Цей повний текст є відредагованою та переглянутою транскрипцією лекції, прочитаної на XXII курсі «Досягнення гастроентерології, функціональних розладів травлення», організованому Чилійським товариством гастроентерології у 2002 році. Науковий редактор: д-р Хуан Карлос Гласінович.
Вступ
В даний час існують критерії для визначення психічних станів, які дозволяють лікарям з різних куточків світу діагностувати і визначати прогноз своїх пацієнтів однаково. У випадку великого депресивного розладу були визначені наступні критерії:
Критерій А: наявність принаймні п'яти симптомів, які вважаються основними критеріями, принаймні протягом двох тижнів. Важлива хронологічна вимога; недостатньо, щоб пацієнт протягом двох днів відчував депресію, бо він бився зі своєю дівчиною або втратив улюблену футбольну команду.
Першим із цих симптомів є депресивний настрій, який визначається як відсутність настрою більшу частину дня, майже щодня. Пацієнт відчуває сум, і про це може повідомити сам, а може спостерігати оточуючий, наприклад, плакати без причини. У дітей та підлітків наявна дратівливість, погана успішність у школі або деструктивна поведінка, схожа на депресивний синдром.
Іншим фундаментальним симптомом є ангедонія, яка полягає у втраті інтересу або здатності відчувати задоволення від усіх або більшості видів діяльності, якими ви користувались більшу частину дня, майже щодня. Прикладом є випадок пацієнта, який дуже любив футбол і який завжди ходив на стадіон, але який втратив смак до цього виду спорту настільки, що він забув подивитися матч збірної.
Тоді спостерігається значна втрата ваги без дієти, збільшення ваги, зміна понад 15% маси тіла за місяць, втрата або стабільне підвищення апетиту або зміна харчових звичок пацієнта із збільшенням або зменшенням ваги. Деякі люди, особливо жінки, як правило, збільшують споживання вуглеводів, зокрема шоколадів, під час депресивних епізодів. Вважається, що це пов’язано з вмістом тираміну, який є промотором вироблення серотоніну.
Іншими симптомами є: безсоння або гіперсомнія, психомоторні порушення, які можуть спричинити гальмування або психомоторне збудження, а також втома або втрата енергії.
Важливим симптомом є надмірне почуття неповноцінності або провини, навіть до того, що ви марите. Типовими маячнями депресії є почуття провини (ви відчуваєте провину за те, що зробили неправильно чи не зробили), розорення (ви відчуваєте себе повністю збіднілим) та іпохондрія (ви думаєте, що у вас серйозна хронічна хвороба, яка не покращиться). Вони не відчувають самодокори і провини за те, що хворіють.
Також може спостерігатися зниження здатності мислити і зосереджуватися або нерішучість, що називалося раніше болюча нерішучість. Наприклад, домогосподарка не може вирішити, що готувати того дня, тобто пацієнт не в змозі вирішити проблему, яка здається незначною, що значно ускладнює їх повсякденну роботу.
Нарешті, можуть повторюватися думки про смерть, періодичні суїцидальні задуми без певного плану, спроби самогубства чи конкретного плану покінчити життя самогубством, тобто ідеї смерті чи самозашкодження.
Критерій B: симптоми не відповідають критеріям біполярного розладу.
Критерій С: симптоми викликають соціальний, професійний чи інший дистрес або погіршення клінічно значущими способами. Пацієнт почувається погано; отже, когнітивні, трудові та соціальні показники починають змінюватися.
Критерій D: симптоми не пов'язані з прямими фізіологічними ефектами речовини, препарату або ліків. Стероїди та бета-блокатори можуть викликати симптоми цього типу, тому важливо виключити їх як екзогенну причину депресії. Слід також враховувати гіпотиреоз, оскільки існує сильний зв'язок між зміною осі гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза та симптомами депресії.
Критерій Е: симптоми не пояснюються наявністю втрати, вони спостерігаються більше двох місяців або характеризуються функціональною недостатністю патологічних пропорцій з уявленнями про нікчемність чи самогубство, психотичні симптоми або психомоторну повільність.
У дослідженні, опублікованому в Американський журнал психіатрії Було виявлено, що коли лікарі не знали історії скорботи, вони діагностували депресію, але коли вони були знайомі з цією історією, діагноз ставився одним із горе. Тому важливо пам’ятати, що якщо страждання триває більше двох місяців, а пацієнт не може повернутися до звичного життя, він, мабуть, ускладнений депресивною картиною, і його слід лікувати фармакологічно.
Психічні розлади та нейромедіатори
Депресія та інші психічні розлади зумовлені зміною нейромедіаторів, які певним чином визначають поведінку людини, а такими є: норадреналін, серотонін та дофамін.
Було показано, що люди з імпульсивною поведінкою (ті, хто стрибає в метро або імпульсивно врізається на вулиці), мають дисфункцію серотоніну; з іншого боку, норадреналін - це нейромедіатор, пов’язаний з енергією, а це означає, що пацієнт більш-менш енергійний залежно від кількості норадреналіну; а дофамін забезпечує активацію, попередження.
Різні нейромедіатори змішуються, оскільки їх шляхи не є незалежними. Наприклад, спільна дія норадреналіну та серотоніну може контролювати тривогу та дратівливість; троє разом можуть контролювати настрій, емоції та когнітивні функції; серотонін та дофамін певним чином регулюють сексуальну поведінку та апетит; і мотивацією буде весна норадреналіну та дофаміну.
Серотонін є широко розподіленим нейромедіатором у головному мозку з безліччю проекцій на префронтальну кору, гіпокамп, гіпоталамус, мигдалину та багато інших областей, так що дисфункція серотоніну не перетворюється на щось тривіальне, а на серйозні зміни в головному мозку. функціонування.
Психіатричні докази при шлунково-кишковій патології
Коли лікарі-інтерністи не виявляють медичної патології, вони, як правило, відносять стан до психіатричної патології, але це не завжди так. Важливо включити концепцію, що хвороби засновані на тому, як хтось їх переживає і як вчиться хворіти в дитинстві. Якщо хвороба дозволяє отримати розслаблення та низку інших переваг, така поведінка засвоюється і, як правило, зберігається з часом. Багато разів пацієнти звертаються до лікаря лише для того, щоб почути себе почутим і прийнятим.
При аналізі супутньої психічної патології, пов’язаної із шлунково-кишковими симптомами, виявляються такі психічні розлади: панічний розлад (7,2%), соціальна або специфічна фобія та обсесивно-компульсивний розлад (2,1%) та інші психічні розлади (1,3%). Без психічного розладу 0,7%.
Синдром подразненого кишечника (СРК) спричинений взаємозв’язком між нейрональними структурами та травною системою, який деякі автори називають маленький мозок, оскільки він має спільні з цим органом нейромедіатори. Ондансетрон - це препарат, який блокує рецептори 5HT3, які, ймовірно, також діляться в мозку. З іншого боку, багато клітини нейронів мають спільне ембріологічне походження з певними клітинами кишечника.
Прикладом того, що СРК можна пояснити з психіатричної точки зору, є те, що розтягнення товстої кишки може безпосередньо впливати на locus ceruleus, головний норадренергічний центр ЦНС, який також може стимулювати ХНН (вивільняючий фактор кортикотропіну), речовина, яка тісно пов’язана з усіма стресовими факторами і яка змінює клітини гіпокампа при посттравматичному стресі (секвестрація, агресія) і залишає відбиток (відбиток) у ЦНС у вигляді білкових змін, можливих завдяки нейронній пластичності. Посттравматичний стрес змінює розмір гіпокампу, тобто структури, що використовується для пам’яті, так що основний фактор стресу в житті не є вільним для ЦНС.
Препарати, що інгібують зворотне захоплення серотоніну (ІРЗ)
Ці препарати менш ефективні при важкій депресії, ніж трициклічні антидепресанти, які призначаються FDA для цих випадків. Податкові служби можуть спричинити тривалий інтервал QT та сексуальну дисфункцію, що може призвести до припинення прийому препарату, тому його не слід застосовувати, якщо є така історія. Їх також слід уникати пацієнтам з безсонням або постійними збудженнями, оскільки вони виробляють міоклонус нічний, що може посилити симптоми. Нарешті, ДФС втрачають ефективність у довгостроковій перспективі.
Флуоксетин
У деяких пацієнтів цей препарат схильний викликати напади тривоги. Він схвалений FDA при депресіях та нав'язливих розладах, і хоча він не вказаний при булімії, ми використовували його при цьому розладі, оскільки кілька досліджень показали користь. Уникайте при панічних розладах, оскільки він погано переноситься .
Флуоксетин має тривалий період напіввиведення, а його метаболіти - навіть більше, тому важливо враховувати їх взаємодію та накопичення. У хворих на мігрень спочатку він посилює головний біль; у них додавання флуоксетину може погіршити картину. Він менш селективний щодо норадреналіну і є потужним інгібітором ферменту 2b6 цитохрому р-450, що створює ризик взаємодії лікарських засобів.
Сертралін
Це слабкий інгібітор ферменту 2b6, тому він мало взаємодіє і може дуже легко асоціюватися з іншими типами речовин. Це часто викликає діарею. Він схвалений FDA для лікування депресії та обсесивно-компульсивного розладу. Це може спровокувати напади паніки у схильних людей; слід уникати пацієнтам із множинними шлунково-кишковими симптомами, збудженням та безсонням.
Пароксетин
Він є потужним інгібітором ферменту 2b6, тому представляє високий ризик взаємодії, а також пригнічує власний метаболізм, що сприяє його накопиченню. Він має помітний антихолінергічний ефект, важливий для пацієнтів літнього віку, оскільки блокування антихолінергічних рецепторів на центральному рівні спричиняє когнітивні розлади; часта поява псевдодеменції після застосування антидепресантів цього типу.
Він затверджений FDA для панічних розладів, нав'язливих станів та депресії. Він має хороший анксіолітичний ефект. Якщо його раптово зупинити, можуть виникнути симптоми абстиненції або абстиненції із загостренням симптомів у пацієнтів, які раніше мали збудження та дистрес.
Флуоксамін
Застосовується у змішаних випадках тривоги та депресії. Затверджено FDA щодо обсесивно-компульсивних розладів та, в Європі, для лікування депресії. Він ефективний при панічному розладі. Він має меншу частоту сексуальної дисфункції, порівняно з іншими інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, і блокує механізм теофіліну. Описані ситуації ризику через передозування флуоксаміном.