Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Цілі цього документа
  • Визначення анемії при хронічних захворюваннях нирок
  • Діагностика анемії хронічного захворювання нирок
  • Характеристика
  • Коли починати дослідження анемії при хронічних захворюваннях нирок?
  • Як часто визначати рівень гемоглобіну у пацієнта з хронічними захворюваннями нирок?
  • Лікування анемії при хронічних захворюваннях нирок
  • Показання до терапії залізом
  • Визначення дефіциту заліза при хронічних захворюваннях нирок
  • Звернення до нефрології для ознак анемії
  • Конфлікт інтересів
  • Дякую
  • Бібліографія

протокол

Мета протоколу - знати, які дослідження слід вимагати у разі анемії у пацієнта з хронічною хворобою нирок, диференціальний діагноз ниркової анемії, знати та виправляти інші дефіцитні анемії та критерії ремісії у анемічного пацієнта з хронічною хворобою. хвороби нирок до нефрології інших спеціальностей.

Мета цього протоколу - дізнатися, який тест необхідний для вивчення анемії у пацієнта з хронічною хворобою нирок, диференціальний діагноз ниркової анемії, знати та виправити інші дефіцитні анемії, а також критерії направлення до нефрології чи інших спеціальностей анемічний пацієнт із хронічними захворюваннями нирок.

Анемія є поширеним ускладненням хронічної хвороби нирок (ХХН) і пов’язана зі зниженням якості життя пацієнтів, а також збільшенням захворюваності та смертності та прогресуванням ХХН. У пацієнтів з ХХН анемія визначається як ситуація, коли концентрація гемоглобіну (Hb) у крові становить 2 стандартних відхилення нижче середньої концентрації Hb у загальній популяції, скоригованої на вік та стать.

Основною причиною анемії при ХХН є недостатня продукція ендогенного еритропоетину, гормону, який діє на диференціювання та дозрівання попередників червоного ряду, хоча в останні роки були визнані інші фактори, що сприяють, такі як відповідь зменшення еритропоетичної кістки кістковий мозок через уремічні токсини та запальний стан, зниження доступності заліза для еритропоезу та підвищення рівня гепсидину, скорочення періоду напіввиведення еритроцитів або дефіцит вітамінів (вітамін В 12 або фолієва кислота), серед інших 1 .

Анемія при ХХН може проявлятися з ранніх стадій (стадії 2 і 3 керівних принципів KDIGO), зі зниженням рівня Hb, коли оцінювана швидкість клубочкової фільтрації (КГФР) становить близько 70 мл/хв/1,73 м 2 (чоловіки) і 50 мл/хв./1,73 м 2 (жінки). Однак найпоширенішим є те, що воно з’являється на 4 стадії (навіть раніше у хворих на цукровий діабет) і що воно погіршується в міру прогресування ХХН. На більш запущених стадіях та у хворих на діаліз близько 90% пацієнтів мають анемію 2,3 .

Появу анемії у пацієнтів із легким та помірним зниженням СКФР можна трактувати як причину нирок, але важливо відрізняти її від залізодефіцитної анемії, яка є найпоширенішою причиною анемії - особливо у пацієнтів, які отримують антитромбоцитарну клітину або антикоагулянтні засоби, або інші анемії з дефіцитом (вітамін В 12 або фолієва кислота). Іноді обидва типи анемії - ниркова та залізова недостатність можуть співіснувати.

Цілі цього документа

Визнайте, що у пацієнтів із зниженим коефіцієнтом коефіцієнта ШКФ (мл/хв/1,73 м 2) може бути анемія, особливо на більш запущених стадіях (стадія ≥ 4), і тому періодично потрібно вимагати гемограми.

Знати, які дослідження слід вимагати у разі анемії у пацієнта з ХХН, щоб виключити інші супутні причини (особливо дефіцит заліза).

Знати, що і як виправити інші дефіцити (особливо дефіцит заліза), перш ніж класифікувати анемію як причину нирок та звернутися до нефрології.

Встановіть, коли направляти хворого на анемію із ХХН до нефролога для початку лікування внутрішньовенною терапією залізом або стимуляторами еритропоезу (ESA-EPO), а коли направляти їх до інших спеціальностей (гематологія, внутрішні хвороби та інші).

Знати, які цілі Hb, параметри заліза та інші у анемічних пацієнтів із ХХН, які отримували ESA-EPO чи ні.

Визначення анемії при хронічних захворюваннях нирок

Ці порогові значення (Hb г/дл у чоловіків; Hb г/дл у жінок) служать для визначення діагнозу анемії, але не для вказівки на її лікування. У разі незрозумілого низького рівня Hb бажано підтвердити це значення перед початком дослідження. .

Діагностика анемії хронічного захворювання нирок Характеристика

Анемія, пов’язана з ХХН, зазвичай є нормоцитарною та нормохромною і не має дефіциту заліза (феритин> 100 нг/мл та індекс насичення трансферину [IST]> 20%). Якщо ні, слід запідозрити інші причини анемії.

Слід пам'ятати, що діагноз анемії ниркової причини - це діагноз виключення, тобто коли у пацієнта є ХХН, а анемія та інші причини були виключені.

Коли починати дослідження анемії при хронічних захворюваннях нирок?

В принципі, його слід вивчати, як тільки підтверджується діагноз анемії (Hb г/дл у чоловіків або г/дл у жінок) 5 або, принаймні, відповідно до консенсусного документа щодо ХХН 6:

    •

Коли рівень Hb становить г/дл у жінок у пременопаузі та пацієнтів перед пубертатом.

Коли рівень Hb становить г/дл у дорослих чоловіків та жінок у постменопаузі.

Як часто визначати рівень гемоглобіну у пацієнта з хронічними захворюваннями нирок?

Відповідно до рекомендацій KDIGO, рівень гемоглобіну слід вимірювати у пацієнтів із ХХН 5:

    до)

У пацієнтів без відомої анемії рівні Hb слід вимірювати за клінічними показаннями (розвиток симптомів анемії: астенія, задишка, тахікардія тощо) та:

    •

Принаймні раз на рік у пацієнтів із ХХН 3 стадії (РКШ 60-30 мл/хв/1,73 м 2).

Принаймні два рази на рік у пацієнтів із 4-5 стадією, які не перебувають на діалізі (РКШ, мл/хв/1,73 м 2).

Принаймні кожні 3 місяці у пацієнтів з діалізом 5 стадії (ХХН-5D) на гемодіалізі (HD) або перитонеальному діалізі (PD)

У пацієнтів з анемією, які не лікуються ESA-EPO, рівні Hb слід вимірювати за клінічними показаннями та:

    •

Принаймні кожні 3 місяці у пацієнтів із ХХН 3-5 стадіями, які не перебувають на діалізі (ХХН-НД) або 5D стадії на БД.

Щомісяця у пацієнтів із ХХН 5D на HD.

У пацієнтів з анемією, які отримують ESA-EPO, рівні Hb слід вимірювати за клінічними показаннями та:

    •

Щомісяця на фазі корекції.

У фазі підтримання: у пацієнтів з ХХН-НД щонайменше кожні 3 місяці та у пацієнтів із ХХН-5D на ХД щомісяця та кожні 2 місяці у пацієнтів із ХХН-5Д на ПД.

Початкове дослідження анемії з підозрою на ниркове походження завжди повинно включати 5:

    -

Повний аналіз крові з гемоглобіном, індексами еритроцитів (MCV, HCM), кількістю білих кров’яних клітин (і диференціальними) та кількістю тромбоцитів.

Параметри метаболізму заліза: залізо, феритин, трансферин та індекс насичення трансферину.

Вітамін В 12 і фолієва кислота.

Пацієнтам із ХХН-5D на ХД рекомендується відбирати зразки безпосередньо перед сеансом діалізу та в середині дня тижня.

Лікування анемії при хронічних захворюваннях нирок

Лікування анемії, пов’язаної з ХХН, базується на терапії залізом та ESA-EPO.

Показання до терапії залізом

Дефіцит заліза часто зустрічається у хворих на ХХН і може спричинити анемію та гіпореактивність на ESA-EPO, тому його необхідно коригувати для забезпечення оптимізації еритропоезу. Введення заліза може підвищити рівень Hb (навіть за відсутності ознак дефіциту заліза) і навіть у деяких пацієнтів може досягти цільових рівнів Hb. Якщо пацієнт отримує ESA-EPO, ці параметри також слід забезпечити до і під час лікування, щоб досягти адекватної відповіді та зменшити дози ESA-EPO. Однак, хоча співвідношення ризик-користь є сприятливим, не слід забувати, що терапія залізом представляє потенційні ризики (особливо внутрішньовенно) (Таблиця 1).

Співвідношення ризику та користі залізотерапії

Переваги Ризики (особливо внутрішньовенне введення заліза)
Уникайте або зменшуйте:
• Переливання крові
• Лікування ESA-EPO
• Симптоми, пов’язані з анемією або дефіцитом заліза		 Шкода у окремих пацієнтів:
• Реакції гіперчутливості та інші гострі реакції
• Перевантаження заліза
• Підвищений окислювальний стрес
• Підвищений ризик зараження
• Невідомі ризики тривалого внутрішньовенного введення заліза

Абсолютний дефіцит: вичерпання запасів заліза. Концентрація феритину в сироватці крові •

Функціональний дефіцит: IST Ферротерапія: показання до лікування у пацієнтів з ХХН

Якщо є абсолютний дефіцит заліза (феритин 20%).

Якщо бажано збільшення концентрації Hb без ініціювання ESA-EPO, а IST становить 200 нг/мл у ERC-ND (або феритин 300 нг/мл у ERC-5D).

У хворих на ХХН, які отримують лікування ESA-EPO, якщо бажано підвищення рівня Hb, або зменшують дозу ESA-EPO, якщо IST нг/мл.

Цільові показники: феритин 200-500 нг/мл; IST ∼30%.

Під час лікування залізом не слід навмисно перевищувати межу 30% IST та феритин 500 нг/мл, а також у пацієнтів з ХХН-НД, як із ХХН-5Д 4 .

Визначення параметрів заліза після курсу внутрішньовенного введення заліза має бути принаймні 15 днів після останньої дози внутрішньовенного заліза, щоб бути надійним.

Пероральне введення заліза

У пацієнтів з ХХН без діалізу або перитонеального діалізу переважно починати лікування пероральним залізом. Дози, призначені для дорослого пацієнта, становитимуть приблизно 200 мг/добу елементарного заліза, розділених на 2-3 дози (бажано солі заліза для їх кращого засвоєння), і бажано натщесерце.

Основними проблемами, пов'язаними з пероральним лікуванням заліза при ХХН, є непереносимість шлунково-кишкового тракту, проблеми з кишковою абсорбцією або недотримання норм, що може змусити пацієнта направити до лікарні для внутрішньовенного введення заліза (табл. 2).

Доступні сполуки заліза для прийому всередину

Сполуки Залізний елемент (мг на дозу) Сполуки заліза (Fe II). Усно
Феррогліцин сульфат Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 мг (капсула), Glutaferro Gotas®: 30 мг/мл
Глюконат заліза Лосферрон®: 80 мг (таблетка)
Лактат заліза Кроматонбік Ферро ®: 37,5 мг (флакон для пиття)
Сульфат заліза FeroGradumet®: 105 мг (таблетка); Тардиферон®: 80 мг (таблетка)
Сполуки заліза (Fe III). Усно
Ферриманітол овальбумін Ферропротин®, Кілор®, Профер®, Сирон® 600: 80 мг (саше)
Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 мг (саше)
Феррохолін Podertonic для дорослих®: 112 мг (саше)
Залізний сукцинілказеїн Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 мг (флакон для пиття)

Пацієнтам із ХХН, які не перебувають на діалізі, внутрішньовенне введення заліза показано, якщо:

    •

Цілі показників заліза не досягаються при пероральній терапії залізом протягом 3 місяців або коли спостерігається непереносимість або порушення всмоктування орального заліза.

Пацієнти з важкою анемією та дефіцитом заліза, у яких потрібна швидка відповідь Hb.

Показання до лікування ESA-EPO при хронічних захворюваннях нирок

Якщо після виключення або виправлення інших причин анемії у пацієнта є адекватні параметри заліза і Hb становить ≤10 г/дл, пацієнт буде направлений до нефрології для оцінки лікування ESA-EPO (враховуйте Hb g/dl, якщо пацієнт молодий, активний або з симптомами анемії). ESA-EPO входять до групи препаратів для амбулаторного виписування в лікарні.

Нефролог повинен оцінити переваги та ризики лікування ЕРА у анемічного пацієнта з ХХН. Як правило, у дорослих пацієнтів із ХХН слід шукати показники Hb від 10 до 12 г/дл при лікуванні ЕРА, оцінюючи симптоми та супутні захворювання. Повна корекція анемії (Hb ≥ 13 г/дл) не показана під час лікування ESA-EPO, оскільки вона не пов'язана з поліпшенням прогнозу та пов'язана зі збільшенням побічних ефектів (гіпертонія, інсульт, тромбоз судинного доступу, прогресування раку тощо) 4.5 (Таблиця 3).

Переваги та ризики лікування ESA-EPO