асоційована

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.97В No12В МадридВ груд.В 2005


Целіакія (CD), виразковий коліт (UC) та первинний склерозуючий холангіт
(CEP), пов’язані з одним і тим же пацієнтом: сімейне дослідження

В. Кадахія, Л. Родріго, Д. Фуентес, С. Рієстра, Р. де Франсіско та М. Фернандес 1

Захворювання органів травлення та 1 відділення патологічної анатомії. Центральна університетська лікарня Астурії. Ов'єдо

Ми представляємо випадок із 17-річним чоловіком, у якого у віці 7 років діагностували целіакію (ЦД) разом із асоційованим виразковим колітом (UC) та первинним склерозуючим холангітом (PSC). Він лікувався DSG та імунодепресантами типу азатіоприн, і в даний час протікає безсимптомно.
У її 12-річної молодшої сестри діагноз CD був у 1,5 року, а в 7 років у неї розвинувся СД типу 1, який важко було контролювати.
Було проведено сімейне дослідження, і обидва батьки мають тихий компакт-диск. Усі вони DQ2 (+). Що стосується конкретного випадку та вивчення сім’ї, то існує цілий ряд міркувань щодо целіакії та розвитку ускладнень.

Ключові слова: Целіакія (CD). Виразковий коліт (UC). Первинний склерозуючий холангіт (ПСК). Сімейне дослідження.

ВСТУП

Целіакія (CD) - це процес, який відбувається у генетично схильних осіб, зазвичай HLA-DQ2 (+) приблизно в 90% випадків, або HLA-DQ8 (+) в решті 7-10%, як наслідок зміни імунна відповідь на зовнішній фактор, який є гліадин, білок, що міститься в борошні більшості круп, за винятком кукурудзи.

У хворих на CD порівняно часто можна виявити наявність супутніх захворювань, таких як діабет I типу, герпетифорний дерматит та аутоімунний тиреоїдит, серед інших (1-3).

Також часто зустрічається поміркована агрегація сім’ї у пацієнтів з КР, яка коливається в межах 10-20% випадків (4), можливість знайти безсимптомних родичів або з атиповими формами, в яких, якщо навмисний пошук випадків, може залишитися не діагностовано, протягом тривалих періодів часу.

Первинний склерозуючий холангіт (ПСК) - це аутоімунне захворювання печінки, при якому беруть участь генетичні, придбані або обидва фактори. Його асоціація з іншими захворюваннями добре відома, і серед них найбільш частою є запальна хвороба кишечника (ВЗК), переважно виразковий коліт (УК) (у 70% випадків).

Ми представляємо випадок пацієнта з CD, асоційованим з UC та PSC, всі вони починаються в дитинстві, і в сімейному дослідженні ми виявили різні форми презентації CD разом з іншими асоційованими захворюваннями у батька та сестри, які також були уражені.

Клінічний випадок

17-річний пацієнт, який вперше прийшов до нашого центру десять років тому, коли йому було 7 років, з іншої обласної лікарні через постійні зміни в тестах функції печінки, один рік еволюції.

Як цікаву історію їх батьки повідомили про існування безлічі періодичних епізодів діареї, починаючи з віку шести місяців, які були позначені як сумісні із синдромом подразненого кишечника.

Він не повідомляв про попереднє переливання крові, епізоди гострого гепатиту, жовтяниці або свербежу. Фізичне обстеження було негативним, і пацієнт мав нормальний вага-вага для свого віку.

Гемограма була нормальною, а показник PFH показав змішаний характер цитолізу + дисоційованого холестазу з AST = 133 (n < 40) UI/L; ALT= 211 (n < 40) UI/L; FA = 1.365 (n < 180) UI/L; GGT= 268 (n < 50) UI/L; Bil. total = 2,2 (n < 1) mg/dl.

Визначення різних вірусних маркерів гепатиту (проти VA, BV, VC, CMV, EB, HS та VZ), а також антитоксоплазматичних антитіл було негативним, а також визначення неорганоспецифічних аутоантитіл (ANA), AMA, AML та анти-LKM1), а скринінг на різні метаболічні захворювання (гемохроматоз, хвороба Вільсона та дефіцит a1-антитрипсину) був однаково негативним.

Аналітичні дослідження показали, на додаток до зазначеної зміни PFH, наявність ANA (+) при низькому титрі (1/40); EMA (+) (1/80); антиретикулінові антитіла (+) (1/160) та p-ANCA (+) (1/320), усі вони із середньо високими титрами, решта аналітичних визначень є нормальними.

Для дослідження діареї та наявності позитивних серологічних маркерів целіакії проводили біопсію кишечника за допомогою капсули Ватсон-Кросбі. Гістологічне дослідження показало наявність вираженої атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки з гіпертрофією крипт та базальної частини, а також помітним лімфоцитарним інфільтратом у підслизовій оболонці, що підтверджує діагноз CD та класифікується як стадія Болота 3c (рис. 1А ).

