Для PRIMAR.sk: MUDr. Bergendiová Pneumo - Alergo centrum, Uzbecká 16, 821 06 Bratislava Дата публікації статті: 18 квітня 2008 р. (Оновлено) Резюме. Алергічний риніт - це захворювання дихальних шляхів, поряд з бронхіальними

первинне

5. грудня 2004 о 10:27 Primar.sme.sk

Для PRIMAR.sk: MUDr. Бергенді
Пневмо - центр Allergo, Uzbecká 16, 821 06 Братислава
Стаття опублікована: 18 квітня 2008 (оновлена)

Резюме

Алергічний риніт - це захворювання дихальних шляхів, і разом з бронхіальною астмою є двома захворюваннями однієї системи. Вони мають спільну патогенетичну основу, багато однакових особливостей, і способи лікування подібні. В обох випадках ми лікуємо їх тривалий час, використовуємо протизапальні препарати в поєднанні з полегшенням, і вибір препаратів, що застосовуються для лікування хронічного риніту та бронхіальної астми, здебільшого однаковий. Зростаюча поширеність двох захворювань та дедалі більші докази їх тісних зв’язків призвели до створення спільної ініціативи ARIA (Алергічний риніт та його вплив на астму), яка спрямована на вдосконалення та впорядкування допомоги хворим на хронічний алергічний синдром дихальних шляхів. .

Ключові слова: алергічний риніт, бронхіальна астма, хронічний алергічний синдром дихальних шляхів, етіопатогенез, лікування

Алергічний риніт - це IgE-опосередкована гіперчутливістю запальна реакція слизових оболонок носа (та прикріплених слизових оболонок носових пазух, горла, вуха, ока) з типовими клінічними ознаками, що виникають після впливу алергену Bachert C, 2004?.

Поширеність алергічних захворювань зростає в останні десятиліття, напр. повідомляється, що поширеність бронхіальної астми становить близько 5%, дані про поширеність хронічного риніту різні, за даними кількох авторів, але кваліфіковані оцінки говорять про 20-25%. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, відомо, що до 60-80% хворих на бронхіальну астму також мають хронічний риніт? Beasley et al.: 1988?

Ці дані свідчать про те, що астма та хронічний риніт мають спільну патогенетичну основу та багато однакових ознак. Обидва належать до т. Зв хвороби цивілізації з високим зростанням поширеності, особливо у дітей та молодих людей у ​​віці до 35 років, які проживають у великих містах. Вони характеризуються хронічним перебігом з коливальною інтенсивністю та великою мінливістю під час та в симптоматиці. Варіабельність проявів іноді настільки висока, що дуже важко визначити бронхіальну астму та риніт як клінічну сутність, і на думку деяких авторів, було б краще говорити про синдром алергічних дихальних шляхів? Seberová, 2001? Верхні та нижні дихальні шляхи не тільки мають однакові основні структури (поверхневий епітелій, підслизові залози, мікроваскулярна і симпатична та парасимпатична іннервація), але однакові імунокомпетентні клітини (антиген, що представляє дендритні клітини та макрофаги, Т і В лімфоцити) також беруть участь у їх роботі патогенез. тучні клітини, базофіли, еозинофіли).

Причини збільшення захворюваності на алергічний риніт та бронхіальну астму

Різноманітна клінічна картина бере свій початок у багатофакторній етіології захворювання. Генетичні фактори, які значною мірою відповідають за розвиток цих захворювань, не можуть пояснити різкого зростання їх захворюваності. Тому основною причиною збільшення поширеності вважаються фактори та впливи зовнішнього середовища, а саме спосіб життя розвинених західних країн - т.зв. вестернізація. (Табл. No 1).

Хронічний риніт є найсерйознішим фактором ризику розвитку бронхіальної астми. Особливо ризикують особи з доведеною алергією на інгаляційні алергени та позитивною сімейною історією. Залучення матері та наявність бронхіальної астми в сім’ї є особливо застережливими. Останнім часом прийнята теорія рівномірного ураження дихальних шляхів, яка може клінічно проявлятися по-різному (рис. 1). На одному полюсі - пацієнти з чіткою назальною симптоматикою, на найчисленнішому - хворі на запущений риніт та бронхіальну астму, а на другому полюсі - пацієнти без проявів захворювання слизової оболонки носа? Braunstahl et al., 2000?.

Етіопатогенетичні механізми риніту та бронхіальної астми

Окрім системних передумов для розвитку алергічного синдрому дихальних шляхів, існують також місцеві механізми, до яких, зокрема, належать збій гомеостатичної функції носа при хронічному риніті, назобронхіальному, респ. синобронхіальний рефлекс та дистальне поширення алергічного запалення.

1. Гомеостатична функція носа

Ніс служить органом, що забезпечує оптимальну якість вдихуваного повітря (фільтрація, зігрівання, зволоження) і оснащений механізмами, що відповідають за гомеостаз у нижніх дихальних шляхах. До них належать сам спосіб потоку повітря, захисні рефлекси, мукоциліарна система та структура слизової з високою часткою імунологічно компетентних клітин. Найважливішим і специфічним для носа гомеостатичним органом є багата мережа венозних пазух, наповнення яких постійно адаптується до якості вдихуваного повітря. З іншого боку, у ньому відсутні м’язові волокна, які, в свою чергу, регулюють тонус бронхів.

Коли фізіологічна гомеостатична функція носа не вдається, набряк слизової змушує пацієнта дихати ротом, а нижні дихальні шляхи травмуються при безпосередньому контакті з ненагрітим і зволоженим повітрям. Чи можуть алергенні частинки, які зазвичай потрапляють на слизову оболонку носа, також проникати в них? Rowe-Jones JM, 1999?.

2. Назобронхіальний рефлекс

В основному це фізіологічний спосіб з'єднання верхніх і нижніх дихальних шляхів. Він ініціюється подразненням подразнюючих рецепторів на слизовій оболонці носа, аферентна гілка якого складається з N. trigeminus та еферентних парасимпатичних волокон, що закінчуються в нижніх дихальних шляхах. Чи пояснює його існування також спастичну реакцію бронхів у схильних осіб, а також підвищену гіперреактивність бронхів на бронхоконстрикцію після чистої інтраназальної стимуляції з виключенням бронхіальної провокації? Widdicombe.JG, 1996?.

3. Дистальна провокація алергічного запалення

Еозинофільне запалення є загальним патогенетичним механізмом як алергічного риніту, так і бронхіальної астми. Клітини та медіатори, що беруть участь в обох частинах дихальних шляхів, практично однакові, з переважаючим регуляторним впливом системи TH2. Це також призводить до представлення та активації клітин та їх продуктів, які вони підтримують - тучних клітин, моноцитів, еозинофільних та базофільних лейкоцитів та Т-лімфоцитів. Цитокіни та вивільнені медіатори (гістамін, лейкотрієни, простагландини та кініни) різною мірою сприяють розвитку ранніх симптомів, а також розвитку мукозиту у верхніх та нижніх дихальних шляхах. Наслідком цього еозинофільного запалення є помітна гіперреактивність, і під час хронічного перебігу захворювання також спостерігаються деструктивні та реконструктивні зміни на слизовій - Holgate, ST, 1997? Структурні клітини, такі як епітелій, ендотелій та нервова система, також беруть участь через нейропептиди.

4. Сприяння алергічному запаленню із слизової оболонки носа до бронхів

Це можна пояснити в принципі трьома механізмами:

а) У носі є кращі умови для сенсибілізації вдихуваними алергенами. Після збою функції носової фільтрації та повторного контакту з алергеном на слизовій оболонці дихальних шляхів дрібні алергенні частинки проникають безпосередньо в бронхи.

б) Існує думка, що під час запалення клітинами слизової оболонки носа цитокіни та медіатори також можуть транспортуватися до бронхів і сприяти розвитку там запалення. Найвірогідніший транспорт - гематогенний, що підтверджується також виявленням системних змін імунологічних показників після назальної провокації? Rowe-Jones, JM, 1999?.

в) Дуже поширеним у клінічній практиці механізмом, що з’єднує верхні та нижні дихальні шляхи, є вірусна інфекція, спричинена головним чином риновірусами, які розвиваються переважно на слизовій оболонці носа. Проникненню вірусу в гіперреактори сприяє підвищена експресія ICAM-1 на макрофаги та вплив TH2-цитокінів, при яких посилена продукція цитокінів сприяє загостренню алергічного бронхіту. Таким чином, вірусна інфекція носа може призвести до декомпенсації бронхіальної астми Durham, SR, 1998?

Симптоми алергічного риніту.

Основні симптоми алергічного риніту включають свербіж у носі, чхання, секрецію та закладеність носових дихальних шляхів. Інші прояви є індивідуальними та варіабельними - очні прояви (свербіж, сльозотеча, відчуття стороннього тіла, набряк вій), свербіж навколишньої слизової, втрата нюху, витікання слизу в носоглотці без кашлю або при кашлі та розвитку бронхіальна астма? Буске, Дж.?

Поширення алергічного риніту.

За походженням збудників алергічного риніту традиційно поділяють на сезонний, багаторічний та професійний. Однак поділ, заснований на частоті та тривалості виникнення, на періодичний та стійкий риніт та на основі впливу симптомів на якість життя на легкий та важкий риніт є більш доцільним для розгляду стратегії лікування (Таблиця 2).

Діагностика алергічного риніту.

Діагноз алергічного риніту ґрунтується на детальному анамнезі (симптоми, поява проблем, сезонність та залежність від погоди), фізичному огляді та шкірних тестах або дослідженні конкретного сироваткового IgE. Шкірні алергенні тести використовуються для підтвердження алергії - виявлення атопії - та її специфікації, тобто виявлення причинного алергену. Дослідження алерген-специфічного сироваткового IgE показано у випадках, коли неможливо виконати шкірний тест або як доповнення до шкірного тесту. Кореляція між шкірними та сироватковими тестами, спрямованими на виявлення сенсибілізації, не є 100%, більше того, позитивна реакція не означає автоматично алергічної етіології захворювання.

Терапія алергічного синдрому дихальних шляхів

Терапія є комплексною і включає однакові основні компоненти при риніті, а також бронхіальній астмі:

1. Елімінаційні заходи можуть бути дуже ефективними при розладах алергічного типу, щонайбільше на ранніх стадіях, коли неспецифічна гіперреактивність ще не розвинена. Однак для деяких алергенів їх усунення неможливе або дуже складне для пацієнта, а також для оточення.

2. Іммунотерапія алергенами (АІТ) на сьогодні є єдиним застосовуваним методом лікування, який здатний змінити перебіг захворювання. Це введення причинного алергену поступово зростаючими дозами до досягнення достатньої кумулятивної дози для того, щоб змінити реакцію імунної системи на алергічну індивідуальну толерантність до алергену. Клінічний досвід переносить свої показання на більш ранні стадії захворювання, і головним аргументом є те, що АІТ не лікує риніт або бронхіальну астму, а системну алергію. Клінічні дослідження показали вплив АІТ на зменшення еозинофільного запалення, запобігання поширенню сенсибілізації до інших алергенів, запобігання бронхіальній астмі у пацієнтів з алергічним ринітом, полегшення симптомів астми та риніту за рахунок зменшення прийому препарату та стійкий ефект після відміни препарату. Його недоліком є ​​те, що він аж ніяк не підходить для всіх пацієнтів [Van Cauwenberge, et al., 2000].

3. Фармакотерапія алергічного риніту

Ми довго лікуємо алергічний риніт і використовуємо протизапальні препарати в поєднанні з рельєфними препаратами, тоді як вибір препаратів, що застосовуються для лікування хронічного риніту та бронхіальної астми, здебільшого однаковий (табл. 3). Це означає, що ми розглядаємо астму та риніт як різні прояви одного захворювання, і ми маємо лікувати "цілого пацієнта".

У наступних рядках я б перерахував основні принципи лікування риніту, як зазначено в міжнародних рекомендаціях 2001 року - так званий АРІА (алергічний риніт та його вплив на астму), метою якого є поліпшення та впорядкування допомоги пацієнтам, які страждають від хронічного алергічного синдрому дихальних шляхів? Eaaci Position Paper, 2001?.

а) Антигістамінні препарати H1 є найбільш часто використовуваними препаратами при лікуванні алергічного риніту. Ми віддаємо перевагу препаратам другого покоління, які також були протестовані на протизапальну дію (вони зменшують вимивання медіаторів запалення з клітин, зменшують експресію адгезивних молекул), а також профілактичну дію і є неседативними, більш ефективними та безпечніше проти антигістамінних препаратів першого покоління. Їх використовують лише один раз на день, що також не є незначним з точки зору відповідності пацієнта. З антигістамінних препаратів другого покоління Лоратадин та Цетиризин можуть призначатися лікарями загальної практики.

Бажані властивості ідеального антигістамінного препарату включають передбачувану фармакокінетику, яка інгібує вивільнення, блокуючи дію гістаміну на рецептори Н1, діє селективно на Н1-гістамінові рецептори протягом 24 годин, не взаємодіє з ферментною системою цитохрому Р450 і, отже, не має втручання у їжу та мають низький потенціал для взаємодії із загальновживаними наркотиками. Побічні ефекти подібні до плацебо, тобто відсутність негативних наслідків для ЦНС (проникнення гематоенцефалічного бар’єру) та серцево-судинної системи. Це покращує якість життя, має швидкий початок дії та 24-годинний ефект. Згідно з результатами окремих клінічних досліджень, до таких антигістамінних препаратів належать Деслоратадин, Левоцетиризин та Фексофенадин - Corren et al., 2001, Dubuske et al., 2001, Gazdík, Gazdíková, 2003?.

Місцеві H1-антигістамінні препарати (левокобастин, азеластин подів), що вводяться в очі та/або ніс, мають перевагу в швидкому початку дії та гнучкому дозуванні. Однак вони, як правило, менш ефективні, ніж назальні стероїди, впливаючи на обтурацію носа.

b) Кортикостероїди необхідні, особливо при важкій непрохідності носа, спричиненій набряком слизової. Ми віддаємо перевагу їм, аніж тривалому застосуванню деконгестантів, які надмірно використовуються внаслідок схильності до обтурації. Стероїд безпосередньо впливає на патогенез запалення, тоді як деконгестант (альфа-міметик) діє лише симптоматично. При введенні кортикостероїдів (КС) пригнічується синтез медіаторів, що індукують запалення, і, навпаки, посилюється синтез протизапальних молекул. Результатом цієї унікальної дії є, серед іншого, придушення еозинофільного запалення слизових оболонок дихальних шляхів «Meltzer, EO, 1998». KS в основному впливають на уповільнену запальну реакцію, але сучасні молекули, що вводяться місцево, через кілька днів прийому також впливають на ранню фазу реакції, як в носі, так і в бронхах. В даний час КС є найефективнішими препаратами для лікування хронічного риніту та астми саме завдяки їх численним протизапальним ефектам. Взаємозв’язок хронічного риніту та астми також підтверджується ефектом місцевих стероїдів, що вводяться в ніс, на зменшення гіперреактивності бронхів. І навпаки, якщо ми знехтуємо обтурацією носа у астматика, хоча і добре його лікуємо, чи не досягнемо значного поліпшення якості його життя? Поуелс, Р, 1998?.

в) Блокатори лейкотрієнових рецепторів - т. зв антилейкотрієни - це препарати, призначені головним чином для лікування бронхіальної астми. Однак лейкотрієни є універсальним медіатором запалення, що має особливе значення в алергічній запальній реакції в усіх дихальних шляхах. Кілька досліджень підтвердили ефективність антилейкотрієнів при лікуванні особливо сезонного алергічного риніту, асоційованого з бронхіальною астмою? Virchow, J et al, 2006?.

d) Особливу групу складають пацієнти з важким та звичайним лікуванням, стійким до ринореї. Носова секреція пом'якшується подразненням мускаринових рецепторів, і тому іпратропій бромід, що застосовується у формі назального спрею, зазвичай є корисним препаратом у цих випадках.

