні, вологі та дощові дні. У деяких випадках після багатьох років алергічного риніту симптоми стихають або спонтанно зникають. Запалення слизової оболонки носа, особливо при щорічному алергічному риніті, може призвести до блокування виходу пазухи, збільшуючи ризик бактеріального синуситу. Алергічний риніт (особливо річна форма) збільшує ризик розвитку астми в 3-8 разів. У пацієнтів із сезонним алергічним ринітом часто спостерігаються симптоми гіперреактивності бронхів у періоди запилення. У хворих на астму супутність алергічного риніту посилює його перебіг.

Симптоми, як правило, не пов’язані з алергічним ринітом (шукайте іншу причину): односторонні симптоми, закладеність носа без інших супутніх симптомів, слизово-гнійні виділення, задня ринорея (з густими виділеннями та/або відсутністю носової ринореї), біль на обличчі, періодична кровотеча з носа, втрата запаху.

Важливо відрізняти алергічний риніт від інших форм запалення носа, включаючи інфекційні, смакові, вазомоторні, індуковані лікарськими препаратами або гормони. Індукований гормоном риніт включає риніт, пов’язаний з вагітністю (20-30% з них), і зазвичай спонтанно проходить протягом 2 тижнів після пологів. Вазомоторний риніт, також відомий як ідіопатичний риніт, охоплює більшість цих ринітів. Поширені причини - дихання холодним повітрям, зміна температури, вологості або барометричного тиску і навіть сильні емоції. Чхання та свербіж у носі, як правило, слабкі або відсутні, що є ознакою алергічного риніту.

1. Тести на підтвердження алергії: позитивні результати шкірних тестів (тестів на укол) з інгаляційними алергенами (це найчутливіші, найшвидші та найдешевші додаткові тести для діагностики алергічного риніту), підвищений рівень специфічного IgE у сироватці крові (не рекомендується для скринінгу) ); у виняткових випадках, у випадку суперечливих результатів, можна провести ендоназальний тест на провокацію.

2. Передня риноскопія та ендоскопія носа: двосторонній набряк слизової оболонки не завжди симетричний, покритий водянистими виділеннями (густий при хронічному алергічному риніті), бліда або синювата слизова, може бути гіперемована, іноді з поліпами, гіпертрофія турбіната.

3. Цитологічне дослідження носового мазка: збільшення відсотка еозинофілів> 2% (зазвичай у період загострення) тучних клітин або базофілів, келихоподібних клітин> 50%; результати не є специфічними для алергічного риніту і подібні до неалергічного риніту.

4. КТ носа та навколоносових пазух: рекомендується в окремих випадках, дозволяє діагностувати, наприклад. напр. супутній синусит.

У більшості випадків діагноз можна поставити на підставі фізичного огляду та анамнезу. Тільки співвідношення між результатами шкірних тестів та/або виявленням специфічного IgE у крові (у випадках недоступності шкірних тестів), разом із даними анамнезу, може запропонувати діагноз клінічно значущого алергічного риніту. У кожного пацієнта з алергічним ринітом проведіть обстеження для виключення астми (анамнез та стандартна спірометрія).

1. Інший риніт

1) інфекційні: вірусні (диференціальний діагноз із застудою → табл. 3-1), бактеріальні або грибкові

2) старечий: зазвичай у пацієнтів> 65 років, ринорея, спричинена зміною механізмів, що регулюють вегетативну реакцію

3) "смакові": ринорея, механізмом якої є гіперреактивність до певних продуктів харчування, барвників, консервантів та алкогольних напоїв

4) гормональні: можуть виникати під час менструального циклу, статевого дозрівання, вагітності, у жінок, які приймають оральні контрацептиви, отримують замісну гормональну терапію або при гіпотиреозі

6) лікарський засіб: набряк слизової оболонки носа, головним чином через дію симпатоміметичних препаратів для місцевого застосування (зловживання), рідше через АСК та інших НПЗЗ, піразолони, інгібітори ангіотензин конвертази, місцеві β-адреноблокатори (очні краплі) або перорально, антидепресанти, резерпін, метилдопа, антагоністи α-адренергічних рецепторів, хлорпромазин, препарати, що використовуються для лікування еректильної дисфункції

7) ідіопатичний (раніше називався вазомоторним): індукований надмірною реакцією на хімічні або фізичні фактори (наприклад, холод, сухість повітря або концентровані хімічні речовини), ймовірно, шляхом стимуляції сенсорних нервових волокон і розмитого нервового рефлексу

8) атрофічний: прогресуюча атрофія слизової та кісткової структури носа з розширенням носових ходів, з наявністю кірочок, що призводить до зменшення носової проникності, порушення запаху та постійного відчуття неприємного смаку в роті, зазвичай у людей похилого віку

9) Еозинофільний: може проявлятися з чутливістю до НПЗЗ або без неї (неалергічний риніт з еозинофілією); характеризується наявністю еозинофілів у слизовій оболонці носа та симптомами протягом року, без атопічних особливостей

10) пов’язане з інтраназальним вживанням кокаїну, який може спричинити водянисту ринорею, зниження запаху та перфорацію носової перегородки.

2. Інші захворювання: поліпи носових та придаткових пазух носа, синусит, відхилення носової перегородки, гіпертрофія турбіната або мигдаликів (зазвичай глоткової мигдалини), носове тіло носа, носові новоутворення, зміни структури або функції носових війок, спинномозкової рідини витік, гранулематозний (Вегенера) васкуліт.

1. Уникайте впливу відповідальних алергенів - Лікарі можуть рекомендувати уникати відомих алергенів або контролю за навколишнім середовищем (тобто усунення домашніх тварин, використання систем фільтрації повітря, покривів для ліжок та акарицидів) у пацієнтів з алергічним ринітом, які виявили алергени, пов’язані з клінічними симптомами. . Варіант, заснований на рандомізованих контрольованих дослідженнях з незначними обмеженнями та спостережних дослідженнях, що балансують користь та шкоду. Багато досліджень показали зниження рівня алергенів за допомогою контролю навколишнього середовища, але користь від полегшення симптомів обмежена. Ви можете використовувати веб-програми, доступні для комп’ютерів або мобільних телефонів, які надають індивідуальні календарі пилку, анкети щодо симптомів алергічного риніту та астми, а також терапевтичні рекомендації (наприклад, MASK-риніт, CARAT, MACVIA Allergy Journal - ARIA).

2. Промивання носа або назальні спреї фізіологічною, гіпертонічною або стерильною морською водою.

3. Показання до консультації фахівця: підозра на ускладнення або хронічний синусит, який не піддається емпіричному лікуванню, повторний середній отит, односторонні або стійкі до лікування симптоми, носова кровотеча, відхилення носової перегородки та інші анатомічні відхилення, поліпи в носі, хропіння, апное мрії .

4. Показання до хірургічного лікування: гіпертрофія нижнього носового турбіната, резистентна до медикаментозного лікування, відхилення носової перегородки з порушенням дихальної функції, ускладнення алергічного риніту.

Згідно з рекомендаціями щодо алергічного риніту та його впливу на ініціативу астми (ARIA 2018), назальний глюкокортикоїд може застосовуватися при лікуванні сезонного алергічного риніту окремо або в поєднанні з пероральним або назальним антигістамінним препаратом. При щорічному алергічному риніті рекомендується використовувати назальні глюкокортикоїди без додавання антигістамінних препаратів (пероральних або назальних). Вибір методу лікування залежить від наявності ліків та витрат, які пацієнт готовий взяти на себе.

1) Носові: беклометазон, будесонід, флутиказон фуроат, мометазон фуроат, флутиказон пропіонат, 1-2 дози в кожну ніздрю 1 або 2 × д; найефективніші препарати при алергічному риніті покращують всі симптоми захворювання (також в очах); початок дії: 7-12 год після прийому, максимальний ефект до 2 тижнів. Тривале застосування глюкокортикоїдів назальним шляхом здається безпечним, а основними побічними ефектами є сухість і незначна кровотеча слизової оболонки носа.

Найпоширенішими побічними ефектами від вживання інгаляційних глюкокортикоїдів є подразнення горла, носові кровотечі, сухість носа, печіння, печіння та рідко головний біль. Згідно з плацебо-контрольованим дослідженням на дітях, які отримували мометазон протягом 1 року, на швидкість росту скелета не впливало. Інше дослідження виявило невелику, але статистично значущу різницю у швидкості росту у дітей, які отримували 110 мг інтраназального триамцинолону. При 2-місячному спостереженні темпи зростання в групі лікування наближались до базових темпів зростання.

2) ГОЛОС: с. напр. Преднізон 20-40 мг 1 раз на добу вранці, можна застосовувати протягом декількох днів у випадках дуже важкого алергічного риніту, якщо комбінація глюкокортикоїдів та антигістамінних препаратів неефективна. Не застосовуйте IM .

2. Антигістамінні препарати: H 1 -блокатори

1) ОР (препарати та дозування → Таблиця 3-2): особливо корисний у випадках із пов'язаною кон'юнктивальною або шкірною участю; переважні ліки, що переносяться краще, тобто ті, що викликають меншу сонливість і дефіцит концентрації, не кардіотоксичні, без взаємодії з іншими препаратами або з їжею.

2) Носові: азеластин, левокабастин діють лише в носовій області, рекомендовані при легкому алергічному риніті, 1-2 дози в кожну ніздрю 2 × д, початок дії через 15-20 хв; також доступні: диметинден, димедрол, піриламін (у Чилі немає).

3) Очні краплі: азеластин, емедастин (не доступний у Чилі), епінастин, кетотифен (доступний у Чилі як кетотифен), олопатадин.

3. Антилейкотрієни: монтелукаст (препарати → глава 3.9) PO 10 мг 1 × д; можна застосовувати при сезонному алергічному риніті, але кращі назальні глюкокортикоїди та антигістамінні препарати.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст та зафірлукаст) пропонують мінімальне поліпшення закладеності носа. Згідно із систематичним оглядом 20 випробувань на дорослих, які отримували монтелукаст, ефект більший, ніж плацебо, але менший, ніж досягнутий при застосуванні інтраназальних глюкокортикоїдів, пероральних та/або інтраназальних антигістамінних препаратів, тому їх слід використовувати як другу або третю лінію.

4. Хромони: назальний динатрієвий хромоглікат 4 × d (і кон’юнктива 1-2 краплі 4-6 × d у разі очних симптомів); менш ефективні, ніж назальні глюкокортикоїди та антигістамінні препарати. Як правило, потрібно вводити протягом двох тижнів.

5. Судинозвужувальні засоби для носа: щоб швидко і точно зменшити закладеність носа, їх можна вводити місцево по носовій дорозі (ефедрин, фенілефрин, нафазолін, ксилометазолін [не доступний у Чилі], оксиметазолін, тетризолін, тимазолін; не застосовувати більше 5 днів через ризик лікарського риніту) або РО (ефедрин, фенілефрин, псевдоефедрин; не застосовувати вагітним жінкам, пацієнтам з артеріальною гіпертензією, хворобами серця, гіпертиреозом, гіперплазією передміхурової залози, глаукомою, психічними захворюваннями, пацієнтам, які отримують β-адреноблокатори та МАО; може спричинити безсоння).

6. Назальні антихолінергічні препарати (такі як іпратропій бромід, пов’язаний з ксилометазоліном) зменшують кількість виділень при лікуванні ідіопатичного риніту.

7. Специфічна імунотерапія алергенами (десенсибілізація)- Найефективніший метод лікування алергічного риніту, спричиненого інгаляційними алергенами. Зменшує/усуває симптоми захворювання та потребу в лікарських препаратах та знижує ризик розвитку астми та алергії на більш вдихувані алергени у 3 рази.

Докази підтверджують використання імунотерапії при алергії на пилок та пилових кліщів; дещо менше для лупи тварин. Огляд Кокрана 2009 року щодо підшкірної імунотерапії підтвердив її ефективність та низький рівень побічних ефектів. Зі свого боку, сублінгвальна імунотерапія представляється альтернативою завдяки кращій переносимості та нижчому відсотку.

Таблиця 3-1. Диференціальні характеристики між катаральним ринітом та алергічним ринітом (за даними Національного інституту алергії та інфекційних хвороб)