Презентація справи
47-річний чоловік повідомив про діарею, яка тривала 1 тиждень, з гематохезією протягом останніх 5 днів. Він не мав історії подорожей, контактів з хворими людьми або основних захворювань шлунково-кишкового тракту. Як би оцінка та лікування можливої інфекційної етіології діареї?
Клінічна проблема
Бактеріальна діарея, що передається через їжу, є загрозою для здоров’я, яка може бути пов’язана зі збільшенням споживання свіжих овочів та фруктів, ризиками, пов’язаними з виробництвом великої кількості дешевої їжі, збільшенням імпорту їжі з регіонів, що розвиваються, та найбільшим споживанням їжі в ресторанах . Із понад 5,2 мільйона випадків бактеріальної діареї, що трапляються щороку в Сполучених Штатах, 80% є наслідком передачі через їжу. Для передачі від людини до людини потрібна лише невелика кількість інфекційного збудника. До цих збудників належать шигели, кишкова паличка, що продукує токсин шиги, найпростіші та вірусні агенти.
Ентеропатогени
Бактеріальні ентеропатогени щороку спричиняють приблизно 46 000 госпіталізацій та 1500 смертей у Сполучених Штатах, де чотирма найпоширенішими бактеріями є: Campylobacter, нетифозна сальмонела, Escherichia coli, що продукує токсин шиги, та Shigella. Перші три організми передаються людині з водойм тварин і в даний час загрожують нашому харчуванню. Найвища частота зараження кампілобактерами та сальмонелами виявляється у дітей, імовірно через перехресне забруднення в домашніх умовах та меншу кількість організмів, необхідних для спричинення клінічної інфекції у немовлят, ніж у дітей старшого віку та дорослих.
Окрім цих організмів, інші ентеропатогенні бактерії викликають різну кількість випадків діареї. Аеромони існують у всьому світі, але особливо важливі в тропічних регіонах, де вони викликають гостру або стійку діарею або дизентерію (рідкий стілець із загальною кров’ю). Plesiomonas shigelloides є причиною гострої діареї, пов’язаної з вживанням морепродуктів та міжнародними подорожами. Ентеротоксигенна кишкова паличка все частіше стає причиною харчової діареї. У США ентероагрегативна кишкова паличка є недостатньо вивченою, але потенційно важливою причиною ендемічної дитячої діареї. Хоча бактеріальні ентеропатогени мають найбільше значення у дітей, що проживають у країнах, що розвиваються, ця стаття зосереджена на бактеріальній діареї в США, яка подібна до такої в інших промислово розвинутих регіонах.
Доказові стратегії
Оцінка
Клініцист повинен підозрювати конкретні бактеріальні ентеропатогени як причину, виходячи з конфігурації та клінічних особливостей захворювання. При підозрі на дію ентеропатогенних бактерій діагностичне підтвердження проводиться посівом калу та виявленням токсину.
Більшість лабораторій регулярно перевіряють культури стільця на наявність шигел, сальмонел та кампілобактерів. Наявність кривавої діареї передбачає пошук кишкової палички, що продукує токсин Шиги. Для діареї у риб та молюсків або діареї з холероподібною дегідратацією слід вимагати дослідження на наявність холерного та нехолерного вібріону. Показаннями до посіву стільця є сильна діарея (≥ 6 безформних стільців щодня), діарея будь-якої тяжкості, яка зберігається більше 1 тижня, лихоманка, дизентерія та одночасне представлення багатьох випадків, що свідчать про спалах. У більшості випадків водянистої діареї або діареї мандрівників не рекомендується регулярне вказування посівів стільця через низьку ефективність бактеріальних збудників. У більшості випадків інфекційної діареї одного зразка калу, зібраного ефективно та вивченого в компетентній лабораторії, достатньо для диференціальної діагностики. Коли багато пацієнтів з діареєю отримують багато зразків стільця, продукція патогенних бактерій досягає приблизно 20% (1 з 5 додаткових зразків є позитивним).
