Стаття медичного експерта

Антифосфоліпідний синдром є найпоширенішою причиною тромбофільних ускладнень і пов'язаних із цим загальних втрат вагітності. Існує первинний антифосфоліпідний синдром, а вторинний - якщо є аутоімунне захворювання (найчастіше це системний червоний вовчак). Не існує великої різниці у всіх параметрах між первинним антифосфоліпідним синдромом та вторинним синдромом, до вторинного додаються лише симптоми аутоімунного захворювання. Існує також "катастрофічний антифосфоліпідний синдром".

антифосфоліпідний

Причина антифосфоліпідного синдрому залишається незрозумілою, вважається, що роль вірусних інфекцій пов’язана. Патогенез антифосфоліпідного синдрому зумовлений тим, що аутоантитіла з гетерогенною специфічністю спрямовані проти негативно заряджених фосфоліпідів або фосфоліпід-зв’язуючих білків.

На основі багатьох досліджень робочої групи експертів у цій галузі на останньому симпозіумі у Франції у вересні 2000 р. Були прийняті наступні критерії антифосфоліпідного синдрому з метою порівняння досліджень, проведених у різних країнах.

Критерії класифікації та визначення АФС

Тромбоз судин - один або кілька клінічних епізодів артеріальних, венозних в будь-якій тканині або органі. Тромбоз повинен бути підтверджений доплерографічним або гістологічним дослідженням, за винятком поверхневого тромбозу малих вен. Для гістологічного підтвердження тромбоз не повинен супроводжуватися запальними процесами в стінці судини.

  • Одна або кілька незрозумілих смертей морфологічно нормального плода старші 10 тижнів гестації, нормальна морфологія дана УЗД або безпосереднім дослідженням плода.
  • Одне або більше передчасних пологів морфологічно нормальними новонародженими до 34 тижнів вагітності через прееклампсію або еклампсію або важку плацентарну недостатність.
  • Три або більше незрозумілих причин викиднів до 10 тижнів вагітності у матері після виключення анатомічних, гормональних та генетичних причин аборту.

  • Антикардіоліпінові антитіла до ізотипів IgG та/або IgM в крові, середній або високий титр 2 або більше поспіль в 6-тижневому дослідженні, випробуваному на стандартному ІФА бета-2-глікопротеїн-1-залежних антикардіоліпінових антитіл.
  • Вовчаковий антикоагулянт, присутній у плазмі два і більше разів поспіль, тестується з інтервалом у 6 тижнів, досліджується відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з тромбозів та гемостазу, наступним чином:
    • Подовження фосфоліпідзалежної коагуляції в аналізах коагуляції: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ); час згортання з козою; дослідження зміїної отрути; подовження протромбінового часу, текстуринового часу.
    • Невиправлення часу згортання крові під час скринінгового тесту, змішаного із нормальною бідною тромбоцитами плазмою.
    • Скорочення або корекція тривалого часу згортання шляхом додавання надлишку фосфоліпідів до скринінгового аналізу.
    • Виключення інших коагулопатій, тобто Інгібітор фактора VIII, гепарин та інші.

Виключено з лабораторних критеріїв випробувань, таких як низький рівень антикардіоліпінових антитіл, антитіл IgA проти кардіоліпіну, анти-бета2-глікопротеїн-1, антитіла до нейтральних фосфоліпідів протромбіну або анексину, хибнопозитивні реакції Вассермана.

Робоча група вважає, що ці методи вимагають подальшого вивчення. Що стосується анти-бета2-глікопротеїну-1, який, на думку більшості дослідників, відіграє ключову роль у розвитку тромбофілії, цей тест вимагає внутрішньої стандартизації та технічного вдосконалення. Не виключено, що в майбутньому цей тест стане головним критерієм у діагностиці антифосфоліпідного синдрому.

Нещодавно з’явилися дослідження щодо ролі анти-бета2-глікопротеїн-1 IgA та IgG у розвитку антифосфоліпідного синдрому. У групах жінок з клінічною картиною антифосфоліпідного синдрому за відсутності кардіоліпінових антитіл та БА виявлено високий рівень цих антитіл.

Згідно з опублікованими даними, частота антифосфоліпідного синдрому у пацієнтів із звичайною втратою вагітності становить 27-42%.

Частота популяції цієї хвороби в нашій країні не вивчалася, а в США вона становить 5%.

Існує два класи антифосфоліпідних антитіл, що утворюються під впливом ендогенних подразників:

  1. Антифосфоліпідні антитіла in vitro фосфоліпідзавісіміе подовження реакції коагуляції, діючи на Ca 2+ - залежне зв'язування протромбіну та фактора Xa, Va у складі комплексу активатора протромбіну (протромбінази) - вовчак антикоагулянт (LA);
  2. Антифосфоліпідні антитіла, які визначаються імунологічними тестами на основі кардіоліпіну - антикардіоліпінових антитіл (AKA).

Аутоантитіла до фосфоліпідів можуть виникати під впливом екзогенних та ендогенних подразників. Екзогенні подразники в основному пов’язані з інфекційними антигенами, що призводить до утворення тимчасових антитіл, які не викликають тромбоемболічних розладів. Прикладами таких екзогенних антифосфоліпідних антитіл є антитіла, виявлені в результаті реакції Вассермана.

Вищезазначені дані свідчать про наявність принаймні двох популяцій кардіоліпінзв'язуючих антитіл. Деякі з них ("інфекційні" антитіла) мають здатність безпосередньо розпізнавати негативно заряджені фосфоліпідні епітопи, тоді як інші ("аутоімунні" антитіла) реагують зі складним епітопом, що складається з ізофосфоліпідів і бета2-GP-1, і, можливо, інших фосфоліпідсвязивающих білків.

Розвиток тромботичних ускладнень пов'язаний із синтезом "аутоімунних" (кофактор-залежних) антитіл.

У акушерській практиці дуже важливий антикоагулянт вовчака. Вважають, що антикоагулянт вовчака в крові є якісним вираженням ефекту певного рівня аутоантитіл до фосфоліпідів (кардіоліпін, фосфатидилетанол, фосфатидилхолін, фосфатидилсерин, фосфатидиліназитол, фосфотидилова кислота) для зупинки кровотечі.

Надзвичайно цікавий підхід до інтерпретації імунологічних аспектів аборту наведено в роботах А. Біра та Дж. Квака (1999, 2000). Автори виділяють 5 категорій імунних розладів, що спричиняють загальний аборт, розлади ЕКО та деякі форми безпліддя.

Частина 1 стосується збільшення вмісту в крові природного ліки CD56 понад 12%. На думку авторів, при збільшенні CD 56+ понад 18% - завжди загибель ембріона. Цей тип клітин визначається як в крові, так і в ендометрії. На додаток до цитотоксичної функції, вони синтезують прозапальні цитокіни, включаючи TNFα. Як результат, надлишок прозапальних цитокінів порушує імплантацію, пошкодження трофобласта з подальшим розвитком хвороби трофобластів, плаценти та загибелі ембріона/плода (подібні до даних, отриманих іншими авторами).

Друга частина категорії V пов'язана з активацією клітин CD19 + 5 +. Рівень вище 10% вважається патологічним. Основне значення цих клітин пов’язане з виробленням антитіл проти гормонів, які мають вирішальне значення для нормального розвитку вагітності: естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну. Крім того, можуть бути антитіла до гормонів щитовидної залози, гормонів росту. При патологічній активації CD19 + 5 + розвивається недостатність лютеїнової фази, недостатня реакція на синдром стимуляції овуляції "стійкий до яєчників" передчасне "старіння", яєчники, передчасна менопауза. Окрім безпосереднього впливу на ці гормони надмірною активністю цих клітин, відсутні підготовчі реакції до імплантації в ендометрії та міометрії, а згодом і в декадулярній тканині. Це проявляється у запальних та некротичних процесах у децидуї, що на відміну від утворення фібриноїдів під час надмірного відкладення фібрину.

Частина 3 асоціюється з високим вмістом клітин CD 19 + 5 +, які виробляють антитіла до нейромедіаторів, включаючи серотонін, ендорфіни та енкефаліни. Ці антитіла сприяють стимуляції яєчників стимулювати, впливають на розвиток міометрія, сприяють зменшенню кровообігу в матці під час імплантації. Якщо ці антитіла присутні, у пацієнтів може спостерігатися депресія, фіброміалгія, порушення сну, панічний розлад.

Такий диференційований підхід дозволяє нам індивідуально підійти до проблеми ролі різних імунних аспектів у виникненні звичайної втрати вагітності. На жаль, такий чіткий поділ не працює в клінічній практиці. У більшості пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом можуть бути антитіла до ХГЧ та антитиреоїдні антитіла тощо.

Особлива увага в літературі приділяється питанню ролі гістосумісних антигенів у абортах. Ймовірність будь-якої сенсибілізації материнського організму до фетальних лейкоцитарних антигенів досить висока через їх раннє формування та здатність проникати через плаценту. Питання про етіологічну роль сенсибілізації лейкоцитів вважається надзвичайно суперечливим. Багато вчених етіологічно пов’язують лейкочутливість з абортами та рекомендують імунодепресивну терапію.

Аналіз даних показав, що у здорових мультипарів антилейкоцитарна чутливість виникає набагато частіше, ніж у жінок з періодичними втратами вагітності (відповідно 33,6% і 14,9%). Це виявляє низку особливостей: у жінок, у яких було більше вагітностей, нормальні пологи закінчувались у 4 рази частіше, ніж у тих, хто переривав вагітність (або 33,6% проти 7,2%). Часте виявлення цих антитіл у крові здорових, кількох жінок свідчило про їх нешкідливість у репродуктивних процесах. З іншого боку, збільшення частоти крові у здорових жінок та лейкоаглютинаційні лімфоцитотоксичні антитіла, оскільки більш нормальна вагітність, пологи припиняються, швидше вказує на фізіологічне, а не на патологічне значення зазначених видів ізосенсибілізації. Противолейкоцитарні антитіла - це природний процес, оскільки плід повинен містити антигени для трансплантації, не сумісні з їхньою матір’ю, і, схоже, вони захищають ембріон від шкідливого впливу імунних клітин матері.

Згідно з опитуванням, що проводилося при вивченні індексів клітинного імунітету у вагітних жінок, які переривали вагітність, істотних відмінностей виявити не вдалося порівняно з жінками з фізіологічно протікає вагітністю. Значимість трансформації реакції спалаху фітогемаглютиніну, інтенсивності реакції бласттрансформації лімфоцитів у змішаній культурі, вміст сироваткового імуноглобуліну статистично не відрізнялися. Одночасно з абортами сироватка жінок значно частіше стимулювала клітинний імунітет, а фактор, що блокує сироватку крові, виявлявся при неускладненій вагітності. Під час фізіологічного перебігу вагітності у 83,3% жінок діагностували сенсибілізацію лімфоцитів до антигенів плода. У вагітних із нормальним абортом сенсибілізація клітин була слабшою та рідшою, а блокуючий ефект сироватки крові взагалі відсутній.

Виявлені відмінності свідчать про ослаблення блокуючих властивостей сироватки вагітних з наближенням викиднів. Імунорегуляторні властивості сироватки крові відіграють вирішальну роль у розвитку вагітності. У міру зниження властивостей блокуючої сироватки крові активізуються механізми, пов’язані з абортами. Багато вчених отримали подібні дані.

Ця теорія про роль властивостей блокуючих сироватку крові у збереженні вагітності не відома багатьом дослідникам. Їх головна мотивація полягає в тому, що є жінки з нормальною вагітністю, які не мають блокуючих антитіл.

Крім того, методи визначення блокуючих антитіл не стандартизовані і мають низьку чутливість, тому вони можуть отримувати подібні результати точно та в різних лабораторіях. Виявлення блокуючих антитіл за допомогою змішаної реакції культури лімфоцитів також має кілька дефектів:

  1. Варіативність реакцій між різними пацієнтами і навіть однакова, але виконувана в різний час;
  2. труднощі в оцінці ступеня придушення щодо блокуючої активності;
  3. чутливість методу невідома;
  4. Не існує стандартизації методу та стандартів оцінки результату;
  5. Не існує єдиного методу інтерпретації даних.

Тим не менше, багато груп дослідників вважають цю проблему імунологічним фактором аборту. Передбачається, що блокуючі антитіла можуть діяти кількома способами. Вони можуть бути спрямовані проти антиген-специфічних рецепторів на лімфоцитах матері, що перешкоджає їх реакції на антигени фетоплацентарної тканини; або вони можуть реагувати з фетоплацентарними тканинними антигенами і блокувати їх розпізнавання материнськими лімфоцитами. Блокуючі антитіла також вважаються антиідіотиповими антитілами, спрямованими проти антиген-специфічних сторін (ідіотів) інших антитіл, тобто. Рецепторні антигени на поверхні Т-лімфоцитів можуть асоціюватися і, таким чином, запобігати їх впливу на ембріон. Є дані, що вони можуть бути пов'язані з антигенами HLA-DR та антитілами до Fc-рецепторів.

На додаток до блокування антитіл, є дані про роль антитіл лімфоцитів проти лімфоцитів подружжя. Більшість вчених вважають, що вони, як і блокування антитіл, є результатом нормальної вагітності. У 20% це виявляється після першої нормальної вагітності, і 64% з них мають багато і успішно рожать жінок. У жінок зі звичайним абортом вони набагато рідше (від 9 до 23%).

Поряд з цим існують роботи, які припускають, що наявність нейтрофільно-специфічних антитіл проти батьківських антигенів у матері може супроводжуватися важкою нейтропенією у плода. Нейтрофільно-специфічні антигени NA1, NA2, NB1 і NC1 вперше були охарактеризовані Lalezari et al. (1960). Додаткові нейтрофільні антигени NB2, ND1, NE1 були виявлені Лалезарі та співавт. (1971), Verheugt F. та співавт. (1978), ClaasF. Та ін. (1979).

N антигени не залежать від інших антигенів, присутніх на поверхні нейтрофілів, таких як HLA f. Найважливішими антигенами, що спричиняють вироблення антитіл, є антигени NA1 та NB 1. Частота виявлення нейтрофільно-специфічних антитіл коливається від 0,2% до 20% у різних дослідженнях. Ця різниця пов’язана з тим, що методи виявлення цих антитіл були запроваджені нещодавно, і тому, що важка нейтропенія у немовлят зустрічається рідко. Найчастіше ці діти вчасно розвивають інфекцію і дуже швидко стають сепсисом. Тому автори рекомендують проводити аналізи крові матері на антитіла до нейтрофілів у всіх новонароджених з неясною нейтропенією, особливо недоношених дітей. У матері наявність антинейтрофільних антитіл не індукує резус-подібну нейтропенію за умови, що вони не є аутоімунними.

У жінок з абортами можуть бути виявлені аутоантитіла проти власних лімфоцитів - лімфоцитотоксичні аутоантитіла, які у жінок з повторною втратою вагітності виявляються в 20,5% випадків, тоді як при фізіологічній вагітності, що не виявляється.

Зниження властивостей блокувати сироватку крові пов’язане із сумісністю подружжя з антигенами системи HLA (антигени лейкоцитів людини). Система HLA, або стара назва "основний комплекс гістосумісності", - це група генів, білків, які служать маркерами для ідентичності різних клітинних поверхонь, з якими Т-клітини взаємодіють через власні рецептори в імунній відповіді. Вперше вони були виявлені в реакціях відторгнення трансплантата. HLA складається з групи генів I, II і III, які розташовані в хромосомі 6. Ця система має величезний поліморфізм, і лише в одній хромосомі кількість можливих комбінацій її генів становить 3 х 106 .

Клас HLA I включає локуси HLA-AB та -C - ці гени представляють групу пептидів, які реагують з Т-цитотоксичними (CD8 +) клітинами.

До другого класу належать сайти HU \ DP, -DQ і DR - вони взаємодіють переважно з Т-хелперами (CD4 +). Регіон III отримує клас генів, що беруть участь переважно у запальному процесі, включаючи компоненти алелю комплементу C2, C4 і Bf (фактор пропердину), а також TNF (фактор некрозу пухлини) та ряд ізоферментів. Крім того, нещодавно було встановлено, що молекули класу I також взаємодіють з NK-клітинами, тим самим запобігаючи лізис клітин.

Велика група імуноглобуліноподібних рецепторів NK-клітин, знайдених у хромосомі 19 - так звані локуси неклази HLA-E, -F та G. Він також бере участь у імунних реакціях, а локус HLA-G експресується на трофобласті плода.

Алельні варіанти генів мають різну частоту. Симптом частоти алелів використовується як генетичний маркер багатьох патологічних станів.

В останні роки інтенсивно вивчаються зв’язки системи HLA з різними захворюваннями. Таким чином, виявлено, що аутоімунні захворювання, такі як артрит, 95% хвороба Рейтера, спостерігаються у пацієнтів з алелем HLA B27, тобто. Це майже вдвічі частіше, ніж цей антиген серед населення.

HLA DQ4 визначали у 86,4% пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом. Якщо у вас є чоловік HLA DQ 201 - у 50% випадків це стає анембріоном.

У присутності HLA B14 подружжя слід обстежити на наявність гена адреногенітального синдрому; на HLA B18 висока ймовірність дитини з відхиленнями у розвитку.

При звичайному викидні суттєве збільшення захворюваності на певні алелі та фенотипи HLA: A19, B8, B13, B15, B35, Dr5, DR7 їх частота становить 19%, 9,5%, 19%, 17,5%, 22,2%, 69,6% та 39,1% проти 6,3%, 3,8%, 10,3%, 16,7%, 29,9% та 22,7% відповідно у жінок з неускладненою вагітністю.

Крім фенотипу HLA, багато дослідників вважають, що сумісність подружжя з антигенами HLA відіграє дуже важливу роль. Основна ідея полягає в тому, що коли сумісність із системою HLA не виробляє антитіла, які відіграють роль блокуючого фактора. Якщо подружжя сумісні з більш ніж 2 антигенами HLA, ризик викидня становить майже 100%.

Сумісність подружжя в системі HLA та її значення у розмноженні вже давно були в центрі уваги імунологів та акушерок. Існує цілий ряд досліджень, присвячених ролі хірургічної операції на лімфоцитах у лікуванні звичайного аборту з використанням лімфоцитів батька чи донора або обох. Існує багато прихильників цієї терапії.

У той же час є багато противників цієї терапії, які вважають, що сумісність навряд чи зіграє роль, і що терапія лімфоцитами не матиме такого ефекту, як участь прихильників цієї терапії.

Різні результати одержують методологічно різні підходи до вирішення цієї проблеми: різні групи пацієнтів, різна кількість ін’єкційних лімфоцитів, різні періоди вагітності, під час яких проводиться лікування тощо.

Оригінальний погляд на систему HLA все ще є в літературі.Згідно Chiristiansen OB et al. (1996), сумісний ефект батьківських антигенів може мати неімунологічне походження. В експериментах на мишачих ембріонах автори виявили існування рецесивного летального гена, який тісно пов'язаний з мишачими HLA-ембріонами, гомозиготними за певним алелем HLA, гинучими на різних стадіях ембріогенезу. HLA-подібний комплекс може бути присутнім у людини. Якщо так, то батьківська сумісність з HLA може бути другорядною, що відображає гомозиготність ембріонів щодо летального гена, пов’язаного з HLA.

Подальші дослідження в цій галузі дозволять більш точно визначити положення HLA в репродуктивній системі.

[1], [2], [3], [4], [5]