Ревматоїдний артрит - це аутоімунне захворювання. Через свою надзвичайно важку природу він вимагає агресивного фармакологічного управління. Для цього, як правило, необхідно використовувати імуномодулюючі препарати, згруповані під назвою антиревматичних препаратів, що модифікують захворювання. Одним із найбільш часто використовуваних є лефлуномід, який завдяки своєму механізму дії здатний пригнічувати основні осі в процесі захворювання. Однак його використання не позбавлене побічних ефектів. Хоча існують серії, які повідомляють, що найпоширенішими побічними ефектами є діарея, нудота, висип та алопеція, є небагато повідомлень про випадки універсальної алопеції, вторинної внаслідок використання лефлуноміду. Що стосується випадку в обласній лікарні міста Талька, було проведено огляд літератури з цього приводу.

Вступ

Ревматоїдний артрит - це аутоімунне захворювання з найбільшим поширенням у Латинській Америці, яке вражає від 0,4 до 1% населення [1]. Через свої надзвичайно важкі симптоми він вимагає лікування різними імунодепресивними препаратами та біологічними методами лікування, згруповані під назвою протиревматичних препаратів, що модифікують захворювання.

Лефлуномід є одним із найбільш часто використовуваних протиревматичних препаратів, що модифікують захворювання, при лікуванні ревматоїдного артриту. Механізм його дії полягає у пригніченні ферменту дигідрооратдегідрогенази, ключового у синтезі de novo піримідинів, переважному шляху в активованих Т-лімфоцитах. Крім того, він бере участь у блокуванні дії фактора некрозу пухлини α [2], [3]. Обидва грають головну патогенну роль при ревматоїдному артриті.

Все фармакологічне лікування не обходиться без побічних ефектів. Лефлуномід має кілька досліджень, які підтверджують його профіль безпеки, виявляючи найчастіші побічні ефекти, пов'язані з його споживанням. Однією з перших робіт була проведена група «Смолен» та ін., який повідомляє про 19% побічних ефектів, найчастішими з яких є діарея, нудота, артеріальна гіпертензія, зміна печінкових проб, інфекції, вторинні після імуносупресії, висип, облисіння та периферична нейропатія [4]. Хоча алопеція є відомим побічним ефектом [2], [3], [4], у літературі є мало повідомлень про універсальну алопецію, яка є вторинною внаслідок використання лефлуноміду.

Клінічний випадок

За попередньою поінформованою згодою представлений випадок 35-річної пацієнтки жіночої статі з синовектомією в анамнезі в 2007 році з біопсією, сумісною з ревматоїдним артритом. Контроль розпочався в 2010 році в лікарні Регіональна лікарня Талька з негативним ревматоїдним фактором та антицитрулінованими пептидними антитілами.

Розпочато терапію низькими дозами преднізолону (10 мг на день), целекоксибу (200 мг на день), фолієвої кислоти (5 мг на тиждень) та метотрексату до 15 мг на тиждень, а терапію метотрексатом довелося призупинити у травні 2011 року через змінені тести. . У липні 2011 року було вирішено розпочати лікування азатіоприном до 125 мг без задовільної реакції, що зберігається при постійно підвищеному поліартриті, швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного білка. Після нормалізації печінкових проб у квітні 2012 року азатіоприн було припинено та розпочато терапію лефлуномідом. Через тератогенний потенціал, про який повідомляють клінічні дослідження на тваринах, було вирішено розпочати метод контрацепції разом із застосуванням цього препарату.

Під час обстежень після початку лікування лефлуномідом спостерігається хороша переносимість шлунково-кишкового тракту, без змін ферментів печінки, підтримання рівня артеріального тиску в межах норми, без повідомлень про інтеркурентні інфекції, висипання або облисіння, з регулярною реакцією щодо купірування болю та функціональної імпотенції.