Стани, пов’язані з бактеріальною діареєю
Гостра водяниста діарея
Більшість бактеріальних та небактеріальних ентеропатогенів викликають гостру водянисту діарею, тому цей стан клінічно неспецифічний. У Сполучених Штатах істотно занижена кількість випадків гострої водянистої діареї, спричиненої виявленими кишковими збудниками, включаючи більшість випадків діареї сальмонели та кампілобактерів; причина, за оцінками, виявляється менш ніж у 3% випадків. Поглиблюючи проблему низьких показників ідентифікації, багато потенційно важливих агентів, що викликають водянисту діарею, неможливо виявити за допомогою планових тестів, що використовуються в діагностичних лабораторіях; цими агентами є ентеротоксигенна кишкова паличка, ентероагрегативна кишкова паличка, ентероінвазивна кишкова паличка, нехолерні вібріони та норовірус.
Специфічні штами діареогенної кишкової палички мають різні клінічні та епідеміологічні характеристики та вимоги до виявлення. Тому недоречно посилатися на діарею кишкової палички без урахування конкретного типу. Молекулярні дослідження з використанням мікроаналізів геному допомогли визначити пангени E. coli та дати уявлення про філогенетичні взаємозв'язки.
Дизентерія
Харчове отруєння
Харчове отруєння - це термін, який вказує на те, що попередньо утворений токсин потрапляв у їжу, що відрізняє харчове отруєння від кишкової інфекції. Золотистий стафілокок викликає блювоту протягом 2–7 годин після прийому неправильно приготовленої або зберіганої їжі, що містить попередньо утворений термостійкий токсин. Clostridium perfringens виробляє водянисту діарею без блювоти через 8-14 годин після прийому забрудненого м’яса, овочів або птиці. Штами Bacillus cereus у смаженому рисі, брюссельській капусті та інших продуктах харчування, здатних виробляти один із двох токсинів, можуть призвести до подібних захворювань, спричинених S. aureus або C. perfringens, залежно від продукованого токсину. Більшість випадків харчового отруєння короткочасні, з одужанням через 1-2 дні. Хоча для підтвердження причини харчового отруєння можуть знадобитися мікробіологічні методи, вони застосовуються рідко, і діагноз майже у всіх випадках ставиться клінічно, без лабораторного підтвердження.
Діарея мандрівника
Діарея мандрівників виникає, коли люди з промислово розвинених країн подорожують до тропічних та субтропічних районів країн, що розвиваються, зі зниженим рівнем особистої та харчової гігієни. Бактеріальні ентеропатогени викликають до 80% випадків. Е. coli, що продукує діарею (ентеротоксигенні E. coli, ентероагрегативні E. coli і, можливо, дифузно прилипаючі E. coli), становлять більше половини випадків у Латинській Америці, Африці та Південній Азії (Індійський субконтинент), але також Шигела, сальмонела, кампілобактер, аеромонас, нехолеричні вібріони та плезіомонас також викликають цей стан.
Хоча патологічні типи кишкової палички є важливими в Південній Азії та Південно-Східній Азії, організми, що вторглись Campylobacter, Shigella та Salmonella) є відносно більш важливими причинами діареї мандрівників в Азії, ніж в інших районах високого ризику.
Внутрішньолікарняна діарея
Лікування
Два бактеріальні організми вимагають особливої уваги щодо рекомендованого лікування. Перший, присутній при діареї через нетифозну сальмонелу, викликає гостре діарейне захворювання. Інфекція ускладнюється бактеріємією приблизно у 8% нормальних здорових людей. У пацієнтів з бактеріємією часто спостерігається висока температура та системний токсичний ефект. Фактори ризику для господаря, пов'язані з ризиком системної сальмонельної інфекції, що перевищує 8%, під час епізодів гастроентериту включають екстремальний вік життя (♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина.