Доктора: Марієла Мозера, Віктор Піріз
Цукровий діабет (ЦД) - дуже поширене захворювання, яке спричиняє високу захворюваність та смертність. Його контроль та лікування все ще створюють багато труднощів у повсякденній клінічній практиці.
Відомо, що захворюваність на СД значно зросла у світі. За підрахунками, між 1997 і 2025 роками його поширеність потроїться - зі 120 мільйонів постраждалих до 280 мільйонів. ЦД 2 типу становитиме 85% усіх випадків діабету, а максимальне збільшення поширеності захворювання відбуватиметься серед латиноамериканського населення США, населення Південної Америки та Азії. Поширеність становить від 6 до 8% у найбільш розвинутих та слаборозвинених країнах (з різними змінами населення та етнічних груп з різних країн та континентів), але зростає до більш ніж 20% понад 60 років. Тривалість життя у діабетиків значно менша, і основною причиною смерті є серцево-судинні захворювання.
Тривалість життя у людей з діабетом проти. загальна чисельність населення.
Доннеллі та ін., 2000.
Цукровий діабет 2 типу (ЦД2) діагностується пізно. Приблизно 30-50% людей, які відповідають діагностичним критеріям Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), не виявляють достатніх симптомів для визначення клінічного діагнозу, тому в більшості випадків він не проводиться. Це було проілюстровано як концепція айсбергу діабету, де більша його частина опускається нижче того, що можна вважати клінічним рівнем захворювання.
UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показав, що у популяції 5102 вперше діагностованих пацієнтів із СД2 у 50% вже були ознаки пошкодження тканин від діабету.
Судинні та неврологічні ускладнення можуть передувати клінічному початку захворювання по роках.
Усі ці дані змушують нас думати про вплив на здоров’я, яке визначає ця хвороба, і надавати пріоритет важливості її профілактики та ранньої діагностики.
Для цього великий інтерес становить виявлення людей з високим ризиком розвитку діабету. У цьому сенсі, нові діагностичні критерії діабету запропонована Американською асоціацією діабету (ADA) та дорадчим комітетом ВООЗ, сприяли ранньому виявленню порушень толерантності до вуглеводів, оскільки найбільший перегляд передбачає зниження значень глюкози в крові натще для діагностики діабету із 140 мг/дл до 126 мг/дл (7,8 ммоль/л до 7 ммоль/л). Пацієнти, які не відповідали діагностичним критеріям діабету, були віднесені до категорії "порушення рівня глюкози в крові натще" (GAA) або "непереносимість глюкози" (ITG) залежно від того, чи були вони ідентифіковані за допомогою глікемії плазми натще або перорального тесту на толерантність до глюкози (PTOG).
Яке значення цих проміжних категорій?
Терміни GAA та ITG відносяться до проміжних стадій метаболізму між нормальним гомеостазом глюкози та СД. Вони є стадіями до розвитку діабету. Вони не є належними клінічними особами, але їх важливість полягає в тому, що було доведено, що вони становлять фактори ризику розвитку СД та серцево-судинних захворювань.
Які епідеміологічні наслідки визначають зміну діагностичних критеріїв?
Поширеність GAA, IGT та діабету широко вивчалася серед дорослого населення США за допомогою NANHES III (Третє національне дослідження охорони здоров’я та харчування). Поширеність діабету оцінювалась у 5,1% для дорослих = або> 20 років відповідно до старих критеріїв ВООЗ (1985). Використовуючи критерії ADA (1997), дані NANHES III вказують, що діабет вражає 7,8% дорослих = або> 20 років; тобто поширеність недіагностованого діабету становить 2,7%.
GAA було виявлено у 6,9% через = або> 20 років, а IGT у 15,6% дорослих у віці від 40 до 74 років.
Можливо, відсотки не передають важливості цих висновків, але якщо задуматися про високу поширеність діабету у світі, ці відсотки означають діагностику нових діабетиків та порушення толерантності до глюкози у мільйонів людей у світі.
Який коефіцієнт переходу на діабет у цих проміжних категоріях?
Для аналізу цього аспекту було проведено кілька подальших досліджень у популяціях з високим рівнем поширеності діабету. Річний коефіцієнт конвертації в DM2 в ITG становить від 2 до 8% на рік. Едельштейн та ін. виявив кумулятивну частоту розвитку діабету в діапазоні від 23% до 62% у 6 проспективних дослідженнях серед людей з ІГТ із спостереженням від 2 до 27 років.
Менше відомо про частоту діабету у людей з ГАА, оскільки це нещодавно визначена категорія. Дослідження Хоорна показало це 38% людей з GAA розвинув діабет через 6 років подальше спостереження, в той час як серед тих, з GAA + ITG, 64,5% еволюціонував до діабету. Ця група людей, яка пов'язує GAA та ITG, називається прикордонною, оскільки вони піддаються більшому ризику стосовно кожної категорії окремо.
Чи дозволяють вони досліджувати популяції з вищою захворюваністю та смертністю?
Метою зміни діагностичних критеріїв на основі глікемії є виявлення осіб, які не мають симптомів діабету, але мають гіперглікемію і тому мають підвищений ризик ускладнень та смертності.
Прогностичне значення ІГТ для серцево-судинних захворювань було широко вивчено та продемонстровано. Hsueh та співавт. Проаналізували частоту смертності по відношенню до різного ступеня толерантності до глюкози, зауваживши, що люди з ІГТ мають вдвічі більшу смертність порівняно з людьми з нормальною толерантністю.
Чи існує значення глюкози в крові натще, яке можна використовувати для ідентифікації людей, що перебувають у групі більшого ризику? Щодо цього аспекту існує суперечка.
Дослідження DECODE (Діабетичний епідеміологічний аналіз діагностичних критеріїв у Європі), за участю 13 європейських центрів, спостерігало за 24000 людьми в середньому 7,3 року та оцінювало ризик смерті щодо толерантності до глюкози. Хоча ризик смерті суттєво корелював із початковим рівнем глюкози в крові, його кореляція була набагато більш значущою з вмістом глюкози в крові> 200 мг/дл через дві години після перевантаження глюкозою. У межах будь-якої з категорій глікемії натще збільшення рівня глюкози через 2 години призвело до значного збільшення смертності. Вони дійшли висновку, що лише концентрація глюкози натще недостатня для прогнозування підвищеного ризику смерті, пов'язаної з гіперглікемією.
Однак дослідження Bjornholt та співавт., Яке включало майже 2000 осіб у віці від 40 до 59 років з рівнем глюкози в крові менше 1,10 мг/дл та спостереженням 22 роки, показує, що значення глюкози в крові у верхні межі нормальності, здається, є незалежним предиктором серцево-судинної смерті у осіб, які не страждають на діабет.
Мета-аналіз Коутіньо та співавт. з 20 досліджень, що вивчали еволюцію 95 000 людей, які не страждають на діабет, з подальшим спостереженням понад 12 років, показує, що існує прогресивна залежність між рівнем глюкози в крові натще і ризиком серцево-судинних захворювань, і це явище поширюється нижче нормальний рівень.
У дослідженні Fisman та співавт., Яке включає 11853 людей без діабету із зафіксованою ішемічною хворобою серця, оцінювали серцево-судинну та смертність від усіх причин після 6-9 років спостереження, відповідно до рівня глюкози в крові натще. Показано, що змінена глікемія натще є маркером поганого прогнозу.
Які патофізіологічні та клінічні характеристики мають люди з цими категоріями?
Інсулінорезистентність є одним із патофізіологічних дефектів, що лежать в основі розвитку ДМ2. Стійкість тканин до дії інсуліну викликає надмірну секрецію його (гіперінсулінемія), щоб підтримувати нормальну глікемію. Згодом відбувається повільно прогресуюче зниження функції В-клітин, зниження секреції інсуліну, поки не настає явний діабет.
Перехід від нормальної толерантності до глюкози до непереносимості спочатку характеризується станом інсулінорезистентності та гіперінсулінемії з подальшим прогресивним зниженням рівня базальної та стимульованої глюкозою інсулінемії до досягнення діабету.
Дослідження Botnia чітко показало, що GAA та ITG представляють дві популяції з різними патофізіологічними відхиленнями. Було проаналізовано 5396 людей з різним ступенем толерантності до глюкози та спостерігалося поступове зниження чутливості до інсуліну від норми до діабету; тоді як секреція інсуліну, навпаки, йде за оберненою U-кривою. Тобто люди з ГАА мають більшу реакцію на інсулін порівняно з пероральним тестом на толерантність до глюкози, а ІГТ демонструють погіршення секреції інсуліну щодо концентрації глюкози. .
На перетворення ITG у діабет можуть впливати генетичні або набуті фактори, такі як ступінь ожиріння, розподіл жиру в організмі, малорухливий спосіб життя та старіння .
Секреція інсуліну після PTOG щодо ожиріння.
Kahn R: Етіологія та патогенез СД та супутні розлади. In Endocrinology and Metabolism. Clinics of North America, Vol 30 No. 8: 801 - 815, грудень 2001 р.
У дослідженні Botnia також були проаналізовані клінічні характеристики різних груп. У таблиці 1 видно, що середній вік, індекс маси тіла та співвідношення талії та стегна поступово зростають від нормоглікемії до діабету. Крім того, концентрація тригліцеридів зростає, тоді як холестерин ЛПВЩ знижується в міру погіршення толерантності до глюкози.
Порушення толерантності до глюкози.
Клінічні особливості.
Девджіт та ін. Діабет, том 49, червень 2000 р
Всі ці фенотипові та лабораторні зміни складають Інсулінорезистентний синдром або метаболічний синдром, що складається з: інсулінорезистентності, гіперінсулінемії для підтримання гомеостазу глюкози, ожиріння (особливо абдомінального або вісцерального), дисліпідемії (підвищення рівня ТГ і зниження рівня ЛПВЩ), артеріальної гіпертензії, мікроальбумінурії та гемореологічних відхилень.
GAA та ITG пов'язані із синдромом резистентності до інсуліну, і це безпосередньо бере участь у патогенезі DM2.
В підсумку, докази, що існують в даний час, дозволяють підтвердити, що GAA та ITG:
Вони являють собою зміни толерантності до глюкози, що є частиною природної історії еволюції DM2 .
Вони є факторами ризику розвитку ДМ2 та серцево-судинних захворювань.
Інтегруйте метаболічний синдром.
Нарешті, знаючи, що ці зміни становлять фактори ризику не лише для DM2, але й для більшої захворюваності та смертності, найважливіше питання:
Чи можна попередити діабет?.
DM2 є результатом взаємодії між генетичною схильністю та набутими факторами ризику. Хоча генетичні основи DM2 ще недостатньо визначені і, ймовірно, мультигенні, є вагомі докази того, що ожиріння та фізична неактивність є найважливішими генетичними детермінантами захворювання.
Отже, люди з ожирінням, малорухомі люди та IGT становлять "цільову групу для виявлення та втручання" з метою профілактики діабету.
Гіпотеза про те, що цукровий діабет можна запобігти, висувалася роками, і було кілька досліджень, в яких акцент робився як на зміну способу життя, так і на терапевтичне втручання, щоб довести це. Зміни способу життя включають втрату ваги та збільшення фізичної активності.
Серед них фінська робота Тумілето та співавт. (Фінляндська група з профілактики діабету Sudy), з 3,2-річним спостереженням 523 людей із ожирінням, ITG із середнім віком 55 років, який зафіксував зниження ризику діабету на 58% із зміною способу життя. Це не тільки покращило толерантність до глюкози, але й зменшило величину інших судинних факторів ризику. Попередні дослідження у Швейцарії та Китаї також свідчать про те, що зміни способу життя ефективно запобігають або відкладають початок діабету; величина вигоди була подібною до тієї, яку виявив Тумілето
Ймовірність людей без діабету під час дослідження.
Tuomilehto: N Engl J Med, том 344 (18). 3 травня 2001 р. 1334-1350 .
Терапевтичне втручання з орлістатом у пацієнтів із ожирінням покращило толерантність до глюкози у людей з ІГТ до початку дослідження та зменшило діапазон прогресування до ДМ2 у дослідженні, проведеному Heymsfield et al.
Нещодавно були опубліковані результати дослідження щодо зменшення захворюваності на діабет із втручанням у спосіб життя або використання метформіну, проведене Науково-дослідною групою Програми профілактики діабету. Вони підтримують гіпотезу про те, що DM2 можна запобігти або відкласти у людей з високим ризиком. 3234 людини (недіабетичні, середній вік 51, із IGT та середній ІМТ 34) були рандомізовані на плацебо, метформін або зміни способу життя. Після спостереження 2,8 року частота діабету знизилася на 58% при втручанні у спосіб життя та на 31% при застосуванні метформіну порівняно з плацебо. Серед людей, рандомізованих на метформін, було виявлено, що результати були кращими у тих, хто мав ІМТ на початку дослідження та з більшою зміною глікемії натще.
Кумулятивна захворюваність на діабет за даними дослідницької групи.
Дослідницька група Програми профілактики діабету. New Eng J Med, Vol 346 (6). 7 лютого 2002, 393-403.
Чи можна остаточно запобігти діабету? Чи можуть ці втручання зробити можливим зменшення серцево-судинних захворювань, основних причин смерті хворих на цукровий діабет 2 типу? Відповідь на ці запитання слід оцінювати з урахуванням подальшого спостереження за цими популяціями досліджень та інших досліджень, які ще тривають. Попереду ще довгий шлях, але очевидно, що досягнення в патофізіологічних та етіопатогенних знаннях про хворобу дозволяють нам підійти до первинної профілактики