Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

пацієнта

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Ми представляємо випадок пацієнта 85-річної жінки із монораном. Нефректомія лівої нирки була виконана в 1960 р. Через гідронефроз із хронічною нирковою недостатністю (ХНН), вторинною до гіперфільтрації та діабетичної нефропатії IV стадії.

Як і інші попередники, у нього була артеріальна гіпертензія, за якою супроводжували консультації щодо артеріальної гіпертензії, вимагаючи чотирьох препаратів для контролю артеріального тиску, цукрового діабету під фармакологічним лікуванням, дисліпідемії, симптоматичної гіперурикемії з випадковими подагричними нападами, серцевої недостатності ІІ ступеня за шкалою NYHA та помірний аортальний стеноз. Він лікувався: фуросемідом, хлорталідоном, пропранололом, телмісартаном, манідипіном, репаглінідом, аторвастатином та алопуринолом.

Фізичний огляд показав: артеріальний тиск: 145/70 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень: 60 уд/хв; афебрильний. Вага: 85 кг. Розмір: 160 см. Індекс маси тіла: 33,20 кг/м 2. Голова та шия: відсутні ознаки шийного набряку, ритмічних та симетричних каротид. Грудна клітка: аускультація легень: збережений шум сечового міхура; Вдихаючі тріски в обох легенях основи. Аускультація кардіології: ритмічна, систолічний шум III/VI ступеня у вогнищі аорти. Живіт: нормальний. Нижні кінцівки: педичні пульси наявні, але слабкі; перималеолярний набряк.

На початку аналізу аналіз був таким:

Біохімія: глюкоза 139 мг/дл; глікований гемоглобін 6,8%; креатинін 1,94 мг/дл (ФГ MDRD-4 26 мл/хв); натрій 139 мекв/л; калій 4,9 мекв/л; хлор 102 мекв/л; кальцій 10,2 мг/дл; фосфор 4,2 мг/дл; сечова кислота 7 мг/дл; холестерин 237 мг/100 дл; тригліцериди 258 мг/100 дл; ЛПВЩ 44 мг/дл; ЛПНЩ 142 мг/дл; загальний білок 8,5 г/дл; альбумін 3,8 г/дл; GGT 21 Од/л; 119 Од/л лужної фосфатази; загальний білірубін 0,42 мг/дл; LDH 280 Од/л; GOT 29 Од/л; GPT 21 Од/л. ПТГ 58,6 пг/мл.

Аналіз сечі: протеїнурія 0,39 г/добу; діурез 1300 мл/24 год.

Гемограма: еритроцити 3 200 000; гемоглобін 9,1 г/дл; гематокрит 28,5%; VCM 96,1 ет; середній корпускулярний гемоглобін (HCM) 32,8 пг; Концентрація HCM 24,7 г/дл; тромбоцити 249 000; лейкоцити 4740 (нейтрофіли 42,2%, лімфоцити 43,8%, моноцити 7,2%, еозинофіли 3,6%, базофіли 0,4%).

Профіль заліза: залізо 138 мкг/100 мл; феритин 100 нг/мл; трансферин 296 мг/100 дл; насиченість трансферином 33%.

Функція нирок показала прогресуюче погіршення (рисунок 1), перенесений на консультацію до діалізу в червні 2011 року.

Виділялася стійкість нормохромної нормоцитарної анемії (еволюція в таблиці 1). У 2007 році, на початку подальшого спостереження, було проведено дослідження із залізним профілем, вітаміном В12 та фолієвою кислотою в межах норми, починаючи лікування дарбепоетином з 0,45 мкг/кг/тиждень. Пацієнту потрібно було поступове збільшення дози дарбепоетину до 100 мкг щотижня (1,17 мкг/кг/тиждень).

Враховуючи стійкість анемії в клініці додіалізу, був розрахований індекс резистентності до еритропоетину (ERI), який становив 23,06 Од/кг/тиждень/г/дл, і профіль заліза, вітамін В12, фолієва кислота та гормони щитовидної залози. Дефіцит заліза спостерігався, починаючи лікування пероральним залізом із поганою переносимістю шлунково-кишкового тракту, для якого вводили дві дози парентерального заліза карбоксимальтози, не спостерігаючи поліпшення анемії, незважаючи на нормалізацію відкладень заліза. Решта аналізів були нормальними.

