Rev Méd Чилі 2003; 131: 981-986

черевної

Аневризма аорти черевної порожнини
у пацієнтів старше 80 років:
звичайне хірургічне лікування
у 80 випадках поспіль

Франциско Вальдес Е 1,3, Мішель Бергоїнг Р 1,3,
Альбрехт Кремер Ш 1,3, Ренато Мертенс М 1,3,
Роберто Канесса В 2, Гільєрмо Лема F 2,
Бернардіта Гараяр P 1, Хорхе Урзуа U 2 .

Результати хірургічного ведення
аневризм черевної аорти
у 80 пацієнтів віком від 80 років

Передумови: Аневризми черевної аорти (AAA) можуть бути летальними, якщо не проводити належного та своєчасного лікування. Оскільки вік є хірургічним ризиком, октогенарії зазвичай не розглядаються як кандидати на хірургічне втручання. Мета: Для оцінки хірургічних ускладнень та смертності у октогенаріїв, які отримували лікування ААА. Предмети та методи: Ретроспективно аналізували пацієнтів віком на 80 років, яких лікували послідовно між 1984-2001 роками. Результати: Шістдесят один пацієнт був чоловіками, і їх вік коливався від 80 до 95 років. Всім було проведено відкриту операцію. Операція була плановою у 58 та екстреною - у 22 пацієнтів (симптоматична або розірвана ААА). Діаметр аорти становив 6,8 ± 1,4 см у безсимптомних пацієнтів та 7,7 ± 1,8 см у екстрених випадках (p = 0,024). Тридцятиденна післяопераційна смертність становила 5,1% при плановій хірургії порівняно з 40,6% при екстрених операціях (стор. 1, Anestesia 2 y División de Cirugía 3, Медичний факультет та лікарня Клініко Понтіфіція, Університет Католіки, Чилі.

Частота аневризми черевної аорти (AAA) зростає з віком, досягаючи свого максимуму в 80 років. У той же час, дані про населення свідчать, що тривалість життя у 80 років може становити до 7 років 2, тому знаходження ААА у цих пацієнтів створює терапевтичну дилему. Смертність, пов'язана з хірургічним втручанням ААА, різко зменшилася за останні десятиліття завдяки постійному прогресу в діагностиці, лікуванні супутніх патологій, оперативній техніці та анестезії 3-6. Однак смертність залишається високою у певних групах, особливо у пацієнтів старшого віку 3-10. Метою цієї роботи є оцінка наших результатів за допомогою звичайної хірургічної операції ААА, виконаної вибірково або терміново, у пацієнтів віком від 80 років.

Пацієнти та методи

Ми ретроспективно проаналізували клінічну історію всіх пацієнтів віком від 80 років, яким послідовно оперували ААА в нашій Службі в період з січня 1984 р. По серпень 2001 р. Усі прооперовані традиційно. У цей період не було хворих на восьмиріччя, які отримували ендоваскулярне лікування. Дані були отримані з нашої обчислювальної бази даних, яка включає демографічні та клінічні характеристики, тип проведеного лікування, спостереження за ускладненнями та внутрішньолікарняну або 30-денну смертність. Подальші спостереження проводились шляхом особистого контакту з пацієнтом, його безпосередніми родичами, лікуючим лікарем або через Службу реєстрації актів цивільного стану та ідентифікації для перевірки дати та причини смерті.

Дані виживання були включені в актуарну таблицю за методом Каплана-Мейєра. Для довідки ми використовуємо актуарні таблиці виживання чилійського населення за статтю та віком 2. Статистичний аналіз проводився за допомогою комп'ютерної програми "StatView" ® версії 5.0.1 (Інститут SAS Inc.. США). Для аналізу суттєвих відмінностей ми використовували хі-квадрат, точний тест Фішера, Anova та log-rank тести. Ми вважаємо р 11 значущим .

Хірургічне відновлення ААА не обходиться без захворюваності та смертності, особливо якщо воно проводиться в надзвичайних умовах через розрив. Планова хірургія у невідібраних груп населення має летальність, яка коливається в межах 0,72% - 5,0% у спеціалізованих центрах 5-7, тоді як в екстрених хірургічних операціях повідомлена оперативна смертність сягає від 24% до 90% 4, 10,12, коливаючись залежно від це реферальні центри, загальні лікарні або аналіз населення. Вік зазвичай вважається важливим фактором ризику у всьому повідомленому досвіді, тому є ті, хто вважає, що хірургічне втручання було б протипоказано октогенаріям. Однак є достатньо доказів того, що захворюваність та смертність частково залежать від передбачуваних, модифікуваних або контрольованих факторів 3-6,8. Результати, показані в цій серії, можна порівняти з результатами, опублікованими у подібних серіях, і відповідають міжнародним стандартам хірургічного втручання ААА у невідібраних груп населення 7,9,10 .

Популяційні дослідження неоперованих хворих на ААА підтверджують залежність між діаметром та ризиком розриву, повідомляючи про 3-річний ризик у 28% при ураженнях діаметром від 5 до 6 см і до 41% при ААА діаметром> 6 см. У проспективному дослідженні 106 пацієнтів з ААА більше 5,5 см, які відмовились від операції, 3-річна виживаність становила 17%, причому 50% померли від розриву через 9 місяців (медіана) 14 .

Останні публікації показують, що невеликі показники ААА можна спостерігати періодично, під суворим клінічним контролем, без вищої швидкості розриву, якщо втручаються ті, що мають прискорений ріст або досягають діаметра, рівного або більше 5,5 см, 15,16. У цій серії середній розмір ААА у хворих на вибірковому оперуванні становив 6,8 ± 1,4 см, а у складних 7,7 ± 1,8 см, що виявляє консервативне ставлення до оперативного показання у цьому віці сегмента. Слід зазначити, що 2 пацієнти з ускладненою групою прооперовані з приводу розриву ААА менше 5,5 см.

При порівнянні виживання хворих на вибірково оперованих та у контрольній популяції спостерігається, що тривалість їх життя на 5 років нижча, як це можна було очікувати у групи пацієнтів, що страждають різними супутніми патологіями (артеріальна гіпертензія, аритмії, оклюзійний атеросклероз, обструктивний бронхіт, ниркова недостатність, серед інших).

Вища оперативна смертність, а також менша тривалість життя, що спостерігається у хворих на восьмиріччя, які перенесли екстрену операцію з приводу ускладнення ААА, повинні сприяти вивченню та оцінці елективного лікування ААА у цієї групи пацієнтів. Помітне погіршення тривалості життя тих, хто пережив ускладнення ААА, може бути наслідком спочатку більш складного захворювання, що включає безліч систем, а також результатом запобігаючих періопераційних ускладнень із погіршенням фізіологічного резерву пацієнта з плановим ремонтом.

Починаючи з 1991 року, було розроблено ендоваскулярне лікування ААА - малоінвазивної методики, яка пропонує терапевтичну альтернативу, яка базується на виключенні ААА, але не усуває її та має нижчу захворюваність. Ця методика, що застосовується в нашому середовищі з 1997 р. 18, 19, у ретроспективному порівняльному дослідженні із звичайною хірургічною операцією у хворих на восьмиріччя не показала різниці в оперативній смертності, однак вона мала значний вплив на періопераційну захворюваність і, отже, на відновлення якості життя пацієнтів 20. Цей прийом особливо привабливий у пацієнтів з високим ризиком зі сприятливою анатомією. Більша дифузія ендоваскулярного лікування залежить від адекватної підготовки фахівців для його проведення, від більш точного знання ускладнень і здатності їх вирішувати, від віддалених результатів і, що не менш важливо, від поступового зменшення його витрат.

Висновки

Ми прийшли до висновку, що пацієнти восьмиріччя повинні бути критично оцінені, щоб вибірково зіткнутися з лікуванням їх AAA, особливо якщо він перевищує 5,5 см у діаметрі. Згідно з нашим досвідом, традиційна хірургічна операція на виборі має низьку смертність відповідно до міжнародних стандартів хірургії при цій важкій травмі. У міру зменшення витрат та вдосконалення пристроїв для ендоваскулярної хірургії ця зростаюча група пацієнтів матиме кращі варіанти лікування.