У серпні 2013 року через стійкість активного ревматоїдного артриту (18 із 28 запалених суглобів) швидкість осідання еритроцитів: 94 мм/год та С-реактивний білок: 78 мг/л, зі значним функціональним обмеженням; розпочинає біологічну терапію етанерцептом 50 мг підшкірно щотижня, пов’язаним з лефлуномідом 20 мг на день. Пацієнтка розвивається сприятливо, відновлюючи свою функціональну здатність, зі зменшенням набряклості суглобів, досягненням нуля в деяких контрольних групах і з тенденцією до зниження запальних показників (швидкість осідання еритроцитів і С-реактивний білок), з хорошою переносимістю лікарських засобів та відсутністю побічних ефектів.

У серпні 2014 року у пацієнта почалося прогресуюче випадання волосся. За оцінкою дерматології діагностують алопецію ареалу та розпочинають лікування місцевим міноксидилом, зберігаючи прогресування випадіння волосся. Проводиться дослідження мезенхімопатій з негативними антитілами. У жовтні 2014 р. У пацієнта з’явилася універсальна алопеція ареалу (малюнки 1 та 2). Вона переглядається командою ревматологів та дерматологів. Лефлуномід та етанерцепт були проаналізовані як можливі тригери алопеції, і, враховуючи його клінічні характеристики, було зроблено висновок про універсальну алопецію ареата, вторинну внаслідок використання лефлуноміду. З цієї причини було проведено терапевтичне випробування, лефлуномід призупинено і холестирамін додавали протягом 10 днів для прискорення процесу виведення препарату. Крім того, місцеве лікування дифенципроном було вказано як допоміжне лікування алопеції. Повільне відростання волосся розпочалося після чотирьох місяців призупинення терапії лефлуномідом (рисунок 3), підтримуючи етанерцепт з регулярним контролем його ревматоїдного артриту.

внаслідок

Фігура 1. Алопеція ареата в ентремідадах.

Малюнок 2. Алопеція ареата на шкірі голови.

Малюнок 3. Ріст волосся на шкірі голови через чотири місяці після припинення прийому лефлуноміду.

Обговорення

Золота алопеція - це аутоімунне захворювання, яке представляє класичну форму випадіння волосся на шкірі без рубців. Воно вражає будь-яку ділянку тіла з волоссям, найчастішим місцем є шкіра голови (90%) [5]. Це трапляється у різних етнічних груп, віку та обох статей. У Сполучених Штатах його поширеність, за оцінками, становить від 0,1% до 0,2% населення [5], [6], а ризик розвитку хвороби протягом життя 2,0% [7].

Ріст волосяного фолікула - циклічний процес, який складається з трьох стадій. Перший з них і найважливіший у патофізіології золотої алопеції - це анагенна фаза, найактивніша і з найвищим рістом і пігментацією волосся. За нею настає катагенна фаза, в якій відбувається апоптоз та інволюція волосяного фолікула. Нарешті, телогенова фаза є стадією спокою до перезапуску нового циклу [8], [9].

Волосяний фолікул вважається імунологічним заповідником, оскільки він має привілейовані імунологічні характеристики, що забезпечують середовище, яке в нормальних умовах робить аутоімунну атаку малоймовірною. Це встановлено шляхом регулювання основних комплексів гістосумісності I і II, тим самим правдоподібно зменшуючи показники аутоантигенів на CD8 + Т-лімфоцитах [9], [10]. Однак на цей баланс впливає алопеція, коли клітинно-запальний інфільтрат виникає на рівні волосяного фолікула, що стримує ріст волосся. Це відбувається головним чином у фазі анагену, оскільки вважається, що найбільш імуногенними є антигени, пов'язані з виробленням пігменту, особливо багато в цій фазі циклу [9], [11].

Через його асоціацію з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як вітіліго [12], вважається, що існує генетична схильність до розвитку алопеції ареата. Однак для прояву хвороби необхідний певний екологічний механізм, наприклад, наркотики, стрес, дієта, інфекції тощо [13]. Серед збудників алопеції ареалів наркотики відіграють фундаментальну роль. У галузі ревматології існують різні препарати, які мають випадання волосся серед найпоширеніших несприятливих наслідків. Незважаючи на це, в літературі мало повідомлень про алопецію ареату як побічний ефект терапії, що застосовується в цій галузі.

Існує лише один випадок алопеції ареата та використання лефлуноміду як монотерапії у пацієнта з ревматоїдним артритом, опублікований Готтенбергом та ін. у 2002 р. У цього пацієнта це проявилося як нерівна алопеція ареату через три тижні початку лікування, після чого лефлуномід призупинили з відростанням волосся через три місяці без препарату [14].

Черговий огляд, проведений Наварро та ін. у 2012 р. показано взаємозв'язок між алопецією ареата, використанням лефлуноміду та біологічною терапією, зокрема фактором протипухлинного некрозу α, адалімумабом, етанерцептом та інфліксімабом. Ця публікація показує, що час виникнення цього побічного ефекту є різним і може коливатися між 24 і 48 годинами, до 208 тижнів після початку прийому препарату [15]. Тому не дивно, що зазначений у цьому дослідженні пацієнт виявив цей несприятливий ефект після двох років терапії лефлуномідом.

Зв'язок між використанням препаратів протипухлинного фактора-α [16] та появою алопеції ареата була особливо суперечливою, оскільки одним із цитокінів, причетних до патогенезу алопеції алопеції, був би фактор некрозу пухлини α, тому розглядається як одне з можливих методів лікування цієї хвороби. Однак деякі звіти показують причинно-наслідковий зв’язок між цією біологічною терапією та появою алопеції ареати [16], [17], [18]. Однак патогенез цієї асоціації залишається предметом досліджень.

Завершення

Ревматоїдний артрит - це захворювання, яке може спричинити велику функціональну імпотенцію у пацієнтів, які страждають нею. Через це необхідно застосовувати різні препарати для досягнення терапевтичних цілей, що покращують біль та функціональність. З появою нових антиревматичних препаратів, що модифікують захворювання, з’являються нові напрямки лікування ревматоїдного артриту. Для використання цих препаратів необхідно знати побічні ефекти, які вони виробляють, час, у який вони розвиваються, та їх звичну форму представлення.

Етичні аспекти
Інформована згода, яку вимагає Medwave, була підписана пацієнтом; копія цього надіслана до редакції журналу.

Декларація про конфлікт інтересів
Автори заповнили бланк декларації ICMJE про конфлікт інтересів, перекладений на іспанську Medwave, та заявляють, що вони не отримали фінансування для звіту; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Форми можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором або редакційним керівництвом Журналу.

Фінансування
Автори заявляють, що зовнішніх джерел фінансування не було.

Ревматоїдний артрит - це хронічне, вкрай інвалідизуюче аутоімунне захворювання, яке вимагає агресивного фармакологічного лікування із застосуванням імуномодулюючих препаратів, згрупованих під назвою Протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARDs). Лефлуномід є одним із найбільш часто призначаються. Цей препарат завдяки своєму механізму дії здатний пригнічувати ключові фактори процесу захворювання. Однак його використання не позбавлене побічних ефектів. Хоча існують серії, які повідомляють, що найпоширенішими побічними ефектами є діарея, нудота, висип та алопеція, повідомляється про кілька випадків алопеції універсальної, вторинної внаслідок використання лефлуноміду. Ми представляємо випадок з обласної лікарні Талька та огляд використання лефлуноміду

Автори: Марна Ігнасія Моліна Моліна [1], Кармен Марна Піночет Пайва [2], Хосе Ігнасіо Кезада Моралес [1]

Приналежність:
[1] Медичний факультет Католицького університету Моуле, Талька, Чилі
[2] Регіональна лікарня Талька, регіон Моле, Чилі

Листування:
[1] Авеніда Сан-Мігель 3605
Талька
Регіон Мауле
перець чилі

Цитування: Моліна Моліна М.І., Піночет Пайва К.М., Кезада Моралес СВ. Зовнішня алопеція, пов’язана із застосуванням лефлуноміду у пацієнтів з ревматоїдним артритом: звіт про випадок та огляд літератури. Medwave 2015 грудня; 15 (11): e6350 doi: 10.5867/medwave.2015.11.6350

Дата відправки: 9.11.2015

Дата прийняття: 22.12.2015

Дата публікації: 30.12.2015

Джерело: не запитується

Тип огляду: рецензований, подвійний сліпий, зовнішній

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.