аневризма

Аневризма - грецьке слово, яке ми перекладаємо як опуклість. Це збільшення, опукла артерія, яка при певному розмірі загрожує розривом. Розрив аневризми дуже небезпечний, оскільки вона під тиском виливає кров з артерії в тіло. Щороку в Словаччині реєструється приблизно 3000 пацієнтів з аневризмою аорти, найбільшою артерією тіла. Ми розмовляємо з MUDr. Петер Варжейк, головний лікар відділення інтервенційної ангіології Національного інституту серцево-судинних захворювань у Братиславі.

Скільки має випинатися артерія в певному місці, щоб говорити про аневризму?

Аневризма називається опуклість, опуклість артерії більш ніж на половину очікуваного діаметра цієї артерії на цій ділянці. Нормальний діаметр найбільшої артерії тіла, аорти, становить приблизно 2 см. Однак аневризма черевної аорти також може вирости до 9-10 см.

Де аневризма виникає найчастіше?

Як правило, це на аорті. Це може відбуватися на грудній клітці, частіше на черевній аорті, але в основному на будь-якій артерії тіла. Дуже небезпечним місцем є, наприклад, мозкова артерія. Що стосується аневризми головного мозку, це не так, що це лише хвороба літнього населення, оскільки церебральна аневризма вражає і пацієнтів молодшого віку.

Але загалом аневризма - це більше хвороба людей похилого віку?

Загалом, це хвороба літніх чоловіків. Навіть іноді старші знамениті чоловіки. Це діагноз, який, як правило, впливає на чоловічу стать: чоловіки в чотири рази частіше страждають, ніж жінки. І ймовірність його виникнення зростає з віком. Наприклад, відомий чеський актор Радек Бжобохаті мав аневризму, а також всесвітньо відомі особистості, такі як Альберт Ейнштейн та президент Французької Республіки Шарль де Голль. Групу ризику становлять переважно чоловіки віком від 60 років, курці, люди з високим кров'яним тиском та судинними захворюваннями.

Ризик аневризми полягає в розриві та подальшій кровотечі. Під тиском в артерії тече киснева кров, тому кровотеча масивна ...

Аневризма виникає там, де стінка артерії нижча. Тож також більш схильний до поломок. Якщо він розривається в головному мозку, відбувається пошкодження тканини навколо опуклості, що кровоточить, і в цьому випадку це мозок у закритій порожнині черепа. Не потрібно додавати більше. При розриві грудної аорти щогодини гине приблизно 2% пацієнтів, а це означає, що майже 100% пацієнтів гине протягом 48 годин. 90% пацієнтів помирають від розриву аневризми живота. Ми не можемо їх врятувати.

Це звучить досить безнадійно.

Щоб не бути таким песимістичним, я б додав, що якщо ми вчасно виявимо аневризму і скажемо собі - будьте обережні, це опуклість, яка може розірватися - ми можемо зробити відносно просту профілактичну процедуру для пацієнта, щоб запобігти розриву.

І як можна вчасно виявити аневризму? Це якось проявляється?

На жаль, дуже часто ми дізнаємось це лише випадково. Опуклість, як правило, ніяк не проявляється, і її розрив насправді може бути першим проявом. Пощастило пацієнтам, у яких аневризма випадково трапилася під час чергового обстеження, наприклад, під час УЗД або КТ живота, хоча для каменів у жовчному міхурі ... Це найпоширеніший спосіб виявлення аневризми живота. Ми можемо лише сказати такому хворому: Чоловіче, ти несеш у животі детоновану гранату!

Якщо аневризма живота має розмір не менше 5 см, її може відчути навіть лікар загальної практики під час звичайного фізичного огляду, торкаючись живота. Це яскраве, жорстке місце в пупку. Як я вже згадував, ми можемо з цим щось зробити. У мозкових артеріях аневризма може проявлятися як мігреноподібні стани. Однак зараз я не хочу лякати 90% населення, людей, які не страждають аневризмою і страждають на головний біль. Аневризма грудної клітки виявляється, наприклад, за допомогою ехокардіографії.

Біль завжди є попереджувальним знаком. У той же час, однак, дуже неспецифічні.

Це незрозумілий, дивний біль, ні з чим не пов’язаний. І постійний. Наприклад, якщо пацієнт знає, що у нього опуклість, і він приходить до лікарні, і саме ця область болить, це завжди попереджувальний сигнал. Якщо опуклість починає боліти, це ніби вона нам каже: Слухай, я хочу лопнути.

Чи може пацієнт вплинути на те, чи буде у нього аневризма, чи може зменшити ризик розриву?

На деякі фактори, такі як старіння або чоловіча стать, це не впливає. Звичайно, ми також приносимо щось у галузі генетики у вигляді неповноцінності стінки наших судин. Однак є принаймні два дуже сильні фактори, на які пацієнт може впливати - куріння та високий кров’яний тиск. Ці два фактори є набагато ризикованішими для розвитку аневризми, ніж для інфарктів та інсультів. Тому дуже важливо не палити і правильно лікувати артеріальний тиск.

