Починаючи з 1960-х років, коли почалися відкриття щодо контрацептивів, і до сьогодні якість препаратів покращується, що дозволило зменшити використовувані фармакологічні дози та зберегти ефективність контрацепції:
- У 1960-х роках прогестин, що мав вірилізуючу дію, местранол, застосовували у дозах 100 мкг.
- Вірилізуючі прогестини все ще використовувались у 1970-х роках, але доза етинілестрадіолу впала до 50 мкг.
- Пізніше прогестаційний ефект прогестинів очищали, щоб уникнути цих ефектів, і етинілестрадіол зменшували до 30 мкг.
- Останнім часом були розроблені прогестини з антиандрогенним ефектом і доза етинілестрадіолу знизилася до 20 мкг.
- Загалом, дози вживаних препаратів зменшились у 42 рази, підтримуючи ефективність контрацепції; фактично, поточний індекс Перла становить 0,29.
Безпека та несприятливі наслідки
Серед параметрів безпеки препарату слід завжди аналізувати ризик несприятливих наслідків. Що стосується гострого інфаркту міокарда та цереброваскулярних інцидентів, описано, що у сучасних споживачів контрацептивів відносний ризик зростає з 2,3 до 2,48 під час використання препарату. Вважається, що це збільшення не настільки суттєве, що воно впливає на призначення рецептів у жінок без ризику, однак викликає застереження щодо використання оральних контрацептивів у жінок групи ризику: курців, з мігренню, з неврологічними симптомами, гіпертоніків, неконтрольованого діабетика або пацієнти з дисліпідемією.
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є більш складним предметом. Показано, що використання контрацептивів значно збільшує відносний ризик ТГВ з 10 до 30/100 000 жінок/рік; але ризик у здорових жінок, які не палять та не досягли 40 років, дуже низький: близько 1/100000 жінок на рік. З іншого боку, у вагітних жінок ризик набагато вищий: 60/100 000 жінок/рік.
Іншим важливим фактом є те, що пероральні контрацептиви третього покоління несуть більший ризик, ніж оральні контрацептиви другого покоління, відповідно до вагомих доказів, наданих данським дослідженням. Пероральні контрацептиви та венозна тромбоемболія: п'ятирічне національне дослідження з контролю за випадками, опублікований в 2002 році в Контрацепція; є контрольованим дослідженням, в якому було проаналізовано 987 випадків глибокої венозної або легеневої тромбоемболії, зібрані між 1994 і 1998 роками. У цій роботі було встановлено відносний ризик ТГВ 2,9 у контрацептивів, що містять гестагени другого покоління (левоноргестрел та норгестимат), та 4,0 у тих, що містять гестагени третього покоління, тобто з останніми ризик був на 33% вищим.
Що стосується куріння, то куріння від 11 до 20 сигарет на день асоціювалось із відносним ризиком 1,7; Навпаки, куріння менше 10 сигарет на день не збільшувало ризик ТГВ. Що стосується ваги, то жінки, у яких індекс маси тіла (ІМТ) становив від 26 до 30, мали відносний ризик 1,9; у жінок з ІМТ більше 30 ризик зріс до 5,1. Нарешті, ризик тромбоемболії суттєво зменшився з часом застосування, тобто ризик був набагато вищим, коли було розпочато лікування контрацептивами: у перший рік прийому оральних контрацептивів відносний ризик становив 7,0; між 1 і 5 роками він знизився до 3,6; і старше 5 років - до 3.1.
Європейське медичне агентство розглянуло всі ці аспекти у публікації про оральні контрацептиви та тромбоемболію (Звіт громадської оцінки
Пероральні контрацептиви та венозна тромбоемболія), де зазначено наступне:
- Не існує суттєвих відмінностей між 20 і 30 мікрограмами етинілестрадіолу; стара доза 50 мікрограмів не асоціювалась із значно вищим ризиком тромбозу.
- Гестагени третього покоління додатково стимулюють вироблення протромботичних факторів, таких як стійкість до активованого білка С, білка S та протромбінових фрагментів 1 і 2.
- Отже, використання прогестагенів третього покоління означає ще 10–20 випадків ТГВ на 100 000 жінок на рік, що буде більшим впливом на нових споживачів, які мають більший ризик розвитку захворювання.
Неконтрацептивні ефекти
Щодо вугрі, є три фактори, що схильні: один - це непрохідність фолікулярного каналу, вторинна для впливу на його розкриття; інший - зараження бактеріями; і третій - стимулювання вироблення шкірного сала в сальній залозі (рис. 1).
Фігура 1. Фактори, які схильні до появи прищів.
Пероральні контрацептиви зменшують вироблення загального тестостерону в яєчниках і збільшують стероїдний транспортний глобулін у печінці, тим самим знижуючи вільний тестостерон і, отже, знижуючи периферичний дигідротестостерон. Ці зміни впливають на рецептор андрогенів сальної залози, що зменшує вироблення шкірного сала (рис. 2).
Цей ефект є дуже очевидним у всіх дослідженнях; наприклад (рис. 3), якщо наведені дані, отримані при порівнянні відсотка зміни уражень, при використанні етинілестрадіолу 20 мкг плюс левоноргестрелу 100 мкг або плацебо; видно, що препарат значно зменшив, до 40%, ураження вугрів.
Малюнок 2. Вплив ACO на вугрі.
Малюнок 3. ACO значно зменшують ураження вугрів.
Галло переглянув цей ефект за критеріями доказової медицини та опублікував у 2000 році огляд у базі даних Кокрана під назвою Пероральні контрацептиви для лікування вугрів, відносно 5 контрольованих досліджень з 3 різними порівняннями та 14 досліджень з 9 порівняннями, між двома комбінаціями; їхній висновок був таким, що всі засоби контрацепції зменшують кількість та тяжкість травм під час самооцінки пацієнта порівняно з плацебо. Крім того, при аналізі всіх комбінацій контрацепції було помічено, що порівняльна ефективність між різними прогестинами все ще не ясна, тобто немає надійних доказів того, що один прогестин кращий за інший.
З повагою до вага, Якщо пацієнтів запитують про власне сприйняття впливу контрацептивів на вагу, 51% вважають, що вони набрали (рис. 4). Однак у дослідженні із застосуванням препарату етинілестрадіолу 20 мкг плюс 100 мкг левоноргестрелу спостерігалося незначне збільшення ваги як у групі, що отримувала лікування, так і в групі плацебо (рис. 5).
Малюнок 4. Самосприйняття ваги щодо використання ОАК.
Малюнок 5. Зміна ваги при OAC порівняно з плацебо.
В огляді, опублікованому в базі даних Кокрана, в якому було проаналізовано три рандомізовані контрольовані дослідження, були зроблені наступні висновки, інформація, яку слід передавати пацієнтам:
- Немає доказів, що підтверджують причинно-наслідковий зв’язок між оральними контрацептивами та збільшенням ваги.
- Порівняння різних комбінацій пероральних контрацептивів не показало істотних відмінностей у вазі.
- Висновок автора полягав у тому, що наявних доказів недостатньо для визначення впливу оральних контрацептивів на вагу, але очевидно, що значного ефекту немає.
Постійність у прийомі
Цей аспект викликає велике занепокоєння у тих, хто лікує підлітків, оскільки було доведено, що вони забувають приймати до 3 таблеток в середньому за цикл, і що 50% з них припиняють приймати оральні контрацептиви до третього місяця використання (Emans JAMA 1987). З іншого боку, непослідовне використання контрацептивів є причиною 20% незапланованої вагітності (Rosemberg, Reprod Med 1995) і 63% дорослих жінок забувають приймати більше однієї таблетки за цикл (Проспект плану Поттера Фама 1996).
Деякі фактори схильні до непослідовного використання оральних контрацептивів у підлітків, і всі, хто визнає ці фактори ризику, частіше забувають приймати контрацептиви:
- низька оцінка особистого здоров'я
- почуття безнадії
- мало занепокоєння щодо ризику вагітності
- аборт
- кілька статевих партнерів
Розмберг проаналізував усі причини, за якими пацієнти забувають або відмовляються від лікування, і зробив висновки щодо того, що медичний персонал повинен робити, щоб вказувати оральні контрацептиви та покращувати послідовність прийому (Майкл Розмберг, OCP Non Compliance, Am J Obstet Gynecol 1999), Це такі:
- Пристосуйте вибір контрацепції до кожного пацієнта, допоможіть вибрати метод відповідно до особистих потреб та побоювань.
- Підкресліть важливість щоденного режиму годування (наприклад, під час чищення зубів).
- Поясніть тимчасовий характер побічних ефектів у нових користувачів, особливо проривної кровотечі, яка є другою причиною відмови від ОК.
- Відкиньте міфи про ОК та обговоріть неконтрацептивні переваги.
- Продемонструвати правильність використання із самою упаковкою; важливо показати упаковку, дні, як вона приймається.
- Дайте прості усні та письмові вказівки щодо того, що робити, коли ви забули таблетку; ця профілактична порада дуже важлива.
- Запропонуйте метод резервного копіювання, наприклад, презерватив або екстрену контрацепцію.
- Забезпечити додаткову інформаційну систему з таким доступом, щоб пацієнт міг звернутися до майбутніх сумнівів. У нашому підлітковому підрозділі ми мали дуже приємний досвід доступу до електронної пошти, щоб задати питання, і ми маємо веб-сайт Інтернет що це називається Питання без страху.
- Трек для непослідовного використання.
В Дослідження співвідношення Структури непостійності прийому були проаналізовані шляхом спостереження у 3316 пацієнтів протягом 6 циклів за новим рецептом; Було відмічено, що 42% користувачів із схемою прийому 21 та відпочинку 7 забувають перезапустити таблетки через тиждень після перерви. Це небезпечний тиждень, оскільки яєчник більш звільнений, активніший, а гонадотропіни та естрадіол вище; тому в результаті дослідження було зроблено висновок, що призначення безперервних систем без інтервалів може покращити сталість прийому (Пероральна контрацепція: Моделі невідповідності. Дослідження Coraliance. Обені, Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004).
Висновки
Оральна контрацепція у 2005 році характеризується досягненням мінімальних доз високої ефективності, максимальної безпеки, неконтрацептивних переваг та постійного та постійного прийому. Таким чином, жінки почуваються більш захищеними, оскільки уникають незапланованої вагітності, яка може бути побічним ефектом утримання від контрацептивів.