Зростаюча поширеність цих двох захворювань та дедалі більші докази їх тісних зв’язків призвели до створення спільної ініціативи ARIA (Алергічний риніт та його вплив на астму), яка спрямована на вдосконалення та впорядкування допомоги пацієнтам із хронічним алергічним синдромом дихальних шляхів. Відповідно до цієї ініціативи, кожен пацієнт із стійким ринітом повинен бути націлений на бронхіальну астму. Як і у будь-якого пацієнта з бронхіальною астмою, слід дослідити слизову оболонку носа, активно контролювати носові симптоми та ретельно лікувати випадки риніту.

Обов’язковою умовою реалізації рекомендацій ARIA є функціонуюча міждисциплінарна співпраця лікарів першої лінії, алергологів, оториноларингологів та пульмонологів, що забезпечить своєчасне виявлення пацієнтів групи ризику, правильний діагноз та одночасно адекватне лікування.

1. Бахерт К., Стійкий риніт - алергічний чи неалергічний?, Алергія, 2004, 11-15.

2. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E et al.: Зміни у всьому світі за поширеністю симптомів астми, алергічного ринокон’юктивіту та атопічної екземи: Міжнародне дослідження астми та алергії у дитячому віці (ISAAC), Lancet 1988, 35 ( 9111), с.1225-32.

3. Буске, Дж., Ван Ковенберге Р, Халтаєв, Н. та ін.: Алергічний риніт та його вплив на астму. Звіт семінару ARIA, J.Allergy Clin. Імунологія, 2001, 108, S147-336.

4. Braunstahl, GJ et al.: Носова провокація призводить до запалення бронхів у хворих на алергічний риніт. Am.J.Respir.Crit.Care.Med, 2000, 161, A325.

5. Corren, J та співавт .: Деслоратадин зменшує використання інгаляційних бета2-агоністів та покращує симптоми астми у пацієнтів із сезонним алергічним ринітом та астмою (реферат). J.Allergy Clin.Immunology, 2001, 107, s163.

6. Dubuske, L. et al.: Дезлоратадин один раз на день зменшує симптоми переніального алергічного риніту щонайменше протягом 4 тижнів (реферат). J. Allergy Clin. Immunology, 2001, 107, p159.

7. Дарем, СР: Механізм запалення слизової в носі та легенях. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, pp.11-16.

8. EAACI Position Paper, Allergy, 2000, с.55.

9. Газдік, Ф., Газдікова, К.: Дезлоратадин - антигістамінний засіб нового покоління з імуномодулюючою дією. Клінічна імунологія та алергологія, 2003, 1, с.5-10.

10. Холгейт С.Т .: Етіологія та патогенез астми. У: Кей, А.Б .: Астма та алергічний риніт. Наука Блеквелла, Ротоліто Ломбарда, 1997, с.114.

11. Холгейт, СТ та ін.: 1998

12. Meltzer, EO: Фармакологічні варіанти лікування алергічного риніту та астми. Clin Axp.Allergy, 1998, 28, Suppl., 2, pp. 27-36.

13. Пауелс, Р: Вплив лікування на ніс та/або легені. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, s-37-40.

14. Režný Jíří: Алергічна хвороба-гігієнічна гіпотеза?, Allergies, 2001, 2-Suppleum2, p.15-22.

15. Роу-Джонс Дж. М.: Чи схильний хронічний синусит до астми чи інших респіраторних захворювань? У Rhinosinusiotis: актуальні проблеми діагностики та лікування. Серія круглої таблиці No67, 1999.

16. Себерова Естер: Хронічний риніт та астма, Алергія, 2001, 2-доп. 2, с.24-30.

17. Van Cauwenberge, P, Bachert, C, Passalacqua G. et al.: Позиційний документ. Консенсусна заява щодо лікування алергічного риніту. Алергія, 2000, 55, 116-134.

18. Virchow, J, Chr, Bachert, C: Ефективність та безпека монтелукасту у дорослих з астмою та алергічним ринітом. Респіраторна медицина, 2006, 100, 1952-9.