Якщо перед розривом діагностовано аневризму, це велика удача для пацієнта. Його потрібно негайно вирішити?

Не потрібно негайно вирішувати кожну опуклість. Навіть наші втручання не позбавлені певного ризику, тому ці ризики слід враховувати. Чи більший ризик розриву, ніж ризик, пов'язаний з хірургічним виконанням? Єдиним об’єктивним критерієм, який вплине на наше рішення, є розмір аневризми. Наприклад, у випадку аневризми черевної порожнини (діаметр аневризми аорти більше 3 см), ми обираємо процедуру у жінок з аневризмою діаметром до 5 см та у чоловіків від 5,5 см. Жінки мають опуклості рідше, але якщо вони вже є, прогноз гірший. Отже, від 3 до 5,5 см, спостерігати за пацієнтами потрібно лише в тому випадку, якщо вони не мають симптомів, як це вже було згадано. З часом аневризма збільшується, це природний перебіг хвороби, і інтервал між контролями повинен бути скорочений.

Однак у пацієнтів з високим кров'яним тиском вас турбує ще один стан - розтин. Чим відрізняється аневризма від розсічення артерії?

Розтин - це як розрив артерії. Це пов’язано з тим, що артерія тривалий час піддається високому кров’яному тиску, і внутрішня артеріальна оболонка розривається. Звичайно, артеріальний тиск - не єдиний фактор, але він відіграє дуже важливу роль. Кров починає надходити через щілину в стінку артерії і там утворюється згусток крові. Тріщина під тиском може почати розриватися практично по всій довжині артерії. У якийсь момент розрив розривається назовні, і пацієнт починає кровоточити з розірваної артерії. Попередньою стадією дисекції, розриву є утворення тромбу в стінці артерії, професійно інтрамуральної гематоми. Або артерія розривається лише частково, на місці розриву робиться невелика опуклість, і це називається проникаючою виразкою аорти.

Тож підсумуємо це зараз. Ви перерахували різні типи можливих пошкоджень артерії, найчастіше аорти, які можуть призвести до її розриву, тобто безпосередньої загрози життю.

До найсерйозніших станів, пов'язаних з високим кров'яним тиском, належать - розсічення аорти, тобто її розрив, згусток у стінці артерії, тобто інтрамуральна гематома, проникаюча виразка аорти та аневризма, тобто опуклість.

Звичайно, крім високого кров’яного тиску і куріння, також може бути виною травма аорти. Це також може призвести до розриву стінки артерії. Або деякі вроджені стани, такі як вроджене звуження аорти. Є також пацієнти, які можуть взагалі не мати високого кров’яного тиску, але мають схильність до того, що їх артерії більш схильні до опуклості або розриву.

Це діагнози, при яких у пацієнта нижча зв’язка і менший опір судинної стінки, напр. Синдром Марфана. Наприклад, був у відомого геніального скрипаля Паганіні. Крім усього іншого, синдром Марфана призводить до того, що пацієнти мають підвищену гнучкість в суглобах рук, і це класично використовують скрипалі. Деякі запальні захворювання також призводять до ослаблення стінки аорти та її легшого пошкодження.

Фактори ризику аневризми

  • чоловічий
  • старший вік (більше 60 років)
  • куріння (збільшує ризик у 7 разів)
  • сімейні явища (12–19% пацієнтів, які перенесли операцію з аневризми, мають перший ступінь
  • родич з цим діагнозом)
  • гіпертонія
  • високий рівень холестерину
  • подолати інсульт
  • важка ішемічна хвороба серця
  • стан після трансплантації серця або нирки
Джерело: Медичні листи № 18 жовтня 2020 р

На початку ми говорили про відносно просту профілактичну процедуру, яка може врятувати життя пацієнта. Це світильник надії у цьому важкому стані.

На додаток до класичної відкритої хірургії, при якій пошкоджену частину аорти видаляють і замінюють трубкою із синтетичного матеріалу - протезом, існує також щось, що називається міні-інвазивною катетерною терапією.

Це вставлення ендоваскулярного стенту, арматури металевої артерії з сітчастою еластичною структурою, яка стабілізує стінку судини. Хірурги вводять його через катетер, тонку трубку, через стегнову артерію до аорти, де є опуклість або розрив. Цей ендоваскулярний стент запобігає розриву аневризми. На відміну від звичайної хірургії, цей стент вводиться через невеликий розріз малоінвазивним способом.

Звичайно, відновлення в цьому випадку відбувається набагато швидше, госпіталізація коротша, під час такої процедури відбувається менша втрата крові, пацієнт уникає знеболення тощо. Таке лікування повинно бути першим вибором, особливо для пацієнтів, які мають різні супутні захворювання, наприклад, їх серйозний медичний стан не дозволяє хірургічну реконструкцію пошкодженої частини артерії. І можна сказати, що ви зазвичай за допомогою такої процедури везете пацієнта від лопати до гробокопа.

