Фібриляція передсердь (ФП) є другою за частотою аритмією після екстрасистолії. Це причина, чому госпіталізація найчастіше пов’язана з аритмією. Окрім частоти, це популяційна хвороба зі значним збільшенням захворюваності та смертності, яка погіршує якість життя: подвоює смертність, збільшує ризик госпіталізації в 2-3 рази та підвищує ризик інсульту в п’ять разів.

Індукований ПФ інсульт набагато важчий, ніж ішемічний інсульт інших причин. ПФ з високою частотою шлуночків може спричиняти індуковану тахікардією кардіоміопатію та серцеву недостатність, і навпаки: чим частіший ПФ, тим важча серцева недостатність. NYHA IV. стадія, ПФ може спостерігатися у 50 відсотків пацієнтів.

Фактори ризику розвитку інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь включають:

  • Доінсульт або ТІА
  • Похилий вік
  • Гіпертонія
  • Цукровий діабет
  • Структурна хвороба серця - дисфункція лівого шлуночка
  • Ожиріння
  • Ризик інсульту, спричиненого ПФ, зростає з віком.

Основні елементи лікування пацієнта з фібриляцією передсердь:

  • Рішення про необхідність хронічної антикоагуляції
  • Вибір стратегії лікування - контроль частоти або контроль ритму. Під останнім ми розуміємо підтримку синусового ритму. Стратегію можна змінювати на льоту.
  • Лікування основного захворювання - найважливішим є лікування гіпертонії до цільового значення

Дослідження AFFIRM підтвердило, що не існує різниці в смертності між двома стратегіями лікування, однак ті, хто перебуває в синусовому ритмі та отримує антикоагулянт, виживають. Вибираючи частотно-контрольовану стратегію, найважливіше, що слід зробити, - це забезпечити адекватну частоту шлуночків і антикоагуляцію.

Хто повинен застосовувати антикоагулянтну терапію?

Рішення базується на оцінці CHA2DS2-VASc.

Оцінка фактору ризику

Застійна серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка1

Цукровий діабет 1

Судинні захворювання 1

Максимальний бал: 9

Хронічна пероральна антикоагулянтна терапія є обов’язковою для ≥ 2 балів, навіть якщо пацієнт зараз перебуває в синусовому ритмі.

Оцінка 75-325 мг аспірину рекомендується для оцінки 1, але рекомендація все ж віддає перевагу антикоагуляції.

З оцінкою 0 може бути призначений аспринт, проте пацієнт не повинен отримувати профілактичне антитромботичне лікування.

Профілактична ефективність аспірину або аспірину + клопідогрелю не дозволяє досягти ефективності антикоагулянтної терапії, а тому обидва способи лікування не взаємозамінні. Якщо пацієнт не може приймати антикоагулянт через побічні ефекти кровотечі, їм слід приймати лише аспірин, оскільки ризик кровотечі від аспірину та клопідогрелю такий самий, як і у антикоагулянта. У віці старше 75 років різниці між ускладненнями кровотечі між варфарином та аспірином немає.

Серйозне протиріччя лікування антикоагулянтами полягає в тому, що, хоча пацієнти літнього віку мають найбільший ризик інсульту через ПФ, тобто лікування антикоагулянтами має найбільшу користь у цьому віці, пацієнти літнього віку отримують найменший та найвищий ризик кровотечі.

Які антикоагулянти нам доступні?

Пероральні антикоагулянти

Обмежувальними факторами традиційних антагоністів вітаміну К (аценокумарол, варфарин), що використовуються протягом десятиліть, є:

  • Терапевтичну відповідь важко передбачити
  • Вузький терапевтичний діапазон (INR: 2-3)
  • Необхідність регулярних тестів на згортання крові
  • Повільна установка/зупинка
  • Часті коригування дози
  • Поширені взаємодії ліків та їжі
  • Часті взаємодії з іншими препаратами
  • Стійкість до варфарину

Усі ці фактори ускладнюють їх застосування. Слід виділити два нових пероральних антикоагулянти, оскільки вони вже можуть застосовуватися в клінічній практиці. Ривароксабан є інгібітором фактора Ха, а дабігатран - прямим інгібітором тромбіну. Зовсім недавно були також завершені дослідження з апіксабаном, інгібітором фактора Ха.

Властивості цих нових агентів порівняно з варфарином наведені в таблиці 1.

Дабігатран етексилат

Пероральне проліки перетворюється на дабігатран, потужний оборотний прямий інгібітор тромбіну. Період напіввиведення 12-17 годин, приблизно 80 відсотків виводиться через нирки. Його ефект швидко розвивається, він забезпечує надійний, безперервний антикоагулянтний ефект. Взаємодія з іншими лікарськими засобами трапляється рідко, взаємодії препаратів з їжею немає. Великою перевагою є те, що при застосуванні не потрібно регулярно контролювати згортання крові. Він спеціально інгібує як вільний, так і зв’язаний з тромбіном тромбін, який є ключовим фактором процесу коагуляції.

Дослідження RELY порівнювало ефективність дабігатрану етексилу з варфарином при фібриляції передсердь у 18 113 пацієнтів. Одна частина пацієнтів, які отримували дабігатран, отримувала 2x110 мг, а інша частина отримувала 2x150 мг випадковим чином. У дослідженні, що стосується неповноцінності, дабігатран показав добрі показники у порівнянні з варфарином з точки зору частоти інсульту та системних явищ емболізації, без різниці між двома агентами у дозі 2х110 мг та перевагою у порівнянні з варфарином у дозі 2х150 мг. У групі дабігатрану було помітно менше внутрішньочерепних крововиливів за обох доз, і не було різниці у значеннях функції печінки. Печія була найпоширенішим побічним ефектом. Встановлено, що дабігатран має переваги перед варфарином в обох дозах: 150 мг ефективніше знижує ризик тромбозів із подібною частотою кровотеч. 110 мг є таким же ефективним, як і варфарин, але з меншою кількістю кровотеч.

Ривароксабан

Прямий, селективний, конкурентний інгібітор фактора Ха. Має швидкий початок дії з періодом напіввиведення від 5 до 13 годин. Він лише 1/3 частково виводиться нирками, що є перевагою перед дабігатраном. Перорального препарату, достатнього дозування один раз на день, достатньо завдяки високому зв’язуванню з білками. Це не вимагає моніторингу протромбіну.

Цей препарат вивчався в ROCKET AF, в якому брали участь 14 000 пацієнтів з фібриляцією передсердь та порівнювали ефекти ривароксабану 20 мг на день з варфарином. Дослідження включало пацієнтів з дуже високим ризиком, причому 87 відсотків мали оцінку CHADS2 3 або вище. Ривароксабан у дозі 1х20 мг на день не поступався первинним кінцевим точкам (інсульт та інші кінцеві точки комплексу емболізації), без суттєвої різниці у кровотечах, але менше випадків летальних випадків та внутрішньочерепних кровотеч відбувалося з ривароксабаном.

Апіксабан

Пероральний прямий, селективний інгібітор фактора Ха апіксабан забезпечує антикоагуляцію, що залежить від концентрації. Він не має активного метаболіту, не викликає токсичності, не бере участі у лікарських взаємодіях і не розтягує QTc. Він має усунення балансу приблизно бл. 25 відсотків виводиться через нирки. Період його напіввиведення становить приблизно 12 годин.

У дослідженні AVERROES 565 пацієнтів з фібриляцією передсердь тестували на апіксабан 2х5 мг проти аспірину 81-324 мг. Інсульт та системна емболія були значно меншими у групі апіксабану. RR становив 0,46%, а відносне зниження ризику - 54%. Не було різниці у великих кровотечах між цими двома групами.

Нещодавно завершене дослідження ARISTOTLE порівнювало апіксабан 2х5 мг та варфарин у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Що стосується інсульту та системної емболізації, спостерігалося значне відносне зниження ризику на 21% у групі апіксабану, а ефект апіксабану також був значно кращим при великих кровотечах із відносним ризиком на 31%. У пацієнтів з фібриляцією передсердь апікса виявилася набагато ефективнішою та безпечнішою, ніж варфарин.

Потенційні переваги нових пероральних антикоагулянтів:

1. Висока специфічність

2. Прогнозована фармакокінетика

3. Хороша переносимість

4. Фіксована доза, один або два рази на день

5. Не потрібно контролювати

6. Швидкий старт

7. Менше взаємодії з наркотиками

8. Відсутність або мінімальна взаємодія з їжею

Невирішені проблеми:

  • Не прийнятий варіант моніторингу (в особливих випадках, наприклад, травма, екстрена хірургічна операція, може знадобитися визначення рівня нових пероральних антикоагулянтів у плазмі крові)
  • Специфічного антидоту не існує
  • Мало інформації про пізню безпеку (27 місяців з ривароксабаном)
  • Немає порівняння між новими препаратами

Вибір між двома новими пероральними антикоагулянтами (дабігатраном та ривароксабаном) повинен здійснюватися індивідуально. Враховується вік пацієнта, функція нирок, ризик кровотечі та інсульту. Особливо функція нирок вимагає пильної уваги до обох агентів.

У разі дабігатрану вибір між двома дозами вимагає особливого розгляду.

Перехід від антагоніста вітаміну К до нових засобів або навпаки має суворий протокол. Наразі два нові агенти не рекомендується застосовувати пацієнтам із протезними клапанами або пацієнтам, які перенесли ЧКВ та потребують потрійної антитромботичної терапії за відсутності відповідних досліджень.

антикоагуляція

доктор. Каролі Замолий

Лікарня Байчи-Жилінського, відділення кардіології, Будапешт