Під час дослідження пацієнт дебютував з Меленою, маючи сильну анемію та отримуючи багаторазове переливання продуктів крові. Дослідження шлунково-кишкового тракту за допомогою гастроскопії не виявило уражень, що виправдовують анемію.

Під час повторного анамнезу пацієнт повідомляв про астенію за кілька тижнів еволюції, генералізований біль у кістках та конституційний синдром. Запитували протеїнограму сироватки крові, яка показує дві моноклональні лямбда-смуги IgA (17,8 та 2,9%), з негативним виявленням імуноглобуліну в сечі. За запитом консультації звернулася служба гематології, яка провела біопсію кісткового мозку, яка показала 32% атипових плазматичних клітин з імунофенотипом, сумісним з множинною мієломою. Генетичне дослідження було позитивним для делеції 13q RB1, 14q32 IGH та 17p13 TP53 у 90, 10 та 60% відповідно. Дослідження завершили імуноелектрофорезом сечі, який був негативним, що виключало ураження нирок внаслідок множинної мієломи.

Діагноз множинної мієломи ставиться, відповідаючи таким критеріям:

- Парапротеїнемія в плазмі або сечі. У нашого пацієнта була парапротеїнемія крові, а не сеча.

- Кістковий мозок з понад 10% плазматичних клітин.

- Враження органів-мішеней із ХНН, вторинними до ураження мієломою, ураження літичних кісток, гіперкальціємії та анемії. У нашому випадку він відповідав лише останнім двом критеріям 9 .

На даний момент йому 90 років, а стеноз аорти прогресував від помірного до важкого ступеня, не є допоміжним для репаративного лікування службою кардіології, і його початкова ситуація поступово погіршувалась. Спільно зі службою гематології було прийнято рішення пройти консервативне лікування стимуляторами еритропоетину та періодичні переливання препаратів крові, не претендуючи на хіміотерапію або трансплантацію кісткового мозку.

З точки зору нирок, ниркова недостатність залишається стабільною з креатиніном 2,6 мг/дл, що відповідає швидкості клубочкової фільтрації 18 мл/хв/1,73 м 2. В епізоді важкої анемії з гемоглобіном 6 г/дл та політрансфузією кількох упакованих еритроцитів, пацієнт пов'язував порушення функції нирок через ниркову гіпоперфузію, вторинну до анемії з максимальним вмістом креатиніну 4,4 мг/дл та першим епізодом набряку гостра легеня. Два гострі сеанси гемодіалізу були проведені з використанням транзиторного правого стегнового катетера, який видалили через тиждень після негативного балансу рідини та відновлення попередньої функції нирок. В даний час він проходить періодичні огляди в консультації гематології та переддіалізу нашого центру з креатиніном 2,6 мг/дл.

Підводячи підсумок, ми представляємо випадок пацієнта 85-річної жінки із особистим анамнезом ХХН, вторинним до гіперфільтрації та діабетичної нефропатії IV стадії та нормохромною нормоцитарною анемією під час лікування еритропоетиностимулюючими агентами (ЕРС), з високою стійкістю індекс до самого себе. На малюнку 2 показано аналітично-терапевтичний розвиток пацієнта. Ця знахідка спонукає провести дослідження з метою встановлення причини згаданої анемії; Спочатку спостерігається дефіцит заліза, але, незважаючи на нормалізацію відкладень заліза, анемія не коригується. В анамнезі пацієнт повідомляв про астенію, конституціональний синдром та біль у кістках, а через підозру на гематологічний процес було завершено дослідження протеїнограмою та біопсією кісткового мозку, що підтвердило початкову клінічну підозру: множинна мієлома.

Анемія визначається Всесвітньою організацією охорони здоров’я як наявність зниженого рівня гемоглобіну у чоловіків нижче 13 г/дл та у жінок нижче 12 г/дл 10. Це часто зустрічається у пацієнтів літнього віку з поширеністю 2,9-61% за даними вивченої популяції 11,12 .

