анафілактичний

Визначення:

Анафілактичний шок визначається як системна гіперчутливість I типу, яка виникає у осіб зі спеціальними імунологічними характеристиками та має наслідком слизово-шкірні, серцево-судинні та респіраторні прояви, які можуть загрожувати життю.

Термін анафілаксія відноситься до реакцій, опосередкованих підтипами антитіл до IgE та IgG. Повинна відбутися попередня сенсибілізація до алергену, що виробляє антиген-специфічні імуноглобуліни; подальший вплив алергену породжує анафілактичну реакцію. Багато зображень анафілаксії трапляються, однак, без анамнезу попереднього впливу будь-якого алергену.

Анафілактоїдні або псевдоанафілактичні реакції створюють подібну клінічну картину, але імунна система їх не опосередковує; незважаючи на це, у клінічному контексті екстреної медичної допомоги управління є подібним.

Історія:

Вперше анафілактичні реакції були описані Портіері Ріше в 1902 році, коли вони працювали з собаками для вироблення антитіл проти отрути актиній, ця група дослідників виграла Нобелівську премію з медицини та фізіології в 1913 році за те, що вона стала піонером у цьому дослідженні.

Епідеміологія:

Анафілактичний шок не вважається подією, про яку потрібно повідомляти органам охорони здоров’я, тому немає національної статистики, яка дозволяє встановити частоту та поширеність цієї клінічної картини в нашій країні. Це, додано до недостатньої чіткості медичного персоналу для постановки точного діагнозу, ускладнює збір даних, що дозволяють встановити частоту та тяжкість анафілактичних реакцій; Крім того, у багатьох пацієнтів спостерігаються незначні реакції, і вони ніколи не звертаються до медичних служб, тому існує значна недооцінка щодо частоти анафілактичного шоку.
Незважаючи на це, відомо, що тип дієти відіграє важливу роль у розвитку анафілактичного шоку, оскільки в харчові звички населення були введені нові алергенні речовини, включаючи арахіс та їх похідні.

Патофізіологія:

Анафілактичні реакції та анафілактичний шок виникають внаслідок вивільнення медіаторів запалення (гістамін, триптаза, цитокіни), а також молекул, отриманих в результаті метаболізму арахідонової кислоти (простагландини та лейкотрієни).

Анафілактичні реакції виникають після повторного впливу антигену, для якого людина продукувала специфічне IgE антитіло.
Вважається, що гістамін є основним медіатором запального каскаду при анафілактичному шоці; Більшість ознак та симптомів при анафілактичних реакціях пояснюється зв’язуванням гістаміну з його рецепторами.
З іншого боку, стимуляція Н1-рецепторів пов'язана з утворенням свербежу, ринореї, тахікардії та бронхоспазму, а стимуляція Н2-рецепторів бере участь у появі головного болю, набряків та гіпотонії.
Як зазначалося раніше, є й інші медіатори, які мають важливе значення у патофізіології анафілактичного шоку, серед них метаболіти арахідонової кислоти, включаючи простагландини, переважно простагландин D2 та лейкотрієни (С4). Простагландин D2 бере участь у розвитку бронхоспазму та розширенні судин.

Причини:

Анафілактичні реакції виникають у людей різного віку і мають різні причини, серед найпоширеніших - споживання їжі та ліків, вживання таких продуктів, як латекс, та реакції на імунологічну терапію; однак приблизно у третини пацієнтів, які перебувають в анафілактичному шоці, неможливо встановити причину або спонукальний елемент стану.

Симптоми:

Анафілактичний (алергічний) шок розвивається протягом декількох хвилин після впливу сприйнятливої ​​людини на інгаляційний або ін’єкційний парентеральний антиген. Це може з’явитися через більш тривалий проміжок часу, якщо це наркотик, що приймається всередину, або харчовий алерген. Укуси перетинчастокрилих комах - ще одна часта причина анафілаксії.

Ознаки та симптоми утворюють різні комбінації, які в основному впливають на 4 системи:
• Серцево-судинні: почервоніння, блідість або те й інше, тахікардія, серцебиття, гіпотонія або повний колапс кровообігу.
• Дихальні: задишка з хрипами або без них, ціаноз, кашель, мокрота, забарвлена ​​кров’ю.
• Шкіра: кропив'янка, набряк Квінке або обидва, свербіж, еритема.
• Шлунково-кишковий тракт: спазми в животі, нудота, блювота та діарея в різних комбінаціях.