Ви також можете навести кілька прикладів?

Приїхала 71-річна дама, колишня курниця, яка багато років страждала на гіпертонію. Вже в 1994 році вона прийшла до лікаря з болем у грудях і їй поставили діагноз: розсічення аорти, яка тисне на серце і з'єднується з лівим шлуночком. Це дуже небезпечний стан. Тоді вони її врятували, але операція не зупиняє хворобу, аорта хвора, і з роками її нижня стінка розширюється.

Вдруге пацієнтка виявила, що вона не може дихати і болить грудна клітка. Зазвичай на цей момент аорта має 3 см, розміри яких були неймовірними, до 9 см. Попередня операція вже ускладнила ситуацію, у такого пацієнта спостерігаються післяопераційні спайки в операційному полі, крім того, збільшена аорта спонукає грудину ... Друга операція повернула її до життя, трансплантат стента.

Це була класична операція з відкриттям грудної клітки?

У цього хворого була комбінована, т. Зв гібридне лікування. Це означає, що частину процедури проводили звичайною відкритою хірургічною операцією, а іншу - мініінвазивною, тобто процедурою катетеризації.

І взагалі, можна виконати міні-інвазивну процедуру, коли розсічення, розрив артерії, протікає, і це буквально крок до її розриву.?

Так, навіть якщо кров вже витікає під час розтину або навіть розривається аневризма, можна провести процедуру катетеризації, яка полягає у введенні трансплантата стента. І це часто набагато більш успішна терапія порівняно зі звичайною хірургічною операцією. Смертність у цих критичних станах приблизно на 50% нижча порівняно з відкритою хірургічною операцією.

При деяких захворюваннях, особливо онкологічних, це роблять, відповідно. слід робити скринінг. Цільовий пошук. Скринінг на аневризми був би важливим?

Розрив, тобто розрив черевної аорти, є 15-ю найпоширенішою причиною смерті, у чоловіків старше 65 років - десятою найпоширенішою причиною смерті. На питання, чи ефективним буде пошук серед населення, відповідає датське дослідження. У період між 2008 і 2011 роками вони змогли оглянути там понад 50 000 чоловіків. Всі обстеження проводили лише шість медсестер.

Добре відібрану групу чоловіків у віці старше 65 років спеціально запросили на обстеження та розшукали три речі: чи є у них збільшена черевна аорта більше трьох сантиметрів, чи уражені периферичні артерії, що ведуть кров до нижніх кінцівок, і високий кров'яний тиск. Якщо вони щось знайшли, вони активно реагували на це.

Пацієнта з опуклістю направили на відповідне робоче місце, у разі пошкодження артерій лікування застосовували для зменшення ризику атеросклерозу, а гіпертоніків - для зниження артеріального тиску. Протягом п’яти років смертність усього населення зменшилась на 7%, що є статистично дуже значущим числом.

І ми говоримо про данців, населення яких у цьому віці ще відносно здорове, а не про словаків та чехів, організм яких зруйнований задовго до шістдесятих років. Однак запровадити подібний скринінг в даний час, особливо в сьогоднішній "звичний період", в наших умовах практично нереально.

На закінчення дозволю собі більш особисте запитання, адже навіть у цей час ви відчуваєте пристрасть до роботи. Чому ви вирішили стати лікарем?

Я не з медичної родини. Коли мені було десять років, я два місяці перебував у дитячому санаторії в горах Крконоше, і більш-менш з нудьги вступив до медичного гуртка. Мені там дуже сподобалось, і я продовжив цю діяльність у початковій школі, де ми регулярно перемагали в районних турах медичних змагань.

У гімназії я деякий час фліртував з ідеєю подати заявку на ветеринарну медицину, але врешті-решт я почав навчатися на медичному факультеті в Празі. Там я також зустрів свою майбутню дружину, теж лікаря. І, мабуть, мені зрозуміло, що таке дивовижна медицина для роботи, адже з наших чотирьох дітей двоє вже вивчають медицину, і я не можу виключити, що дві наші наймолодші доньки підуть за нами.

MUDr. Петр Варейка

Навчався на 1-му медичному факультеті Карлового університету він закінчив Прагу в 1994 році.

Він має чотири сертифікати: із галузі внутрішньої медицини, кардіології, ангіології та інтервенційної рентгенології судин.

Працював над IV. та II. внутрішня клініка загальної лікарні в Празі, зовсім недавно - головним лікарем у відділенні інтенсивної терапії ангіології.

Він працює у Братиславі з грудня 2017 року на посаді головного лікаря відділення інтервенційної ангіології Національного інституту серцево-судинних захворювань.

Пройшов кілька стажувань у Німеччині та США. Він є членом Чеського товариства кардіологів, ангіологів та Словацького товариства ангіологів. У нього четверо дітей.