Стенокардія є симптоматичним проявом минущої ішемії міокарда. Ангіна виникає, коли потреба кисню в міокарді перевищує здатність коронарного кровообігу. Основою лікування всіх серцево-судинних захворювань є зміна способу життя. Фармакологічні втручання включають модуляцію серцевого ритму, розслаблення гладких м’язів, реваскуляризацію та інші. Деякі з цих втручань можуть прямо чи опосередковано запобігти або принаймні затримати несприятливі наслідки недостатності міокарда. Представлена стаття узагальнює сучасні варіанти лікування стенокардії.
Ішемічна хвороба серця
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це збірний термін для захворювань, які поділяють наявність ішемії міокарда внаслідок патологічного процесу в коронарній артерії (диспропорція між постачанням та потребою кровопостачання міокарда). Термін "ішемія міокарда" є більш широким терміном, включаючи умови, коли недостатнє надходження кисню також має некоронарну основу (знижена транспортна здатність крові до кисню, знижений перфузійний тиск або патологічно підвищена метаболічна потреба). Причини ішемічної хвороби серця включають:
а) коронарний атеросклероз,
б) пошкодження коронарних артерій (вроджена аномалія, артеріїт, травма, спазми, емболія),
в) позакоронарні причини (прояв іншого захворювання: гіпертрофія ЛШ, анемія, гіпертиреоз).
ІХС можна класифікувати на:
A.) гостра (нестабільна) форма, яка включає:
- нестабільна стенокардія (AP)
- Визначається як АП з новим настанням (АП з новим початком вважається нестабільним протягом 4 тижнів з моменту початку) або погіршенням стану АТ (збільшення частоти нападів, збільшення інтенсивності або зміна характеру нападів та тривалі епізоди судом) . Ця форма має велике значення внаслідок раннього переходу до інфаркту міокарда (ІМ) та високого ризику раптової смерті. - гострий інфаркт міокарда
- Характеризується некрозом частини міокарда, спричиненим порушенням коронарної перфузії. Закриття одного з основних епікардіальних штамів коронарних артерій: ramus interventricularis anterior (RIA), ramus circumflexus (RC), arteria coronaria dextra (ACD), рідкісні штами arteria coronaria sinistra (ACS) або менші гілки ramus diagonalis (RD) і ramus marinal (RMS). - раптова коронарна смерть
- Це визначається смертю протягом однієї години від початку перших труднощів.
- Причиною є гострий ІМ або ішемічна хвороба серця з розвиненим коронарним атеросклерозом, а також кардіоміопатія, пухлина.
B.) хронічна (стабілізована) форма, яка включає:
Лікування стенокардії
Зміна способу життя
Зменшення серцевого ритму
Сьогодні дуже добре задокументовано, що частота серцевих скорочень є найважливішим фактором, що визначає ішемію міокарда. Таким чином, лікування стенокардії має також включати зменшення та/або обмеження частоти серцевих скорочень (6). Більш висока частота є маркером більшого серцево-судинного ризику (7). До фармакологічно активних речовин належать β-адреноблокатори та блокатори кальцію.
Блокатори кальцієвих каналів - це речовини, що пригнічують надходження кальцію з позаклітинного простору в клітину через повільні канали Са 2+. За своїм хімічним походженням ця група дуже неоднорідна. Їх широке застосування в терапії розпочалось у 1983 та 1984 роках після відкриття іонних каналів у клітинній мембрані. Обмеження надходження кальцію в клітину в першу чергу знижує серцеву діяльність та тонус судин. Їх огляд наведено в таблиці No. 1.
Такі речовини, як верапаміл та дилтіазем, зв’язуються з внутрішньоклітинним кінцем каналу, але через свою гідрофільність вони не можуть перетнути біологічну мембрану. Вони залежать від перетину відкритого русла. Таким чином, їх здатність блокувати канал залежить від частоти, з якою канал відкривається, дозволяючи їм отримати доступ до свого місця прив'язки. Тому вони мають більш селективний ефект на часто відкриваються канали SA і AV вузлів.
Речовини типу ніфедипіну є ліпофільними і мають свій рецептор на зовнішній, позаклітинній стороні каналу. Вони більше діють на гладку мускулатуру судин. На кровоносні судини серця і на периферії вони діють більш суттєво на артеріальну частину, їх вплив на вени незначний. Вони впливають на гладкі м’язи всіх судин, хоча регіонарна вазодилатація змінюється залежно від вибору препарату. Однак усі ці речовини розширюють коронарні артерії і знімають їх спазми. Блокатори, що впливають на провідну систему серця, мають негативний хронотропний та дромотропний ефект, вони також мають негативний інотропний ефект. Зменшення перевантажень із подальшим зменшенням роботи серця означає кращий кровообіг та зменшує споживання кисню та метаболізм. Дуже важливо зазначити, що верапаміл не можна поєднувати з β-адреноблокаторами, оскільки може посилитися негативний хронотропний ефект. Було б викликано брадикардію та гіпотонію (7).
β-адреноблокатори спрямовані безпосередньо проти β-адренергічних рецепторів нервової системи. Їх гальмування викликає зменшення частоти серцевих скорочень і скоротливості, що також зменшує споживання кисню серцевим м’язом. Ці наслідки мінімальні у спокої, але максимальні при стресі та фізичних навантаженнях. β-адреноблокатори також збільшують перфузію ішемізованих частин міокарда. β-адреноблокатори - це перша лінія лікування стенокардії, оскільки показано, що їх застосування знижує смертність у пацієнтів із стенокардією (1, 2). Недоліками β-адреноблокаторів є такі побічні ефекти, як втома, депресія, брадикардія, статева дисфункція та метаболічні зміни. На жаль, ці побічні ефекти можуть дратувати пацієнтів із стенокардією, ніж лише стенокардія (2).
Розслаблення гладких м’язів
Розслаблення гладких м’язів - це регульований процес. Він включає оксид азоту, S-нітрозотіол та гуанілатциклазу. Фармакологічне лікування засноване на маніпуляціях з цими компонентами каскаду (2).
Органічні нітрати - це стовп лікування всіх форм стенокардії. Сприятливий вплив нітратів при нападі стенокардії відомий з середини минулого століття. Здатність амілнітриту полегшувати ангіозний біль була відкрита в 1867 році англійським лікарем Л. Брантоном. Спостереження за виробництвом динаміту, виявлені Нобелем, показали, що основний компонент вибухової речовини - гліцерилтринітрат (нітрогліцерин) допомагає атакувати стенокардію. Нітрогліцерин застосовували з моменту його введення в терапію в 1867 році. Органічні нітрати зв'язуються з групами тканин -SH, виділяючи іон нітриту NO 2, який у клітині змінюється на NO. Оксид азоту внутрішньоклітинно утворює реакційноздатні проміжні продукти нітрозотіолу (R-SNO), які активують субдукцію цГМФ з ГТФ через розчинну цитозольну гуанілциклазу. cGMP активує протеїнкіназу G, і це призводить до каскаду ефектів в клітині гладкої мускулатури, що завершується дефосфорилюванням ланцюга міозину та внутрішньоклітинним секвестрацією Ca 2+, що призводить до релаксації (2).
Найважливішими ефектами є:
- значне розширення вен зі зниженням венозного тиску та зменшенням венозного повернення крові до серця (зменшення попереднього навантаження),
- розширення артерій та зменшення периферичного опору, що призводить до зниження артеріального тиску та зменшення перевантажень,
- в коронарній артерії вони в основному розширюють великі коронарні артерії та відкривають колатералі, тобто перерозподіляють кров з нормального до ішемічного відкладення,
- розширення судин в області голови, рідше ниркових і шкірних судин (за винятком обличчя).
- покращене спорожнення камери з меншим обсягом при дилатації вен,
- серце працює проти меншої стійкості до розширення артерій та через зниження артеріального тиску,
- за рахунок зменшення наповнювального тиску в серці також покращується кровопостачання субендокардіальних шарів міокарда, особливо чутливих до нестачі кисню,
- поліпшення загального кисневого балансу та перерозподіл крові до ішемічного ураження,
- зняття коронарних спазмів при нестабільній АП.
Розширення судин часто призводить до головних болів і почервоніння обличчя. Після високих доз існує ризик надмірного артеріального тиску та рефлекторної тахікардії, що може спровокувати ангінозний напад. Однією з головних проблем лікування нітратами є розвиток толерантності. Це багатофакторна проблема, але найважливішим фактором є виснаження сульфгідрильних груп при виробництві іонів нітритів.
Інгібітори фосфодіестерази також є антиангінальними препаратами. Їх дія зменшує циклічний гуанілмонофосфат. Першим клінічно випробуваним інгібітором фосфодіестерази був силденафіл (2, 7).
Модуляція метаболізму
Триметазидин пригнічує окислення жирних кислот, тим самим збільшуючи засвоєння глюкози міокардом. Триметазидин називають метаболічним модулятором ішемічного каскаду (3). У пацієнтів зі стабільною стенокардією триметазидин затримує початок ішемії та зменшує кількість ангінозних нападів. Антиішемічні ефекти не пов'язані зі зменшенням частоти серцевих скорочень. У діабетиків триметазидин знижував глікований гемоглобін. Однак є мало доказів того, що триметазидин впливає на смертність та якість життя пацієнтів із стенокардією (8, 9).
У США аргінін класифікується як харчова добавка, а не як наркотик. Тому на нього не застосовуються нормативні обмеження. Крім того, відсутні дані великих рандомізованих досліджень. Однак виробники L-аргініну повідомляють, що він має антиангінальний ефект. Вважається, що це сприяє ангіогенезу та зменшує вироблення оксиду азоту (10, 11).
Аллопуринол пригнічує ксантиноксидазу. Нещодавно рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження показали, що алопуринол може бути придатним препаратом для лікування стенокардії, оскільки він скорочує тривалість судом. Однак доказів цього твердження мало. Крім того, тривале застосування пов’язане з цитопенією та токсичним епідермальним некролізом (12).
Фізичне втручання
Детальний опис процедур реваскуляризації буде дуже широким. Це виходить за рамки цієї статті. Однак щодо цього питання існує ряд європейських та американських рекомендацій. Коротше кажучи, фізичне відновлення коронарного потоку, або шляхом шунтування, або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), є загальновживаною стратегією лікування стенокардії. За останні десять років відбувся значний прогрес у методах реваскуляризації - підвищення їх ефективності та зменшення частоти ускладнень. (2)
Висновок
В даний час у нас є цілий ряд фармакологічних та стратегій втручання для пацієнтів із стенокардією. Однак лише використання бета-адреноблокаторів та стратегій реваскуляризації зменшує частоту розвитку стенокардії та одночасно зменшує частоту великих коронарних подій (MACE). Багато стратегій лікування або взагалі не знижують частоту MACE, або взагалі не вивчались. Однак деякі стратегії лікування опосередковано знижують частоту виникнення MACE, наприклад блокатори кальцієвих каналів, якщо це показано гіпертонією. Зрозуміло, що в цій галузі ще багато неоднозначностей, і, крім того, бракує нових інноваційних стратегій лікування.