Була проведена ректосигмоїдоскопія, яка показала наявність набряклої, пухкої слизової, що легко кровоточить при контакті з ендоскопом, з множинними поверхневими ерозіями та виразками. Біопсія товстої кишки показала наявність хронічного запального інфільтрату підслизової оболонки з наявністю криптичних абсцесів та ерозій ерозій, діагностували виразковий коліт середньої тяжкості (рис. 1В).

Була проведена біопсія печінки, в якій спостерігали наявність помірного ворітного та часточково-запального інфільтрату з інтенсивним портальним та перидуктулярним фіброзом у вигляді шарів цибулі разом з інтенсивною прохідною пролиферацією, що повідомляється як первинний склерозуючий засіб холангіту ( PSC) (рис. 1C).

Для проведення топографічної діагностики та розширення цього останнього об'єкта було проведено ERCP, який показав наявність внутрішньопечінкового жовчного дерева з поганими каналікулярними гілками та "бісерними протоками", разом із збереженою позапечінковою жовчною протокою, без вражаючих змін., що підтверджує переважання внутрішньопечінкового ураження. (рисунок 2)

Пацієнту було призначено безглютенову дієту (ДСГ) і розпочато лікування урсодезоксихолевою кислотою (900 мг/добу) та 5-АСК (2 г/добу), яка залишалась безсимптомною та з покращенням печінкових проб протягом 2 років. Після цього він представив епізод гострого холангіту, який сприятливо розвинувся при домашньому лікуванні антибіотиками та спалаху виразкового коліту, що вимагав госпіталізації, в результаті чого було розпочато лікування азатіоприном (150 мг/добу), тобто зберігається до теперішнього часу. Два роки тому була проведена гастроскопія, що було нормальним явищем, із взяттям дванадцятипалої кишки, яка також була абсолютно нормальною, без ознак атрофії або запалення.

В даний час пацієнт абсолютно безсимптомний, веде цілком нормальне життя, дотримуючись шестимісячних контролів нашої служби.

СІМЕЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Через рік після діагностування індексного випадку його молодша сестра у віці 18 місяців почала виявляти діарею, біль у животі та блювоту, а також втрату ваги та затримку росту, для яких проводили серологічні дослідження та біопсію тонусної кишки, з тими, хто підтвердив діагноз целіакії (CD) у класичній формі з біопсією дванадцятипалої кишки із помірною атрофією (стадія Марша 3b). Дієту без глютену розпочали з хорошою клініко-аналітичною реакцією. Шість років потому, у віці 7,5 років, у цього пацієнта з'явився цукровий діабет I типу, важко контролюваний метаболічний процес, який на сьогоднішній день потребував трьох добових доз інсуліну.

З огляду на висновки обох братів і сестер, дослідження CD було проведено у їхніх батьків, які протікали абсолютно безсимптомно, при цьому мати мала незначний дефіцит заліза, а батько - нормальний аналіз крові, позитивні антитіла та помірна атрофія ворсинок (стадія Марша 3b), обидва діагностували мовчазний CD і помістили на DSG, обидва продовжували протікати безсимптомно, без супутніх захворювань або демонструючи лабораторні відхилення в даний час. Результати сімейного аналітичного, генетичного та гістологічного дослідження показують, що уражені всі члени сім’ї, чотири - DQ2 (+), а мати має негативну серологію, а в біопсії дванадцятипалої кишки відсутні ознаки атрофії ворсин, а лише запальний процес інфільтрат на рівні підслизової оболонки (стадія 2 Болото) (Таблиця I).

Зв'язок між UC та PSC добре задокументована, і за підрахунками 3-5% пацієнтів з UC можуть розвинути PSC протягом усього життя (4).

Однак зв'язок між CD та PSC набагато нижча, оцінюючи середню частоту близько 1,5% (5).

Також було описано зв'язок між CD та аутоімунною хронічною холестатичною хворобою печінки, первинним біліарним цирозом печінки (PBC) та аутоімунним холангітом (IAC), які зустрічаються з середньою частотою серед вищезазначених, і виявляється приблизно у 3,5% випадків. (6).

На сьогоднішній день є небагато описаних випадків цієї рідкісної асоціації з CD, UC та PSC. У більшості випадків виразковий коліт на кілька років передує діагностиці двох інших захворювань, на відміну від нашого випадку, коли всі три процеси діагностувались практично одночасно.

Тому в першу чергу хворим на целіакію ми рекомендуємо проводити активний пошук супутніх захворювань, не тільки травних, а й системних. Здається, це пов’язано з тим, що різні процеси мають один і той же генетично обумовлений гаплотип HLA класу II, що, мабуть, є головним фактором, що сприяє розвитку інших супутніх аутоімунних захворювань (7,8). при постановці діагнозу CD, а отже, при встановленні безглютенової дієти (SGD), це могло б сприяти появі супутніх захворювань, хоча ця гіпотеза є надзвичайно суперечливою і досі не з'ясована (9,10).

У дослідженні, проведеному з метою оцінки поширеності целіакії у дітей та молодих людей із цукровим діабетом 1 типу та впливу ранньої діагностики, для профілактики подальшого розвитку КД, вони вказують на те, що поширеність цього захворювання асоціація становить 7% від діагнозу СД 1 типу в ранньому віці (< 4 años) y el sexo femenino, están asociados con un mayor riesgo de presentar ambas enfermedades. Existen también varios estudios con resultados contradictorios en cuanto a que el diagnóstico precoz de la EC y el inicio por tanto temprano de una dieta exenta de gluten, evite el desarrollo de otras enfermedades de base inmunológica (11,12).

У нашій сім'ї у молодшої доньки у півтора року діагностували целіакію, і, незважаючи на суворий ГДМ, після п'яти років лікування у неї розвинулася СД 1 типу. добре відомо, що це ген, який тісно пов'язаний з розвитком целіакії, а також із цукровим діабетом 1 типу (13).

Існує підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень типу холангіокарциноми у пацієнтів із ПСК та раку товстої кишки у пацієнтів з важким гострим гострим виразковим панколітитом, що виникає у неповнолітніх, після 10 років еволюції, хоча останнім часом проводяться дослідження, які вказують на можливу профілактику останнього - у пацієнтів, які довго лікувались урсодезоксихолевою кислотою (14).

Незважаючи на те, що сукупність CD в сім'ї становить від 10 до 20%, у нашому випадку постраждали всі його члени, двоє з яких мають діагноз у дитинстві та супутні захворювання, тоді як батькам діагностували мовчазні форми CD через сімейне дослідження а також представив хороший відгук DSG (15).

Тому дуже важливо регулярно проводити сімейне дослідження перед будь-яким діагнозом КР для скринінгу нових випадків, навіть якщо вони протікають безсимптомно, оскільки встановлення ГДД може уникнути розвитку ускладнень та запобігти появі захворювань.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J. Ендокринологічні розлади при целіакії. Ендокринні огляди 2002; 23: 464-83. [Посилання]

2. Зона JJ. Шкірні прояви целіакії. Гастроентерологія 2005; 128 (Додаток 1): S87-91. [Посилання]

3. Hakanen M, Luotola K, Salmi J, et al. Клінічні та субклінічні аутоімунні захворювання щитовидної залози у целіакії дорослих. Dig Dis Sci 2001; 46: 2631-5. [Посилання]

4. Mac Faul GR, Chapman RW. Склерозуючий холангіт. Curr Op Gastroenterol 2004; 20: 275-80. [Посилання]

5. Сміф С, Келлер Д, Кілінг П.В. Печінкові прояви шлунково-кишкових захворювань. Запальна хвороба кишечника, целіакія та хвороба Уіппла. Clin Liver Dis 2002; 6: 1013-32. [Посилання]

6. Volta U, Rodrigo L, Granito A, et al. Целіакія при аутоімунних холестатичних розладах печінки. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2609-13. [Посилання]

7. Harbior A, Rawa T, Orlowska J, et al. Асоціація первинного склерозуючого холангіту, виразкового коліту та целіакії у самок братів та сестер. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 787-91. [Посилання]

8. Wurm P, Dixon AD, Rathbone BJ. Виразковий коліт, первинний холангіт та целіакія: два випадки та огляд літератури. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 815-7. [Посилання]

9. Ventura A, Magazzu G, Greco L. Тривалість впливу глютену та ризик аутоімунних розладів у пацієнтів з целіакією. Гастроентерологія 1999; 117: 297-303. [Посилання]

10. Sategna C, Solerio E, Scaglione N, et al. Тривалість впливу глютену при целіакії у дорослих не корелює з ризиком розвитку аутоімунних розладів. Gut 2002; 49: 502-5. [Посилання]

11. Cerruti F, Bruno G, Chiarelli F, et al. Молодший вік на початку та стать передбачають целіакію у дітей та підлітків із цукровим діабетом 1 типу. Догляд за діабетом 2004; 27: 1294-8. [Посилання]

12. Biagi F, Pezzimenti D, Campanella J, et al. Вплив глютену та ризик аутоімунних розладів. Gut 2002; 50: 140-1. [Посилання]

13. Дулан А, Донаг'ю К, Фейрчайлд Дж, Вонг М, Вільямс Ей Джей. Застосування типу HLA для діагностики целіакії у пацієнтів з діабетом 1 типу. Догляд за діабетом 2005; 28: 806-9. [Посилання]

14. Парді Д.С., Лофтус Є.В. молодший, Кремерс В.К., Кіч Дж., Ліндор К.Д. Урсодезоксихолева кислота як хіміопрофілактичний засіб у хворих на виразковий коліт та первинний склерозуючий холангіт. Гастроентерологія 2003; 124: 889-93. [Посилання]

15. Родріго Л, Рієстра С, Фуентес Д, Гонсалес С, Лопес-Васкес А, Лопес-Ларреа С. Різні клінічні форми проявів целіакії в одній родині. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 612-9. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons