Електролітні та кислотно-основні порушення при запущених хронічних захворюваннях нирок

  • Автори:Роберто Алькасар Арройо
  • Розташування:Нефрологія: офіційне видання Іспанського товариства нефрології, ISSN 0211-6995, том 28, №. Extra 3, 2008 (Випуск, присвячений: SEN GUIDS: РОЗШИРЕНА ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРКИ ТА ДІАЛІЗ), с. 87-93
  • Ідіома: Іспанська
  • Повний текст недоступний (Дізнайтеся більше.)
  • Резюме

    1. Нирки являють собою ключові органи для підтримки балансу різних електролітів тіла та кислотно-лужного балансу. Прогресуюча втрата функції нирок перетворюється на низку адаптаційних та компенсаторних модифікацій нирок та позанирків, які дозволяють підтримувати гомеостаз із клубочковими фільтраціями до приблизно 10-25 мл/хв. При клубочкових фільтраціях менше 10 мл/хв майже завжди спостерігаються аномалії внутрішніх середовищ із клінічними наслідками.

    порушення

    2. Зміни водного балансу. При запущеній хронічній хворобі нирок (ХХН) діапазон осмоляльності сечі поступово наближається до рівня плазми, стаючи ізостенуричним. Клінічним перекладом є симптоми ніктурії та поліурії, особливо при тубулоінтерстиціальних нефропатіях. Перевантаження води призведе до гіпонатріємії, а зменшення споживання призведе до гіпернатріємії.

    Усім пацієнтам із запущеною ХХН слід проходити планові плазмові тести на Na (сила рекомендації C).

    За винятком набрякових станів, слід рекомендувати щоденне споживання рідини 1,5-2 літра (сила рекомендації C).

    Гіпонатріємія зазвичай не проявляється при клубочкових фільтраціях більше 10 мл/хв (сила рекомендації В). Якщо це з’являється, слід розглянути надмірне надходження вільної води або неосмотичне вивільнення вазопресину через такі подразники, як біль, анестетики, гіпоксемія або гіповолемія або використання діуретиків.

    Гіпернатріємія рідше зустрічається при ХХН, ніж попередня. Він може з’явитися через надання парентеральних гіпертонічних розчинів або, частіше, як наслідок осмотичного діурезу через недостатнє споживання води в розпал інтеркурентної хвороби або за певних обставин, що обмежують доступ до води (помутніння, нерухомість).

    3. Зміни балансу натрію: При ХХН частка екскреції натрію збільшується, так що абсолютна екскреція натрію не змінюється до тих пір, поки значення клубочкової фільтрації не становлять нижче 15 мл/хв (сила рекомендації B).

    Загальний вміст натрію в організмі є головним фактором, що визначає позаклітинний об’єм, тому зміни балансу натрію призведуть до клінічних ситуацій відсутності або надлишку об’єму:

    Виснаження об’єму внаслідок ниркової втрати натрію відбувається при різких обмеженнях споживання солі при запущеній ХХН. Це частіше трапляється при деяких тубулоінтерстиціальних захворюваннях нирок (марнотратливі сольові нефропатії).

    Об'ємне перевантаження через ниркову затримку натрію може проявлятися при клубочкових фільтраціях менше 25 мл/хв і перетворюється на набряки, артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність.

    Застосування діуретиків при об'ємному перевантаженні ХХН є корисним для примусового натрійурезу (сила рекомендації B).

    Тіазиди мають незначну активність при поширеній ХХН.

    Петлеві діуретики ефективні і їх слід застосовувати у вищих, ніж звичайні дози (сила рекомендації B).

    Комбінація діуретиків з тіазидними петлями може бути корисною у тугоплавких випадках (сила рекомендації B).

    У госпіталізованих хворих на ХХН слід періодично контролювати вагу та об'єм крові (сила рекомендації С).

    4. Порушення калієвого балансу: при ХХН екскреторна здатність калію зменшується пропорційно втраті клубочкової фільтрації. Стимуляція альдостерону та посилена екскреція калію в кишечнику є основними механізмами адаптації для підтримки гомеостазу калію до клубочкової фільтрації 10 мл/хв.

    Основними причинами гіперкаліємії при ХХН є наступні:

    Застосування препаратів, що змінюють здатність нирок до виведення калію: АПФ, АІІРА, НПЗЗ, Антиальдостеронові засоби, неселективні бета-адреноблокатори, гепарин, триметоприм, антикальцинеуріни.

    Визначення калію в сироватці крові рекомендується через два тижні після початку лікування інгібіторами АПФ/АІІРА (сила рекомендації С).

    Постійне застосування антиальдостероніків не рекомендується застосовувати при поширеній ХХН (сила рекомендації С).

    Раптове зниження швидкості клубочкової фільтрації:

    Запор. Тривале голодування. Метаболічний ацидоз.

    - Рекомендується дієта з низьким вмістом калію із СКФ нижче 20 мл/хв або зі СКФ нижче 50 мл/хв, якщо приймаються гіперкаліємічні препарати (сила рекомендації С).

    За відсутності симптомів або електрокардіографічних змін огляд лікарських препаратів, обмеження калію в їжі та використання оральних іонообмінних смол зазвичай є достатніми терапевтичними заходами (сила рекомендації С).

    Якщо симптоми та/або електрокардіографічні зміни слід застосовувати звичайні парентеральні фармакологічні заходи (глюконат кальцію 10%, інсулін та глюкоза, сальбутамол, смоли, діуретики) (сила рекомендації А).

    Парентеральний бікарбонат та обмінні смоли в клізмах не рекомендуються як лікування першої лінії (Сила рекомендації С).

    Гемодіаліз слід розглядати у клубочкових фільтратах менше 10 мл/хв (сила рекомендації C).

    5. Кислотно-основні розлади при ХХН. Помірний метаболічний ацидоз (Bic 16-20) мекв/л є загальним при клубочкових фільтраціях менше 20 мл/хв і сприяє демінералізації кісток шляхом вивільнення кальцію та фосфату з кістки, хронічній гіпервентиляції та м’язовій слабкості та атрофії.

    Його лікування полягає у введенні бікарбонату натрію, як правило, перорально (0,5-1 мекв/кг/добу), з метою досягнення бікарбонату сироватки 22-24 ммоль/л (сила рекомендації C).

    Окрім того, корисним є обмеження щоденного споживання білка менше ніж 1 г/кг/день (сила рекомендації C).

    Використання севеламеру як хелатора фосфору посилює метаболічний ацидоз, оскільки він сприяє виробленню ендогенної кислоти, тому ацидоз слід контролювати та виправляти, якщо він з’являється (сила рекомендації С).

    Гіпокальціємію слід завжди коригувати до метаболічного ацидозу ХХН (сила рекомендації B).

    Метаболічний алкалоз є рідкісним розладом і включає екзогенне надходження лужних речовин (бікарбонат, фосфорні в’яжучі речовини) або блювота.