Для проведення диференціального діагнозу ми повинні спочатку взяти вичерпну історію хвороби з повним фізичним обстеженням, приділяючи особливу увагу таким деталям, як раса, вплив анемії як на фізичні навантаження, так і на фізичний огляд, сімейний анамнез, хвороби та супутнє захворювання., супутні ліки, харчові звички, конституціональний синдром, а також анамнез за допомогою апарату.

На початковій гемограмі, де ми об’єктивізуємо анемію, ми маємо різні параметри, які можуть керувати етіологією. Зокрема, анемія класифікується відповідно до середнього корпускулярного об’єму, який буде керуватися подальшим дослідженням, як ми бачимо на малюнку 3, і ми можемо оцінити інші супутні результати, такі як лейкопенія або тромбопенія 13 .

Після того, як анемія буде класифікована та разом із клінічною історією, ми почнемо дослідження з простих тестів, таких як визначення ретикулоцитів, щоб класифікувати анемію як регенеративну (більше 10% ретикулоцитів) чи ні, профіль заліза, вітамін В12, гормони щитовидної залози залози, протеїнограма, мазок периферичної крові, креатинін, гормони щитовидної залози, профіль печінки та прихована кров у калі, що допоможе нам виявити причину анемії у 70-80% 11,12 .

Наш випадок анемії стосується пацієнта з ХНН. У нефропатичних пацієнтів спостерігається нормохромна нормоцитарна анемія, коли вони досягають швидкості клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв, хоча це може проявлятися і з більшими показниками. Це пов’язано з дефіцитом еритропоетину та зменшенням періоду напіввиведення еритроцитів при лікуванні ESA 1,2. У цьому випадку ми можемо розрахувати індекс резистентності до еритропоетину, який встановлює залежність між дозою та реакцією на лікування та виражається в Од/кг/тиждень/г/дл гемоглобіну. Він становить корисний індекс для оцінки змін ефективності різних ЕРА у разі зміни форми їх введення, дозування або підозри на інші причини або інтеркурентні процеси. Високий рівень IRE, як і в нашому випадку, попереджає клініциста про пошук інтеркурентних процесів 14-16. Основні причини високого ERI наведені в таблиці 2, з особливою згадкою про дефіцит заліза як першу причину гіпореактивності на ESA 14,17-19. У нас є прості та малоінвазивні тести, які можуть допомогти нам знайти інші лікувальні захворювання, поліпшити симптоми та мінімізувати дозу ЕСА у наших пацієнтів.

Зіткнувшись із пацієнтом із ХНН та анемією, ми повинні спочатку взяти базову клінічну та лабораторну історію для початкового підходу до диференціальної діагностики причини анемії. Якщо початковий скринінг негативний і після виключення існування дефіциту заліза, лікування ESA можна розпочати у різних його формах: дарбепоетин á або метоксиполіетиленгліколь епоетин бета в рекомендованих початкових дозах; відповідь слід контролювати шляхом регулярного моніторингу рівня крові 5,6 .

Розмножена мієлома відповідає за 1% всіх новоутворень і 13% гематологічних пухлин. Щорічна захворюваність з урахуванням віку становить 5,6 випадків на 100 000 жителів. Середній вік при постановці діагнозу - 70 років. Трансплантація кісткового мозку та використання нових хіміотерапевтичних засобів змінили прогноз цього захворювання.

Перш ніж розглядати питання лікування множинної мієломи, необхідно провести диференціальну діагностику з іншими суміжними структурами, такими як моноклональна гаммапатія невизначеного значення та спокійна мієлома, які не мають показань для лікування 20-23 .

Вивчення імунофенотипу, каріотипу та генетики допоможе нам знати прогноз та прогноз відповіді на лікування. Щоб оцінити, чи є пацієнт кандидатом на трансплантацію кісткового мозку, беруться до уваги інші фактори, такі як вік та супутня патологія.

Показано, що трансплантація кісткового мозку (з індукційною хіміотерапією) покращує виживаність порівняно з хіміотерапією. Якщо пацієнт остаточно не відібраний для трансплантації, він або вона отримає хіміотерапію на основі мелфалану, бортезомібу або леналідомиду, залежно від різних схем, запропонованих 20-23 .