Симптоми можуть проявлятися швидко, послідовно, приводячи до неминучої смерті, якщо не вжити своєчасних заходів.

Діагноз:

Діагноз анафілактичного шоку в гострій події, без сумніву, є повністю клінічним і повинен починатися з короткої та спрямованої історії хвороби, оскільки лікування слід вводити негайно.
Історія хвороби повинна включати допит, спрямований на виявлення попередніх епізодів атопії або анафілаксії та проковтування спеціальних продуктів, нових ліків та/або укусів та укусів комах.
Точний діагноз анафілактичного шоку іноді бентежить через різноманітність його клінічних проявів, крім існування інших клінічних станів, що нагадують анафілактичну картину, таких як вазовагальні події, мастоцитоз, серцеві аритмії, отруєння зміїним укусом, напади паніки та судоми.

Оцінка повинна бути зосереджена на виявленні проявів, які піддають життю пацієнта ризику; це включає оцінку стану дихання та серцево-судинної системи, приділяючи особливу увагу ознакам та симптомам, які передбачають компрометацію дихальних шляхів для запобігання серцево-судинному колапсу та зупинці.

Час, що минув після впливу пацієнта на алерген, також важливий, оскільки анафілактичні реакції, як правило, виникають протягом декількох хвилин після впливу збудника. При анафілактичному шоці, спричиненому їжею, може пройти проміжок часу в 4-6 годин між прийомом всередину та появою симптомів, що пов’язано з процесом перетравлення алергенного елемента.

Люди з астматичними захворюваннями в анамнезі можуть бути більш схильні до розвитку анафілактичних реакцій, однак астма не визнається фактором, що сприяє анафілактичному шоку, хоча вона може бути предиктором тяжкості клінічної картини.

Диференціальний діагноз:

Тільки після виключення діагнозу анафілактичного шоку слід розглядати інші стани, які можуть нагадувати клінічну картину анафілаксії, оскільки неможливість її визнання та лікування може призвести до летального результату для пацієнта.

Набряк Квінке:

Існує клінічна картина, яка отримала назву «сімейний ангіоневротичний набряк», який є спадковим, але його важко відрізнити від ранньої алергічної реакції анафілактичного шоку, однак у цього типу пацієнтів кропив’янка не спостерігається. Лікування полягає у введенні свіжозамороженої плазми.

Майже смертельні епізоди астми (астматичний стан):

Вони можуть імітувати анафілактичну реакцію через їх клінічну картину зі стридором та хрипами, однак напади астми не мають кропив'янки або набряку Квінке.

Панічні атаки:

Вони можуть мати стридор в результаті вимушеної аддукції голосових зв’язок, але під час панічної атаки пацієнт не виявляє ангіоневротичного набряку, кропив’янки, гіпоксії або гіпотонії.

Лікування:

Забезпечте дихальні шляхи та встановіть штучне дихання, доки кисень із позитивним тиском не можна вводити за допомогою маски для обличчя або ендотрахеальної трубки. Якщо це неможливо через набряк гортані, слід негайно розглянути питання про трахеостомію.

Коли є підозра, що пацієнт проявляє анафілактичну реакцію, необхідно негайно ввести адреналін. Немає абсолютних протипоказань до застосування адреналіну в контексті анафілактичного шоку, і затримка його прийому породжує ускладнення у веденні пацієнта.

Цей препарат є ключем до лікування анафілаксії, і 0,1 - 0,5 мл розчину 1: 1000 необхідно вводити підшкірно, зберігаючи нижчу з цих доз для маленьких дітей. Якщо пацієнт переживає шок, від 1 до 5 мл розчину 1: 10000 вводять повільно внутрішньовенно або вводять сублінгвально. За необхідності цю дозу можна повторити через 30 хвилин.
Венозний джгут накладають ближче до місця укусу або місця ін’єкції і залишають на місці до стабілізації стану пацієнта. Розташована відповідна вена та встановлений внутрішньовенний катетер із великим стволом; Якщо вену не вдається знайти, буде зроблена пункція підключичної або внутрішньої яремної вени або буде проведена дисекція вени (флеботомія). Розпочато лактатну інфузію Рінгера або звичайний фізіологічний розчин.