Список літератури

1. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby N. Збільшення поширеності аневризм черевної аорти. Дослідження розтину. Eur J Surg 1992; 158: 19-23. [Посилання]

2. Латиноамериканський та карибський демографічний центр - CELADE. Демографічний бюлетень N ° 67. Латинська Америка: Таблиці смертності, 1950-2025. CELADE; Січень 2001 р. [Посилання]

3. Кроуфорд Е, Салех С., Бабб Дж., Глізер Д, Ваккаро Р, Сільверс А. Інфраренальна аневризма черевної аорти. Фактори, що впливають на виживання після операції, виконаної протягом 25 років. Енн Сург 1981; 193: 699-708. [Посилання]

4. Katz D, Stanley J, Zelenock G. Оперативні показники смертності від інтактних та розривів аневризм черевної аорти в Мічигані: одинадцятирічний досвід у штаті. J Vasc Surg 1994; 19: 804-17. [Посилання]

5. Вальдес Ф, Кремер А, Мертенс Р, Сантіні А, Канесса Р, Лема Г та ін. Аневризма черевної аорти: еволюція захворюваності та смертності від планових операцій протягом 20 років. Преподобний Мед Чилі 1997; 125: 425-32. [Посилання]

6. Hertzer N, Mascha E, Karafa M, O'Hara P, Krajewski L, Beven E. Відкрита інфраренальна аневризма черевної аорти: досвід клініки Клівленда з 1989 по 1998 рік. J Vasc Surg 2002; 35: 1145-54. [Посилання]

7. O'Hara P, Hertzer N, Krajewski L, Tan M, Xiong X, Beven E. Десятирічний досвід відновлення аневризми черевної аорти у октогенаріїв: ранні результати та пізній результат. J Vasc Surg дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 21: 830-8. [Посилання]

8. Дардік А, Лін Дж, Гордон Т, Вільямс М, Перлер Б. Результати планової репарації аневризми черевної аорти в 1990-х рр.: Популяційний аналіз 2335 випадків. J Vasc Surg 1999; 30: 985-95. [Посилання]

9. Dean R, Woody J, Enarson C, Hansen K, Plonk G. Оперативне лікування аневризм черевної аорти у октогенаріїв. Коли вже занадто пізно? Енн Сург 1993; 217: 721-8. [Посилання]

10. Казмерс А, Перкінс А, Якобс Л. Результати після відновлення аневризми черевної аорти у віці ³ 80 років: останній досвід у справах ветеранів. Енн Васк Сург 1998; 12: 106-12. [Посилання]

11. Nevitt M, Ballard D, Hallett J. Прогноз аневризм черевної аорти. Популяційне дослідження. N Engl J Med 1989; 321: 1009-14. [Посилання]

12. Ingoldby C, Wujanto R, Mitchell J. Вплив судинної хірургії на спільноту від розриву аневризм аорти. Br J Surg 1986; 73: 551-3. [Посилання]

13. Jones A, Cahill D, Gardham R. Результат у пацієнтів з великою аневризмою черевної аорти, яка вважається непридатною до операції. Br J Surg 1998; 85: 1382-4. [Посилання]

14. Конвей К, Бірн Дж, Таунсенд М, Лейн І. Прогноз пацієнтів, яким відмовили у зв'язку з традиційною реконструкцією аневризми черевної аорти в ендоваскулярну та сонографічну еру: Szilagyi знову переглянуто? J Vasc Surg 2001; 33: 752-77. [Посилання]

15. Lederle F, Wilson S, Johnson G, Reinke D, Littody F, Acher C et al. Негайне відновлення порівняно з спостереженням за малим відділом аневризм черевної аорти. N Engl J Med 2002; 346: 1437-44. [Посилання]

16. Учасники випробувань щодо аневризми у Сполученому Королівстві. Довготермінові результати негайного відновлення порівняно з наглядом за аневризмами дрібної черевної аорти. N Engl J Med 2002; 346: 1445-52. [Посилання]

17. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Трансфеморальна внутрішньопросвітна імплантація трансплантата при аневризмі черевної аорти. Енн Вас Сург 1991; 5: 491-9. [Посилання]

18. Valdés F, Seitz J, Fava M, Krämer A, Mertens R, Espíndola M et al. Ендоваскулярне лікування аневризми черевної аорти: початковий досвід. Преподобний Мед Чилі 1998; 126: 1206-15. [Посилання]

19. Valdés F, Seitz J, Mertens R, Espíndola M, Krämer A, Fava M et al. Ендоваскулярне лікування аневризми черевної аорти: результати через 24 місяці. Rev Chil Cardiol 1999; 18: 153-4. [Посилання]

20. Sicard G, Rubin B, Sánchez L, Keller C, Wayne MF, Picus D et al. Ендопроменева трансплантація при аневризмах черевної аорти у пацієнтів з високим ризиком та октогенарії. Енн Сург 2001; 234: 427-37. [Посилання]
Листування: Доктор Франциско Вальдес Е. Марколета 367 6 поверх. Телефон: 3543382. Факс: 6326812. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]