У всіх пацієнтів необхідно оцінювати ризик та користь запропонованого лікування, супутню патологію та якість життя, які ми пропонуємо з місяцями виживання, а особливо у пацієнтів літнього віку, де побічні ефекти лікування, для будь-якої хіміотерапії тягне за собою додаткові пошкодження 20-21,23, і там, де може бути обрано менш агресивне симптоматичне консервативне лікування, як у випадку, описаному вище, де нашому пацієнту було 90 років, із запущеною нирковою недостатністю та важким аортальним стенозом.

У останньої групи пацієнтів лікування ЕРА підвищує рівень гемоглобіну, суттєво зменшує кількість необхідних переливань крові та може бути легко призначене вдома. Важливо зазначити, що пацієнти з множинною мієломою мають високий ризик тромбоутворення. ЕРА підвищують ризик тромбоутворення, доданого до протромботичного стану пухлини, тому ми почнемо їх, коли є симптоматична анемія з гемоглобіном менше 10 г/дл, виявляючи можливі фактори ризику розвитку тромбозу в клінічній історії та фізикальному обстеженні пацієнта та підтримання найнижчої ефективної дози. Слід пам’ятати, що якщо необхідне швидке підвищення рівня гемоглобіну, трансфузія є вибором 24 .

Цей випадок ілюструє складність пацієнтів із ХХН, у яких може бути анемія багатофакторного походження.

У пацієнтів з нирковою недостатністю паралельно із втратою функції нирок спостерігається нормохромна нормоцитарна анемія, як правило, швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв. канальців та зменшення періоду напіввиведення еритроцитів, оброблених ESA 1,2. Крім того, вони можуть спричинити ті самі причини анемії, що й решта пацієнтів без нефропатії.

Зіткнувшись із незначною або відсутністю відповіді на ЕСА, що проявляється як підвищений індекс резистентності до еритропоетину, слід підозрювати інші причини анемії, тому ми повинні діагностувати та лікувати.

Першою причиною гіпореактивності на еритропоетин є дефіцит заліза, не забуваючи про інші фактори, які так важливі для цього типу пацієнтів, такі як гіперпаратиреоз або запалення.

Існують захворювання, які виникають при анемії і можуть скомпрометувати як вихідну ситуацію, так і життя наших пацієнтів, які можуть частково реагувати на лікування ЕРА, але які потребують правильного діагнозу для початку етіологічного лікування та можливого його лікування. Ми маємо приклад у представленому випадку, коли без клінічної підозри остаточний діагноз множинної мієломи не був би досягнутий, а пацієнт не був би оцінений для правильного лікування. Хоча в нашому випадку пацієнтка не була кандидатом на трансплантацію кісткового мозку або хіміотерапію через свій вік та супутню патологію, в інших випадках їм було б вказано, маючи можливість досягти повної ремісії захворювання.

Нерозумне використання ЕРА може означати появу побічних ефектів у наших пацієнтів, тому ми повинні індивідуалізувати використання та дозу ЕРВ у пацієнтів з нирковою недостатністю.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає потенційних конфліктів інтересів, пов'язаних зі змістом цієї статті.


• Основною причиною анемії у пацієнтів з нирковою недостатністю є брак еритропоетину та зменшення періоду напіввиведення еритроцитів.
• Анемія ниркової недостатності лікується за допомогою ЕРА та нормалізації запасів заліза, якщо це необхідно.
• У пацієнтів з ХХН можуть бути ті самі причини анемії, що й у пацієнтів з нормальною функцією нирок.
• Індекс стійкості до еритропоетину є корисним маркером для моніторингу реакції на лікування.
• Зіткнувшись із пацієнтом із високим рівнем ERI, ми повинні шукати інші причини або супутні процеси, що пояснюють анемію.
• У нас є прості та доступні тести для диференціальної діагностики анемії при ХНН.
• Застосування ЕЕО може призвести до побічних ефектів, якщо їх неправильно використовувати.
• Пацієнти повинні отримувати найменшу ефективну дозу ESA в індивідуальному порядку, щоб мінімізувати ризики

Таблиця 1. Еволюція анемії та додаткові тести

Таблиця 2. Причини стійкості до лікування еритропоетиностимулюючими агентами

Рисунок 1. Еволюція функції нирок

Рисунок 2. Еволюція анемії, діагностика та лікування

Рисунок 3. Класифікація анемії за середнім корпускулярним об’ємом