Внутрішньовенні рідини: для боротьби з гіпотонією слід вводити звичайний фізіологічний розчин або лактатний Рінгер. Якщо гіпотонія важка, буде зроблена швидка інфузія. Повернення артеріального тиску до норми або підвищення центрального венозного тиску будуть даними, на яких базуватиметься лікування.

Амінофілін: якщо бронхоспазм значний, слід внутрішньовенно вводити 5,6 мг/кг амінофіліну протягом 20 хвилин, після чого підтримувати внутрішньовенне крапельне введення 0,9 мг/кг/годину амінофіліну.

Вазопресори: якщо введення рідини та адреналіну не дозволяє контролювати шок, може знадобитися вдатися до вазопресорів. У цьому випадку препаратами вибору є левартеренол у дозах від 4 до 8 мг або дофамін у дозах 400 мг у 500 мл 5% водного розчину декстрози. Саме кров'яний тиск повинен визначати швидкість введення, хоча початкова швидкість у випадку дофаміну становить 5-15 мкг/кг/хвилину.

Антигістамінні препарати: як тільки буде досягнута адекватна відповідь на вищезазначені заходи, можна вводити пероральні або парентеральні антигістамінні препарати для полегшення симптомів та запобігання їх повторному виникненню. Антигістамінні препарати не є ліками першої лінії. Димедрол, від 25 до 50 мг, або гідроксизин від 50 до 100 мг, застосовуватимуть перорально або внутрішньом’язово.

Кортикостероїди: пацієнтам із стійким бронхоспазмом або артеріальною гіпертензією вводять 200 мг внутрішньовенного гідрокортизону сукцинату або його еквівалент - 5 мг (1 ампула) бетаметазону, які будуть повторюватися кожні 4 години, доки така ситуація зберігається.

Таким чином, препарат першої лінії при анафілактичному шоці - це введення адреналіну; існують інші методи лікування, але до цих пір не було показано, що вони мають більший ефект, ніж адреналін, при лікуванні ознак та симптомів.

Примітка:
Адреналін, який також називають адреналіном у його синтетичному заміннику, - це вазоактивний гормон, який у тривожних ситуаціях виділяється наднирковими залозами. Це катехоламін моноамін, симпатоміметик, що отримується з амінокислот фенілаланіну та тирозину.

Відстеження:
Пацієнтів з важкими анафілактичними епізодами слід госпіталізувати до лікарні, тоді як легкі форми повинні залишатися під спостереженням протягом декількох годин перед випискою пацієнта.
Щоб запобігти рецидивам, слід вводити багатоденний курс антигістамінних препаратів (димедролу, від 25 до 50 мг кожні 6 годин) або кортикостероїдів (преднізон, від 30 до 60 мг на день).

Реакції на рентгенологічні контрасти:

В артеріографії, внутрішньовенній пієлографії, комп’ютерній томографії та інших методиках застосовують рентгенологічні контрасти.
Ці контрасти можуть спричинити три типи побічних реакцій:
Вазомоторна реакція, ймовірно, зумовлена ​​гіпертонічністю контрасту. Це не загрожує життю і не вимагає лікування. Його симптоми - почервоніння, тепло, парестезія, нудота та металевий присмак у роті.

Генералізована або анафілактоїдна реакція, хоч і не є справжньою імунологічно опосередкованою реакцією, проявляється подібним чином, і лікування її аналогічне лікуванню анафілаксії. У пацієнта можуть бути кропив'янка, хрипи, закупорка дихальних шляхів, розширення судин, гіпотонія та тахікардія. Наявність останнього дає можливість диференціювати анафілактоїдну реакцію від вагусної.

Блукаюча реакція є наслідком глибокого скидання блукаючого нерва. Його проявами є: розширення судин, гіпотонія та брадикардія. Його лікування полягає у введенні внутрішньовенних рідин та атропіну у початкових дозах від 0,6 до 0,8 мг внутрішньовенно, загалом максимум до 3 мг. Щоб визначити ступінь відповіді, контролюється частота серцевих скорочень, яку потрібно підтримувати вище 60 ударів на хвилину.