Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках XII чилійського конгресу з остеології та мінерального обміну, який відбувся у Сантьяго 23 та 24 квітня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством остеології та мінеральних речовин обмін речовин.
Наукове видання: Дра Марина Арріагада.
Менопаузальний синдром був предметом багатьох класифікацій, але всі вони мають кілька спільних параметрів, а саме:
- Дзвінки психологічні симптоми, такі як млявість, втома та депресія (неклінічні).
- Втрата лібідо або сексуального інтересу чи мотивації.
- Інші сексуальні проблеми, пов’язані із збудженням і оргазмом.
- Зміни в когнітивних функціях, які можуть бути пов’язані з андрогенним впливом у дитячому віці, а також у менопаузі.
Гормональні зміни в менопаузі
Якщо порівняти групу жінок старше 60 років, які перенесли оофоректомію, із групою молодих жінок, які тільки починають свою статеву зрілість, або адренохе, коли андрогени є переважною зміною їх гормонального середовища, видно, що андрогени На цій стадії зростає статеве волосся, лібідо, щільність кісткової тканини, м’язова маса та деякі параметри імунної функції - усі фактори, що зменшуються у жінок старшого віку.
Відомо, що діти шкільного віку сприйнятливі до грипу, застуди та інших вірусних захворювань; сприйнятливість зменшується в міру дорослішання організму, аж до досягнення зрілого віку, коли певні аспекти імунної функції втрачаються і відбувається пожвавлення синдромів та захворювань, таких як оперізуючий лишай.
Вироблення андрогену ускладнено у обох статей. Основними джерелами андрогенів у жінок є яєчники та наднирники, які вносять свій внесок у різних пропорціях, але які разом виробляють 50-75% найпотужнішого андрогену, що циркулює в крові, тестостерону. Решта 25-50% походить від периферійної конверсії попередників андрогенів, переважно в жировій тканині. Ці андрогени взаємоперетворюються на естрадіол та гідротестостерон, дуже потужний андроген.
Як концентрації, так і ефективність андрогенів різняться в порівнянні з тестостероном, якому присвоєно значення 1, але цей факт є, мабуть, менш важливим, ніж репрезентативні концентрації, які демонструють велику кількість тестостерону, андростендіону та чистих андрогенів надниркових залоз. DHEA та DHEA-S. Тому говорити про те, що естрадіол є найважливішим гормоном у пременопаузі, на мій погляд, неправильно, оскільки тестостерон важливіший. Якщо порівнювати концентрації тестостерону, андростендіону, DHEA та DHEA-S у жінок репродуктивного віку, природного клімаксу та менопаузи, вторинних до хірургічного втручання, у порівнянні з естрадіолом, андрогени частіше переважають у кровообігу.
У жінок тестостерон циркулює, зв’язаний із статевим гормоном, що транспортує глобулін, понад 80%; 19% циркулює погано зв’язаний з альбуміном і лише 1% циркулює вільно в крові. Цей момент дуже важливий, враховуючи, що андрогени знаходяться в рівновазі з точки зору їх вільного стану, залежно від кількості естрогенів, замінюються вони чи ні, та шляху введення при замісної естрогенної терапії.
Варто пам’ятати про ефективність пероральних естрогенів, що продемонстровано характерним та значним ефектом дози-реакції, який спостерігається при стимуляції статевого гормону, що транспортує глобулін, після введення кон’югованих конячих естрогенів у дозах від 1,25 до 1, 5 мікрограма, що матиме більшу ефективність щодо цього білка печінки, ніж пероральні естрогени.
Що стосується трансдермального естрадіолу, у вигляді плям по 50 мікрограмів на день, у цьому дослідженні воно не суттєво збільшило статевий гормон, що транспортує глобулін, але воно зросло абсолютно на 12%. Ці зміни відбуваються швидко приблизно через чотири місяці прийому.
Цікаво, що в цьому дослідженні, яке оцінило 676 споживачів не-естрогену порівняно з 300 споживачами естрогену, спостерігалося у останнього значне збільшення статевого гормону, що транспортує глобулін, як і очікувалось, підвищення естрадіолу, як і передбачувано, і значне зниження вільного тестостерону, але несподівано спостерігалося зниження рівня андростендіону та DHEA-S. Механізм, за допомогою якого естрогени зменшують вироблення андрогенів надниркових залоз, є суперечливим, але пов'язаний з їх впливом на фермент десмолазу 17,20.
Андрогенна терапія в менопаузі
Андрогенна терапія або спільна терапія в менопаузі затверджена в США для непокірних вазомоторних симптомів.
У рандомізованому, перспективному, сліпому, плацебо-контрольованому клінічному дослідженні соматичні симптоми (припливи, нічна пітливість, сухість піхви) були згруповані та незалежно оцінені, і було показано, що додавання андрогенів (у цьому випадку низьких доз метилтестостерону ) протягом трьох місяців зменшувала це сузір’я симптомів настільки ж, як і лише терапія високими дозами естрогену, хоча при застосуванні вищих доз метилтестостерону користь була меншою.
Щоб краще зрозуміти вплив гормонів на статеву функцію, важливо пам’ятати деякі її нормальні аспекти, наприклад, той факт, що з середини 20-х до кінця 70-х років сексуальна функція знижується у обох статей, які, здається, поводяться в таким же чином до віку менопаузи, коли чоловіки мали б плато за кількістю епізодів сексуальної активності, а потім, приблизно 60, поводитись подібно до жінок.
Це плато, яке явно відбувається в епоху менопаузи, досі не пояснювалося, хоча існує кілька теорій. Один із них стверджує, що чоловіки мають сексуальні стосунки з жінками, близькими до менопаузи, оскільки жінки повідомляють, що на той момент сексуальних стосунків було більше, ніж у будь-якому іншому віці. Інше пояснення - чоловіки брешуть. Іншим є те, що число чоловіків падає швидше, оскільки жінки, як правило, живуть довше, ніж чоловіки, а чоловіки, які залишаються, мають більше епізодів, оскільки мають більше супутників; Але це не пояснює різких змін у віці 50 років. Інше пояснення, хоча і менш задовільне, полягає в тому, що ці чоловіки мають статеві стосунки між собою.
Головне, що у віці менопаузи відбудуться зміни у тому, що роблять чоловіки та жінки, і, незважаючи на вживання андрогенів, пацієнтам слід поставити реалістичні цілі щодо того, чого очікувати з точки зору його сексуальної функції, як це є неможливо для 60-річного чоловіка функціонувати, як 20-річного віку. Це не означає стверджувати, що андрогени - це найважливіше, але, насправді, єдиним їх раціональним використанням було б покращення статевої функції. Менопауза впливає на багато факторів, як психологічних, соціокультурних, так і міжособистісних, які впливають на статеву функцію та діють у взаємодії з біологічними змінами в менопаузі.
Одним із класичних досліджень, крім досліджень Шервіна та Гельфанда, з Монреаля, Канада, є дослідження Девіса та Бургера, в яких було показано, що вживання естрогену та тестостерону збільшує інтерес до сексу, кількості сексуальних стосунків, сексуальне задоволення, задоволення, фантазії та оргазми (Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002, червень; 16 (3): 383-93), і найцікавіше, мабуть, те, що називали "релевантністю", суміш фізичних, психологічних та соціальних параметрів, які впливають на те, що жінка відчуває себе ближче до об'єкта свого сексуального бажання.
Певною мірою фізичні або біологічні зміни андрогенів впливають на те, як вона почувається. Саррел показав, що андрогени підвищують чутливість статевих органів, бажання та частоту сексуальної активності, хоча вони не мають жодного специфічного впливу на піхву, тому вважається, що причиною є андрогени або зміна впливу андрогенів на роль естрогену.
Найкраще дослідження, опубліковане в сучасній літературі щодо впливу тестостерону на статеві функції у жінок, в якому я брав участь, - це багатоцентрове, подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване плацебо, триступеневе, подвійне кросингове дослідження. 65 жінок із зниженою статевою функцією внаслідок двосторонньої оофоректомії: кожному пацієнту проводився систематичний скринінговий період, який тривав чотири тижні, потім було проведено три періоди лікування, кожен призначений у довільному порядку. Усі учасники отримували однаковий рівень кон'югованих естрогенів на початковому етапі, протягом періоду відбору та у кожному з періодів лікування, використовуючи плацебо або пластир з тестостероном на 150 або 300 мікрограмів.
Загальний рівень тестостерону був низьким, але в межах норми для пацієнтів у вихідних умовах. Тоді, якщо ми запитуємо себе, чи слід вимірювати тестостерон у жінок, які відзначають низький рівень лібідо в менопаузі, відповідь негативна, оскільки у цих жінок рівень тестостерону знаходиться в межах норми.
Після лікування пластирами, або у низьких, або у високих дозах, рівні, що перевищують норму, були навмисно перевищені; однак, оскільки було відомо, що у цих жінок підвищений рівень глобуліну, що зв’язує статеві гормони, завдяки пероральній замісній терапії естрогеном, вільний тестостерон та біодоступний тестостерон були розраховані на нормальні норми для жінок в період менопаузи; насправді те, що передбачалося між 50-м та 90-м процентилями, відбулося в обох вимірах.
Що стосується статевої функції цих жінок, то після вступу в дослідження всі вони повідомили про низький рівень бажання та його зниження після оофоректомії, незважаючи на адекватну терапію естрогеном, і всі вони хотіли поліпшити свою сексуальну функцію. Тестостерон збільшив частоту сексуальної активності, задоволення та оргазму згідно з опитувальником Короткий опис сексуального функціонування (BISF) для жінок, а інші параметри відповідно збільшувались або зменшувались; але був чудовий ефект плацебо, який, наприклад, на збудження навіть перевищував ефект низьких доз тестостерону.
Щодо психологічного та загального самопочуття, виміряне з Індекс психологічного загального самопочуття, спостерігалася основна закономірність поліпшення життєвого тонусу, самопочуття, депресивного настрою та рівня тривожності, але лише загальне самопочуття та депресія поліпшення було статистично значущим, і лише при застосуванні тестостерону у високих дозах (N Engl J Med 2000, 7 вересня; 343 (10): 682-8).
Щоб визначити причину цього цікавого результату, ми розділили дві групи на жінок молодше 48 років та старше 48 років, коли вони взяли участь у дослідженні; 48 років був середнім віком при вступі на навчання. У жінок у віці до 48 років ефект плацебо був значно більшим, ніж у осіб віком від 48 років і старше, і обидві дози тестостерону були значущими в один і той же момент, що залишається незрозумілим.
У всіх чоловіків і жінок андрогени легко перетворюються на естрогени. Багато років тому було продемонстровано існування дуже значної зворотної кореляції між тестостероном та андростендіоном та наявністю травматичних переломів, оскільки пацієнти з переломами стегна мали нижчий рівень вільного естрадіолу та тестостерону і що ці гормони запобігають виникненню переломів стегна.
Існує безліч доказів адитивного ефекту, який андрогени мають у порівнянні з естрогенною терапією на щільність кісток. Близько восьми років тому, в Акушерство та гінекологія була опублікована стаття, яка показує результати рандомізованого, контрольованого дослідження, що порівнює дію етерифікованих естрогенів з ефектом етерифікованих естрогенів плюс метилтестостерон. Це дослідження показало, що додавання андрогену значно збільшує щільність кісткової тканини протягом двох років, а також покращує склад тіла та худою масу тіла.
У попередньому дослідженні Гроувер показав, що за короткий шість місяців у жінок, у яких спостерігається дефіцит андрогену або естрогенної терапії, додавання андрогенів до естрогенної терапії суттєво покращувало загальну масу тіла та зменшувало жировий жир, загальний жир та індекс маси тіла; Рівень тестостерону дещо зріс, хоча завжди в межах норми.
Зовсім недавно Доббс, з Університет Джона Хопкінса, у короткостроковому дослідженні було показано, що всього за чотири місяці замісної естрогенної терапії метилтестостероном відбулося швидке поліпшення складу тіла, зменшення жиру у всіх вимірюваних зонах, особливо на рівні тулуба. Між двома групами спостерігалося покращення сухої маси тіла та поліпшення мінеральної щільності кісток, хоча це не було статистично значущим.
Ризики андрогену
Андрогени, особливо при надмірному вживанні, викликають жирну шкіру, вугрі та навіть гірсутизм. Ці явища рідкісні, якщо застосовуються схвалені FDA терапії або якщо андрогени підтримуються на нормальному фізіологічному рівні. У дослідженні Баррет-Коннора, яке досліджувало зміни порівняно з початковим рівнем при застосуванні естрогенів з метилтестостероном або кон'югованих естрогенів коней у двох різних дозах у жінок з хірургічною менопаузою. Після двох років лікування значних змін не відбулося (J Reprod Med 1999 грудня; 44 (12): 1012-20).
Шлях введення андрогенів, мабуть, сам по собі є найважливішим аспектом. Навіть при високих дозах трансдермального тестостерону, до 450 мікрограмів (пам’ятайте, що дози 150 та 300 мікрограмів представляють 50-й та 90-й процентилі продукції у жінок до менопусу), не спостерігалося систематичного збільшення алопеції, гірсутизму, болю в грудях, припливів та вугрі, хоча спостерігалося незначне збільшення при найвищій дозі, яка перевищувала нормальний рівень для жінок.
Пероральне введення андрогену має значний ефект не тільки на глобуліни печінки, але також на ліпопротеїни та ліпіди, зі значним зниженням рівня тригліцеридів та холестерину ЛПВЩ. Цей ефект не рівномірний у всіх пацієнтів; деякі з них показали збільшення холестерину ЛПВЩ, але група в цілому показала зниження. Цей ефект залежить від способу введення; у попередньому дослідженні використання тестостеронових пластирів протягом 12 місяців не викликало суттєвих змін ліпідів, ліпопротеїдів, тригліцеридів, ЛПНЩ або ЛПВЩ.
У 2001 році група фахівців, що складалася з психологів, психіатрів, ендокринологів, репродуктивних ендокринологів, гінекологів та лікарів-інтерністів з усього світу, встановила, що називається Принстонська консенсусна заява, при якому андрогенну недостатність у жінок визначали як синдром, клінічними симптомами якого є зниження самопочуття, дисфоричний настрій, відсутність мотивації, стійка та незрозуміла втома та зміни статевої функції із зниженням лібідо, сприйнятливості та задоволення. Іншими потенційними симптомами є втрата кісткової та м’язової сили та зміни пам’яті та пізнання.
Оскільки більшість із цих симптомів є неспецифічними, одних лише симптомів недостатньо для діагностики андрогенної недостатності. Цей синдром вимагає клінічного діагнозу; Ви повинні слухати, що посилає пацієнтка, вона вказує діагноз, оскільки не можна розраховувати на те, що місцева лабораторія добре вивчить тестостерон і вільний тестостерон, особливо у жінок в постменопусичному віці.
Цей синдром слід запідозрити у пацієнтів з хірургічною, передчасною або індукованою менопаузою, з хронічною кортикостероїдною терапією, аутоімунними захворюваннями з кортикостероїдною терапією або без неї, терапією тироксином, що підвищує глобулін, що зв’язує статеві гормони, і, зокрема, у жінок у постменопусичному періоді, які отримують перорально замісна терапія. Слід пам’ятати, що депресія може співіснувати із синдромом андрогенної недостатності, і зручно досліджувати одне, досліджувати інше та досліджувати обидва.
Нарешті, особливо для тих, хто звик давати андрогени чоловікам, те, що невелика андрогенна терапія корисна для жінок, не означає, що трохи більше.
Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, даної в рамках XII чилійського конгресу з остеології та мінерального обміну, який відбувся у Сантьяго 23 та 24 квітня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством остеології та мінеральних речовин обмін речовин.
Наукове видання: Дра Марина Арріагада.
Експонент: Джеймс Саймон [1]
Приналежність:
[1] Президент Американського товариства менопаузи
Цитування: Саймон Дж. Андрогени в менопаузі. Medwave 2004 груд .; 4 (11): e1399 doi: 10.5867/medwave.2004.11.1399
Дата публікації: 1.12.2004
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.