Стаття медичного експерта

Метод аускультації дослідження, як і перкусія, також дозволяє оцінити звукові ефекти, що виникають в тому чи іншому органі, і показати фізичні властивості цих органів. Однак, на відміну від перкусії, аускультація (прослуховування) дає можливість виправити звуки, що виникають в результаті природного функціонування органу. Ці звуки фіксуються або безпосереднім прикладанням вушної частини до тіла обстежуваного (безпосереднє прослуховування), або за допомогою спеціальних систем захоплення та провідних систем - стетоскопа та стетоскопа (опосередковане прослуховування).

відповідно

Перевага у відкритті прослуховування як одного з основних методів об'єктивного дослідження, як уже зазначалося, належить відомій французькій клініці Р. Лаеннека, який, схоже, вперше використав непряме прослуховування, прослуховуючи грудну клітку вуха молодого пацієнта, не безпосередньо, а через складений у трубку аркуш паперу, який потім перетворюється на спеціальний пристрій, - циліндричну трубку з двома лійкоподібними продовженнями на кінцях (стетоскоп). Таким чином Р. Лаеннеку вдалося виявити ряд ознак прослуховування, які стали класичними симптомами серйозних захворювань, особливо легенів, особливо туберкульозу легенів. У наш час більшість лікарів здійснюється через посередницьке слухання, хоча вони використовують і слухають одразу як педіатрію.

Прослуховування особливо цінне при вивченні дихальної та серцево-судинної системи, а також будова цих органів створює умови для звукових явищ: рух повітря та крові бурливий, але якщо під час цього руху відбувається звуження (стеноз) бронхів і судини, вихровий потік повітря і кров все більш прозорі, особливо в місцях постстенозірованних, що підсилює звуки, що генеруються в обсязі, прямо пропорційному потоку і мірі просвіту риболовлі, навколишнього середовища (проміжні тканини, що ущільнюють порожнину, наявність рідина або газ тощо).

У цьому випадку дуже важлива однорідність або неоднорідність середовища, яке проводить звуки: чим різноманітніша навколишня тканина, чим менше резонансні її властивості, тим гірше звукові явища досягають поверхні тіла.

Ці загальні фізичні закони найбільш чітко проявляються в легенях, що є дуже дивними умовами для виникнення звукових ефектів, коли повітря проходить через голосові зв’язки, трахею, великі, середні та підсегментарні бронхи і потрапляє в легеневі пухирці. Прослуховування виявляє ці явища насамперед для натхнення, але це також важливі характеристики та видих, тому лікар повинен оцінити натхнення та видих. Отримані звукові явища отримали назву дихальних шляхів. Вони поділяються на дихальні звуки, які представляють поняття «тип дихання» та «додатковий шум».

Існує два типи дихання, чутне над легенями, везикулярне та дихаюче.

Везикулярне дихання

Дихання трупа, як правило, вислуховується практично через усі ділянки грудної клітки, за винятком шийного відділу та міжлопаткової області (у астеніків), де знаходиться бронхіальне дихання. Необхідно мати на увазі найважливіше правило: якщо бронхіальне дихання виникає в будь-якій іншій частині грудної клітки, то завжди є патологічний симптом, який вказує на появу незвичного для здорового середовища людини кращого респіраторного шуму, що виробляється в голосових зв'язках і рання трахея (найчастіше це однорідна герметична запальна тканина легенів, така як інфільтрат).

Хоча в останні роки була зроблена спроба переглянути механізми дихальних шумів, але їх класичне розуміння, запропоноване Лаеннеком, зберігає своє значення. Згідно з традиційним уявленням, везикулярне дихання (термін Лаеннек) виникає в момент появи (появи) повітря в альвеолах: контакт (тертя) повітря зі стінкою альвеоли, швидке розмотування, розтягування еластичної еластичної стінки ряд порожнин під час натхнення для створення загальних звукових вібрацій, постійних і на початку видиху. Іншим важливим положенням є те, що прослуховування під час певного ділянки везикулярного дихання або варіантів (див. Нижче) завжди показує, що ця частина легенів «дихає», проходження його бронхіальної обструкції та повітря в цій області падає на відміну від картини «тихий» легені - сильний спазм дрібних бронхів, закриття просвіту в'язким секретом, наприклад, при розвитку астматичного стану, коли повітря не потрапляє в легеневі пухирці, основне суфле вислуховується і зазвичай не стає qs Сарі механічні методи відновлення бронхіальної обструкції (бронхоскопія, елюція з аспірацією і щільною секрецією) перед відновленням везикулярного дихання.

На додаток до зменшення просвіту бронхів, гіповентиляції та ателектазу (обструктивний ателектаз внаслідок запору зростаючої ендобронхіальної пухлини, зовнішньої компресії лімфатичного або пухлинного вузла рубцевої тканини), ослаблення везикулярного компресійного дихання свинцевим легеневим ателектазом (рідина або газ в плевральних альвеолах), фіброзний процес, але більша частина втрати еластичних властивостей спостерігається при прогресуючій емфіземі, а також зниженні рухливості легенів (ожиріння стоячої мембрани H Okoye, синдром Піквіка, емфізема, спайки плеври, біль внаслідок травми грудної клітки, переломи країв, міжреберна невралгія плеври).

Між змінами везикулярного дихання спостерігається також посилення (вище ділянок поблизу легеневого напруження) і виникнення жорсткого дихання.

На відміну від звичайного при жорсткому везикулярному диханні того самого повідомлення про вдих і видих, саме звукове явище жорсткіше, містить додаткові звукові ефекти, пов'язані з нерівномірно потовщеними ("шорсткими") стінками бронхів, що наближаються до сухого свисту. Таким чином, на додаток до посиленого (жорсткого) вдиху дихання характеризується сильним (часто тривалим) видихом твердості, який зазвичай трапляється у випадку бронхіту.

Бронхіальне дихання

Далі везикулярний, зазвичай визначається над легенєю інший тип звуків дихання - бронхіальне дихання, але його прослуховування обмежене, як уже згадувалося, лише розрізом шийки матки, місцем за випинаннями трахеї та міжлопатковою ділянкою на рівні шийного хребця VII. Чи прилягають ці частини до гортані і початку трахеї - місця грубої вібрації повітря, що протікає з великою швидкістю при вдиху та видиху вузької голосової щілини, що спричиняє однакові шуми вдиху та видиху, гучні звукові явища не проводять, але зазвичай на більшій поверхні повітряної легеневої тканини.

Р. Лаеннек описує бронхіальне дихання наступним чином: "Це звук, який вдихає у вухо гортані, трахеї, великих бронхіальних штамів, розташованих біля коренів легенів. Цей звук, чутний при використанні стетоскопа над гортанню або шийною трахеєю, цілком характерно. Шум при диханні втрачає м’яку тріщину, він сухіший. І ви чітко відчуваєте, як повітря тече у порожній і досить широкий простір ".

Слід ще раз підкреслити, що прослуховування бронхіального дихання над будь-якою іншою частиною легені завжди свідчить про патологічний процес.

Умови найкращого бронхіального дихання на краю виникають головним чином в ущільнювальній легеневій тканині і підтримують проникність вентиляції бронхів, особливо при інфільтрації (пневмонія, туберкульоз, тромбоемболічний інфаркт легені) та ателектазах (ранній етап обструктивного ателектазу, стиснення ателини) порожній абсцес), повітря, який з'єднаний з повітряним стовпом бронхів, трахеї, гортані, а сама порожнина оточена більш щільною легкою тканиною. Ті самі умови бронхіального дихання є при великих «сухих» бронхоектазах. Іноді поверхнево лежить над порожниною, особливо якщо стінка гладка і її напруга, бронхіальне дихання стає дивним металевим відтінком - так зване амфоричне дихання, іноді чується і на поверхні пневмотораксу. Однак, якщо є злоякісна пухлина, яка також забезпечує ущільнення легенів, бронхіальне дихання часто не слухають, оскільки пухлина зазвичай засмічується провітрюваними ущільненими бронхами.

Окрім цих двох типів дихальних шумів, ви також можете почути інші т. Зв Інші звуки дихання в легенях, які завжди є симптомами патологічного стану дихальної системи. Сюди входять задишка, крепітація та шум тертя плеври.

Вологі великі бульбашки РІДКІ, такі як бронхоектатична хвороба або легкий, наприклад, бронхіт або набряк легенів, порівнянні, що лопаються великими або дрібними бульбашками газу, що лопаються на поверхні рідини. Короткі звуки "падаючих крапель" з накопиченням рідини в порожнинах з товстими стінками (давно існуюча порожнина туберкульозу, абсцес легені) є аналогом раптового удару молотком по ксилофонному ключу. Крепітація, тобто Характерний розрив, що відбувається в легеневих альвеолах, частково заповнене виділення пневмонії, фіброзний альвеоліт та m. С., під час «вибухового» розвитку на піку натхнення традиційно порівнювали з катастрофою целофану. Нарешті, рівномірний повторюваний рух, що висить на поверхні шкіри, може дати уявлення про природу та механізм утворення тертя плеври фібринозного запалення плевральних листків.

[1], [2]

Гул - дихальний шум виникає головним чином у трахеї та бронхах, у просвіті, що містить вміст, але іноді порожнини спілкуються з бронхами (порожнинами, абсцесами) при швидкому русі повітря, швидкість якого, як відомо, більша під час вдих (вдих - все ще активний, видих - пасивний процес), особливо на початку, тому краще шепотіння чути на початку вдиху та в кінці видиху.

Крім того, просвіт бронхів - це більш-менш щільна маса, що рухається потоком повітря, утворюючи хрипи і не тільки стан просвіту, але стінки бронхів (особливо запалення та судоми, що призводять до зменшення просвіту трубка). Це пояснює частоту хрипів при бронхіті та бронхіальному обструктивному синдромі, а також при бронхіальній астмі та пневмонії.

Р. Лаеннек описав явище, яке він назвав сипотом і виявив його прослуховуванням. "За відсутності більш конкретного періоду я - слово, що позначає сипот усі звуки, що видаються при вдиханні повітря, що проходить через усі рідини, які можуть бути в бронхах або легеневій тканині Ці звуки також супроводжують кашель, коли він є, але завжди зручніше оглядати їх під час дихання ". В даний час термін" хрипи "використовується лише у таких ситуаціях, які завжди відображають наявність патологічних змін.

Через характер звукової можливості свисту поділяється на сухий і мокрий, мокрий розрізняє дрібне та середньопузирчате крупнопузирчате, включаючи дрібні бульбашки, щоб розрізнити дзвінкий та неголосий свист.

Сухі бурчання утворюються при проходженні повітря через бронхи в просвіт, які мають щільний вміст - густу в’язку мокроту, бронхи, звужені через слизову або набряклі внаслідок бронхоспазму. Сухий шум може бути високим і низьким, свистячим і дзижчачим, і його завжди можна почути протягом вдиху та видиху. Висоту задишки можна оцінити за рівнем та ступенем бронхоконстрикції (бронхіальна обструкція): вища зміна кольору (бронхіальні сибіланти) є характерною перешкодою дрібних дихальних шляхів, нижня (Ronchi soncri), що спостерігається при ураженнях бронхів середнього та великого калібру. пояснюється різним ступенем перешкод. пройти через повітряний потік. Сухі шуми зазвичай відображають генералізований процес бронхів (бронхіт, бронхіальна астма), і тому вислуховуються через обидві легені; у разі сухих хрипів, призначених для локалізованої ділянки легенів, це, як правило, є ознакою порожнин, особливо порожнин, особливо якщо такий центр розташований у верхній частині легенів.

[3]

Крепіт

Креп - вид звукового явища, що виникає найчастіше в альвеолах, коли в ньому є невелика кількість запального ексудату. Аускультативний крепіт лише на висоті вдиху і не залежить від кашльового шоку, що нагадує тріщини, які зазвичай порівнюють із звуками волосся, що ковзають навколо вуха. По-перше, крепітація є важливою особливістю початкової та кінцевої стадій пневмонії, коли альвеоли частково вільні, повітря може потрапляти в них, і на піку вдиху вони змушують їх розщеплюватися; в середині пневмонії, коли альвеоли повністю заповнені фібринозними ексудатами (стадія загоєння), крепітація, наприклад, везикулярне дихання, природно не чується. Іноді важко відрізнити крепітацію від м’якого пухирця задишки, який, як уже було сказано, має зовсім інший механізм. Коли диференціація цих двох слухових подій вказує на різні патологічні процеси в легенях, слід пам’ятати, що вона лопається під час вдиху та видиху, крепіт не чує - лише висота вдиху.

Кілька змін в легеневому міхурі не пневмонічна фігура. Також може з'являтися звуковий альвеолярний феномен, який повністю нагадував крепіт глибокого вдиху; він виявляється при так званому фіброзному альвеоліті, зазначає, що це явище зберігається протягом тривалого часу (тижні, місяці і років) і супроводжується іншими симптомами дифузного легеневого фіброзу (обмеження дихальної недостатності).

Слід застерегти його від використання незрозумілого досі «крепінгу», при якому явища «крепінгу» та «потягування» абсолютно різні за походженням та місцем походження.

[4], [5], [6], [7], [8]

Шум плеврального тертя

Плевральний зворотний - вислуховується груба вібрація (а іноді і відчутна) при розтиранні один про одного скоригованого запалення листя вісцеральної та плеври. Здебільшого це ознака сухого плевриту як одноступеневого ексудативного плевриту і субплеврально влаштований для легеневого націлювання, інфаркту легені, пухлин легенів та пухлин плеври. Плевральний розтирання вислуховує ті ж надихаючі та експіраторні хрипи, на відміну від подальших змін при кашлі, кращий стетоскоп проводиться з тиском на грудну клітку і зберігається при русі передньої черевної стінки (отворі) при затримці дихання.

Якщо запальний процес захоплює плевру поблизу перикарда, виникає так званий плевроперикардіальний шум. Умовна природа цього поняття пояснюється тим, що шум пов’язаний із тертям змінених плевральних бляшок, спричинених пульсацією серця, а не з перикардитом.

Аускультація дозволяє визначити співвідношення часу (тривалості) вдиху та видиху, яке, як уже зазначалося, зазвичай представляється таким чином: дихання чути у всьому світі, видих - лише на самому початку. Будь-яке подовження видиху (видих дорівнює вдиху, видих довший за вдих) є патологічною особливістю і, як правило, вказує на труднощі в прохідності бронхів.

За допомогою методу аускультації можна приблизно визначити час вимушеного видиху. Для цього на область трахеї накладають стетоскоп, пацієнта глибоко вдихають, а потім різким швидким бігом. Нормальний час напруженого видиху становить максимум 4, збільшуючись (іноді різко) у всіх варіантах бронхіальної обструкції (хронічний бронхіт, набряк легенів, бронхіальна астма). В даний час рідко застосовуються серед старших лікарів бронхофониеві методи - прослуховування мови шепоту (шепотіння пацієнта слів на зразок "чай"), яка знаходиться над закритою частиною легенів, добре захоплюється стетоскопом, оскільки вібрація голосових зв'язок у такому тихий голос, як правило, не рухається на периферію, вони працюють краще за допомогою пневмонічного або іншого щільного фокусування, пов'язаного з дихальними шляхами до бронху. Іноді бронхофонія виявляє невеликі і глибоко вкорінені кишені тюленя, коли посилення голосу тремтить і дихання бронхів не захоплюється.

Можна рекомендувати кілька методологічних методів, які в деяких випадках дозволяють більш точно оцінити виявлені аускулятивні явища. Таким чином, для більш точного визначення місця обговорення або інших патологічних звуків доцільно з кожним вдихом переміщати стетоскоп від зони до зони з коригуванням нормального дихання. Якщо плевральний біль ускладнюється, ускладнюючи дихання, спочатку слід оцінити голосові шляхи і бронхофонію, потім у місцях, де ці явища модифікуються на одному - двох глибоких вдихах, легше створюється та чи інша функція прослуховування (наприклад, бронхіальне дихання в покращений голосовий маршрут). Використовуючи індивідуальні вдихи, ви можете краще почути крепіт після короткого кашлю, переживаючи цілий ряд болючих наслідків через залучення в плевру глибоких вдихів.

Тренуйтеся, слухаючи шум від кашлю, щоб відрізнити тертя плеври від шуму та крепітації та усунути помилкове послаблення або навіть відсутність шуму легеневого респіраторного сегмента через бронхіальні закупорювальні секрети (після кашлю дихання добре тримається).

Тому діагностичне значення кожного з чотирьох основних методів вивчення дихальної системи не може бути сильно підкреслено, хоча особлива увага при виявленні захворювань цих органів приділяється перкусії та аускультації. .

При всій різноманітності даних, отриманих за допомогою цих методів, слід виділити наступні ключові моменти:

  1. При обстеженні найбільш важливим є виявлення асиметрії форми грудної клітки та участь її відділів у дихальній процедурі.
  2. Пальпація уточнює асиметрію залучення різних частин грудної клітки при диханні, а також є ознаки голосового ранку (збільшення та ослаблення).
  3. Перкусія спочатку дозволяє виявити різні відхилення від чіткого легеневого звуку залежно від поширеності повітря або щільних елементів у цій зоні.
  4. Під час аускультації визначають тип дихання та його зміни, оцінюють додаткові респіраторні симптоми хрипів (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) та співвідношення вдиху та видиху.

Все це разом із результатами подальшого обстеження дозволить діагностувати той чи інший легеневий синдром, а потім провести диференціальний діагноз і, отже, назвати конкретну нозологічну форму.