Скринінг та можливе уточнення антиеритроцитарних антитіл є частиною будь-якого аналізу перед трансфузією. У пацієнтів із запальними та аутоімунними захворюваннями ризик алоімунізації в 3 рази вищий. Ідентифікація алоантитіл при ревматологічних захворюваннях часто ускладнюється знаходженням аутоантитіл, які належать до їх відносно загальної лабораторної картини.
Етіологія
Антиеритроцитарні антитіла - це імуноглобуліни класу IgG та IgM, рідше IgA, які спрямовані проти будь-якого з антигенів еритроцитів. В даний час їх відомо понад 340. Антитіла поділяються на природні регулярні та імунні. Природні регуляри виникають без імунізації, вони є класами IgM, сюди входять антитіла в системі AB0. Антитіла, що утворюються лише після імунізації (шляхом переливання або трансплантації, під час вагітності), відносять до нерегулярних імунних. Існують класи IgG, хоча IgM спочатку формується на ранній фазі імунної відповіді. Функція антитіла полягає у виведенні «чужорідного» з власного організму. У разі руйнування трансфузованих еритроцитів зі зв’язаними антитілами застосовується активація комплементу, що спричиняє внутрішньосудинний або позасудинний гемоліз, або застосовується фагоцитоз еритроцитів клітинами системи моноцито-макрофагів з подальшим позасудинним гемолізом.
Не всі антиеритроцитарні антитіла мають клінічну значимість. Клінічно значущими вважаються лише ті, які спричиняють значне руйнування перелитих еритроцитів, що несуть відповідний антиген (табл. 1). До них належать - крім анти-А, анти-В, анти-А, В - ті антитіла, які реагують у непрямому тесті на антиглобулін при 37 ° С (NAT), тому NAT використовується для їх скринінгу та ідентифікації (1).
Діагностика
Натуральні анти-А, анти-В і анти-А, В антитіла визначаються в рамках аналізу групи крові AB0 з використанням діагностичних еритроцитів А1 і В. Для правильної інтерпретації отриманої групи АВ0 антигени еритроцитів А і В тестуються одночасно з моноклональною діагностикою анти-А та А-В (Таблиця 2).
На виявлення нерегулярних антитіл у сироватці/плазмі пацієнта в даний час використовується непрямий скринінговий тест на антиглобулін (рис. 1) із використанням принаймні 3 діагностичних еритроцитів із визначеним фенотипом. Використовується метод колоночної аглютинації (рис. 2) або твердої фази (рис. 3) - вручну або на автоматичних аналізаторах клітин крові. Діагностичні еритроцити повинні мати антигени, представлені у фенотипі: C, C w, c, D, E, e, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s, M, N, Le a; в гомозиготному поданні Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s; принаймні один скринінг еритроцитів має фенотип R1R1 (DCe/DCe) або R1 w R1 і один фенотип R2R2 (DcE/DcE) (Brguig). Сьогодні цей тест є складовою частиною обстеження групи крові AB0 та RhD та будь-якого передтрансфузійного обстеження (1, 7, 9).
Малюнок No 2: Скринінг антитіл NAT - аглютинація колонки (3). Мікротрубка містить гелеву матрицю із сироваткою Кумбса. У мікропробірку додають суспензію діагностичних еритроцитів у модифікованому розчині LISS (розчин з низькою іонною силою) у певній концентрації, а потім сироватку/плазму пацієнта. Через 15 хв. інкубація при 37 ° C і подальше центрифугування, результат реакції зчитується. Якщо сироватка/плазма містить антитіло, еритроцити після зв’язування не можуть опуститися через матрицю гелю на дно мікропробірки під час центрифугування і залишаються вгорі. За відсутності антитіл діагностичні еритроцити відкладаються на дні мікропробірки. Силу реакції віднімають до +. Результат -, - /+, +, ++, +++, ++++.
У разі планової гемотерапії додається скринінг антитіл тест на сумісність, який проводиться тим же методом, що і скринінг антитіл, і в реакції використовуються трансфузійні еритроцити та сироватка/плазма пацієнта.
Якщо результат скринінгу позитивний, специфікація антитіл з панеллю щонайменше з 8 діагностичних еритроцитів з відомим фенотипом. Принаймні один діагностичний еритроцит має фенотип R1R1, R1 w R1, R2R2, r´r (Cde/cde) ar´´r (cde/cdE), принаймні два мають антиген K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s; принаймні один має фенотип k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, S, s у гомозиготному поданні; принаймні три мають фенотип rr (cde/cde) і одночасно один K-антиген і один з них має гомозиготне представлення k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, S, s. Ця панель використовується для оцінки реакційної здатності сироватки/плазми крові у NAT та, як правило, для аналізу ферментів (7). Ферменти (бромелайн, папаїн) може модифікувати білки, які несуть деякі антигени еритроцитів, так що їхня реакційна здатність з антитілом або посилюється, або усувається. На додаток до цих основних процедур, інші використовують для визначення суміші антиеритроцитарних антитіл спеціальні техніки (Таблиця 4) (5, 8). У загальноприйнятій практиці найбільш часто тестованими алоантитілами є анти-М, анти-Е, анти-с, анти-D, анти-С, анти-Ле.
Посттрансфузійні гемолітичні реакції
Якщо антитіло не буде захоплено під час передтрансфузійного обстеження (через помилку обстеження, дуже слабку реакційну здатність або ослаблення антитіла нижче методів виявлення за наявною методологією), існує ризик посттрансфузійної гемолітична реакція при введенні несумісної крові. Гостра гемолітична реакція після трансфузії має значний перебіг і, як правило, зумовлена введенням несумісної крові AB0 через адміністративну помилку та недотримання обов’язкової процедури введення трансфузійної терапії. З іншого боку, уповільнена гемолітична реакція після трансфузії часто спричинена антитілами, які не вдалося захопити під час передтрансфузійного обстеження, а підсилюючий ефект, імунна відповідь пам’яті, виникає через кілька днів після введення несумісного крові. Це призводить до генерації аллоантитіл, що спричиняє значне скорочення виживання трансфузійних еритроцитів, що супроводжується клінічними симптомами, переліченими в Таблиці No. 5 (2, 4).
У разі появи ознак реакції після трансфузії у пацієнта, крім негайного припинення гемотерапії, клінічного обстеження та основних медичних процедур, слід якомога швидше провести лабораторні дослідження. Для вивчення реакції після трансфузії кров пацієнта повинна перевірити результати ABO та RhD групи крові, скринінг антитіл та тест на сумісність. Для підтвердження зв'язування антитіла з трансфузованими еритроцитами додається прямий антиглобуліновий тест (PAT). До еритроцитів зразка пацієнта додають сироватку Coombs (зазвичай анти-IgG + C3d). Якщо антитіло зв’язане з трансфузованими еритроцитами, сироватка Кумбса спричинить аглютинацію. Якщо PAT позитивний, готують елюат. Специфічні фізико-хімічні методи (на сьогодні найбільш часто використовуваний аналіз кислого елюювання) вивільняють антитіло з еритроцитів у елюат, який потім використовують для ідентифікації аллоантитіл, подібних до сироватки/плазми пацієнта. Одночасно всі аналізи з вихідної проби, що надходить у банк крові, та з мішків для переливання продуктів крові повинні бути повторені. Якщо PAT також був позитивним у зразку перед переливанням, слід дослідити іншу можливу причину (ліки, аутоімунний процес тощо).
При підозрі на гемолітичну реакцію після переливання крові слід проводити аналіз крові пацієнта, включаючи кількість ретикулоцитів, базову гемокоагуляцію для виключення поширеної внутрішньосудинної гемокоагуляції та біохімічні дослідження крові та сечі для підтвердження гемолітичного процесу та ознак ниркової недостатності (1) . Повідомлення про побічні реакції після трансфузії виконується відповідно до чинного словацького законодавства (10).
Питання аллоімунізації виходить за рамки даної роботи. Однак слід підкреслити, що у зазначених випадках - тобто у пацієнтів з перспективою лікування політрансфузією, у програмі трансплантації, у пацієнтів з відомим аллоантитілом та при аутоімунній гемолітичній анемії - дослідження повного фенотипу еритроцитів пацієнта та мінімальне введення АВО, Rh та K-сумісні продукти трансфузії еритроцитів.
Висновок
Правильне імуногематологічне обстеження перед трансфузією, проведене відповідним та чутливим методом, має вирішальне значення для профілактики гемолітичних реакцій після трансфузії. У пацієнтів з політрансфузією ризик алоімунізації підвищений, і тому, особливо у зв'язку з деякими діагнозами, доцільним є питання вивчення повного фенотипу еритроцитів перед початком гемотерапії.