Вступ
Кишковий пневматоз - це результат проникнення повітря в стінку кишечника. Це не хвороба, а фізична чи рентгенологічна знахідка, яка є результатом основного процесу захворювання. Запропоновано 3 механізми виникнення кишкового повітря: (1) проникнення внутрішньосвітлового повітря в стінку кишечника через слизові або імунні порушення; (2) внутрішньопросвітлене вироблення бактеріального повітря, яке потрапляє в інтрамуральний відділ через розлад слизової оболонки або імунітету, та (3) повітря легенів через розрив альвеоли, проходячи через середостіння до заочеревини та брижі [1].

пневматозу

Традиційно пневматоз вважався ознакою ішемії стінок кишечника, яка без оперативного втручання може призвести до інфаркту. Портальний венозний повітря (AVP; інтрамуральне розширення повітря всередині портальної венозної системи) вважався, зокрема, зловісним знаком. Однак останнім часом було описано кілька неішемічних причин кишкового пневмотозу, включаючи інфекційний ентерит, запальні захворювання кишечника, целіакію, розширення кишечника, виразки, хронічну обструктивну хворобу легень, захворювання сполучної тканини, СНІД, трансплантацію, стероїди та хіміотерапію [ 2.3]. Крім того, завдяки кращій чутливості, що досягається сучасним обладнанням комп’ютерної томографії (КТ), частіше діагностують пневматоз та АВП [4,5]. Тому в даний час значення пневмотозу залежить від характеру та тяжкості основного захворювання, і не завжди можна вважати, що пневматоз передбачає ішемію кишечника або некроз.

Більшість серій, що вивчають прогностичну цінність пневматозу, все ще пов'язують цю рентгенологічну знахідку з високими показниками смертності, що становлять від 65% до 86%, особливо коли вона супроводжується АВП [6-9]. Однак деякі останні дослідження показали нижчі показники загальної смертності від 22% до 44% та від 56% до 72% у пацієнтів з АВП [10-12]. З кращим розумінням його численних причин селективне хірургічне лікування кишкових пневмотів стало більш поширеним явищем. Однак досі існує багато суперечок щодо того, які фактори відрізняють термінові випадки від тих, коли консервативне управління може бути прийнятним.

Більшість опублікованих досліджень щодо пневмотозу - це повідомлення про випадки з оглядами літератури або невеликі серії випадків. 2 найбільші поточні серії в літературі, оглянуті трохи менше 100 пацієнтів. Хавен та ін. [12], проаналізував 86 пацієнтів та оцінив, чи вір, рівень креатиніну в сироватці крові або молочної кислоти співвідносяться із гіршими результатами. Вони дійшли висновку, що рівень молочної кислоти суттєво корелював зі смертністю хворих на кишковий пневматоз. Рівень смертності хворих на кишковий пневматоз становив 42%. Морріс та ін. [11], спостерігали 97 пацієнтів. Вони зосереджувались на загальній смертності та пов'язаних з нею лабораторних показниках, порівнюючи хірургічну та нехірургічну смертність. Вони дійшли висновку, що приблизно половину хворих на пневмоз можна успішно лікувати консервативними методами. Рівень смертності хворих на пневматоз у цьому дослідженні становив 22%.

У світлі цих висновків це дослідження було розроблено для включення більш широкого аналізу того, які клінічні ознаки та симптоми, лабораторні показники та рентгенологічні дані передбачають позитивні інтраопераційні висновки, що вимагають хірургічного втручання. Вони також прагнули виявити відсутність факторів, які можуть передбачити успішний нехірургічний підхід.

Методи
Всі дослідження проводились у лікарні Род-Айленда та лікарні Міріам, навчальних лікарнях медичної школи Уоррена Альперта Університету Брауна. Після отримання схвалення ревізійної комісії, в базі даних КТ Департаменту радіології було проведено пошук усіх звітів, що містять слово пневматоз, з 03/11/03 по 16.01.09. Усі повідомлення, які не підтвердили наявність пневматозу на зображенні, були виключені з дослідження. Потім автори підтвердили отримані результати, переглянувши КТ-зображення. Були проаналізовані записи останніх 75 послідовних пацієнтів у кожному закладі. До дослідження були включені лише пацієнти старше 18 років. Повторні КТ того самого пацієнта були виключені з аналізу.

Були визначені групи управління: оперативні, неоперативні та марні. Марна група складалася з пацієнтів, прогноз яких був настільки поганим, що втручання було визнано безглуздим і було призначено лише заходи комфорту. Основними результатами дослідження були наявність або відсутність внутрішньочеревних патологічних результатів при лапаротомії (як це зафіксовано в протоколі хірурга) та летальність. Позитивні інтраопераційні результати були визначені як такі, що потребують втручання, наприклад, мезентеріальна ішемія та обструкція або застрягла грижа. Негативні результати дослідницької лапаротомії були визначені як такі, що не було виявлено нічого, що вимагало б втручання. Пацієнти, які були віднесені до категорії марних, померли або були виписані із лікарні, що зараховувалося як одна смерть.

Всього було проаналізовано 30 клінічних, лабораторних та рентгенологічних результатів, і було визначено значимість для прогнозування наявності внутрішньочеревних патологічних знахідок, що вимагали хірургічного втручання. Автори вибрали параметри, які можуть бути пов'язані з ішемією або позитивними інтраопераційними результатами у пацієнтів з пневматозом на КТ. Всі параметри, крім лабораторних значень, реєструвались у двійковій формі. Лабораторні значення реєстрували як безперервні значення, за винятком аномальних результатів тестів функції печінки, які були позначені як нормальні або підвищені.

Було проведено одновимірний аналіз кожного параметра з використанням логістичної регресії для визначення статистичної значущості. Лабораторні значення аналізували за допомогою логістичної регресії. Статистично значущі параметри з високою ймовірністю колінеарності поєднувались у зведених індексах. Потім ці зведені індекси були включені в багатовимірний аналіз. Статистичний аналіз проводили за допомогою програми SAS, версія 9.2 (SAS Institute, Inc, Cary, North Carolina).

Результати
З 150 пацієнтів 54 (36%) спочатку лікувались без операції. П'ятдесят пацієнтів (93%) поліпшились клінічно і були виписані з лікарні, а 3 (5%) перейшли на хірургічне відділення. Пацієнт, який пройшов оперативне лікування, помер через не пов'язані з ним причини 240 днів після госпіталізації. Сімдесят два пацієнти (48%) проходили оперативне лікування. З них 63 пацієнти (87%) мали позитивні інтраопераційні результати, а 9 (13%) негативні інтраопераційні результати. Двадцять чотири пацієнта (16%) були класифіковані як марні, оскільки вони були визначені як нездорові.

Рівень смертності становив 2% (n = 1) для неоперативної групи, 28% (n = 21) для оперативної групи та 100% (n = 24) для марної групи. Пацієнти останньої групи були виключені з подальшого аналізу через їх неможливість підтвердити ішемію або патологічні дані черевної порожнини. Загалом, 60 із 126 пацієнтів, яким було призначено лікування (47%), або покращились при неопераційному лікуванні, або мали негативні інтраопераційні результати.

При однофакторному аналізі історичні параметри, що корелювали з позитивними інтраопераційними даними, включали: вік старше 60 років та історію ішемічної хвороби серця або інсульту. Присутні симптоми діареї, блювоти та болю в животі, а також діабет в анамнезі, фібриляція передсердь, злоякісні пухлини або недавнє застосування стероїдів не були статистично значущими (табл. 1). Сім параметрів фізикального обстеження, включаючи позитивну приховану кров у фекаліях, болючість, перитоніт (визначається як біль у відскоку або мимовільний захист), розтягнення живота, тахікардію, тахіпное та гіпотонію були значущими. Наявність лихоманки або переохолодження не було значним (табл. 2).

• ТАБЛИЦЯ 1: Однофакторний аналіз теперішнього або минулого захворювання та історії хвороби

Параметр Оперативний Не оперативний Неоперативні оперативні висновки (+)
АБО (95% ДІ		 P
Справжня хвороба
Діарея або блювота
Біль у животі
59
91
62
79
0,99 (0,48-2,08)
2,68 (0,87-8,26)
0,98
0,09
Вік> 60 років 78 63 63 2,88 (1,27-6,50) 0,01
Медична історія
Цукровий діабет
Миготлива аритмія
EAC або ACV
Злоякісне новоутворення
Останній прийом стероїдів
24
24
51
29
13
п’ятнадцять
двадцять
35
33
13		 1,57 (0,65-3,79)
1,84 (0,77-4,38)
2,20 (1,07-4,54)
0,92 (0,43-1,95)
0,68 (0,24-1,96)		 0,32
0,17
0,03
0,82
0,48

ІХС: ІХС. CVA: цереброваскулярна катастрофа. АБО: співвідношення шансів. ДІ: довірчий інтервал

• ТАБЛИЦЯ 2: Однофакторний аналіз життєвих показників та висновки при фізичному обстеженні.

Бібліографія

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут