Презентація справи

камені

43-річний чоловік консультувався щодо повторних каменів у нирках. Пацієнт здав свій перший камінь за 9 років до консультації і мав ще 2 симптоматичні камені. Аналіз усіх видалених каменів показав, що вони складаються з високого вмісту оксалату кальцію (80%), що супроводжується 2% фосфату кальцію. Аналіз сечі, зібраної протягом 24 годин у період нелікування, мав підвищений рівень оксалату кальцію (108 мг) та об’єм 1,54 літра; з рН 5,8. Пацієнта лікували від 20 до 40 ммоль цитрату калію на добу. Як слід оцінювати та лікувати цього пацієнта?

Клінічна проблема

У Сполучених Штатах поширеність каменів у нирках зросла за останні 30 років, і, за підрахунками, до 70 років 11% чоловіків та 5,6% жінок страждатимуть симптоматичним каменем. Ризик для білих у 3 рази вищий, ніж для чорношкірих. Близько 80% каменів складається з оксалату кальцію з різною кількістю фосфату кальцію. Після видалення або вилучення кальцієвого каменю його буде проаналізовано. Після проходження першого розрахунку ризик рецидиву становить 40% через 5 років та 75% через 20 років. 43% до 80% пацієнтів з рецидивуючими кальцієвими каменями, які брали участь в якості контрольних суб'єктів у рандомізованих, контрольованих дослідженнях, відчували утворення нових каменів протягом 3 років.

Показано, що утворення каменів пов'язане з вищими показниками хронічних захворювань нирок та гіпертонічної хвороби, збільшенням, що не повністю пояснюється ожирінням, яке є фактором ризику для кожного з цих станів.

Хоча багато спадкових та системних захворювань пов'язані з кальцієвими каменями в нирках, більшість із них є ідіопатичними. У більшості пацієнтів з ідіопатичними каменями спостерігається принаймні одна метаболічна аномалія. Профілактика вимагає діагностики системних захворювань та факторів, що піддаються модифікації.

Патогенез

Фізико-хімічні фактори

Найважливішим фактором утворення каменів є перенасичення, яке часто виражається як відношення концентрації фосфату кальцію або оксалату в сечі до їх розчинності. З рівнями перенасичення 1 вони можуть зароджуватися і рости, сприяючи утворенню каменів. Перенасиченість зазвичай більша у пацієнтів з рецидивуючими каменями в нирках, ніж у пацієнтів без каменів, і тип утворених каменів корелює з перенасиченням сечі. Перенасичення оксалатом кальцію не залежить від рН сечі, але перенасичення фосфатом кальцію дуже швидко зростає за наявності рН 6 або 7. Оскільки оксалатно-кальцієві камені утворюються на початковому шарі фосфату кальцію, оптимальним методом лікування є зменшення перенасичення обох солей. Більшість 24-годинних тестів на ризик каменів у нирках, що проводяться у спеціалізованих лабораторіях, розраховують значення перенасичення.

Також сеча містить речовини, які можуть прискорити або уповільнити кристалізацію сечі. В даний час єдиною речовиною, яку можна модифікувати на практиці, є цитрат, який може уповільнити ріст кристалів кальцію.

Анатомічні відхилення, особливо ті, що спричиняють ектазію сечі (такі як обструкція уретеро-тазових з’єднань, підковоподібна нирка або полікістоз нирок), можуть осідати або погіршувати каменеутворення. Пацієнти, у яких функціонує лише одна нирка, особливо схильні до ризику, оскільки проходження каменю з непрохідністю сечоводу може призвести до гострої ниркової недостатності.

Метаболічні фактори

Перенасиченню сприяє дисбаланс між виведенням кальцію, оксалату та води. Загалом, гіперкальціурія, найпоширеніша метаболічна патологія у пацієнтів з рецидивуючими кальцієвими каменями, є сімейною та ідіопатичною, і на неї діє великий дієта. Кишкове всмоктування кальцію збільшується у людей з ідіопатичною гіперкальціурією, але кальцій залишається незмінним, оскільки абсорбований кальцій швидко виводиться з організму. Часто на дієті з низьким вмістом кальцію ці люди виділяють більше кальцію, ніж споживають, але екскреція кальцію з сечею також значно збільшується після прийому поживних речовин з дефіцитом кальцію, таких як лише пероральна глюкоза; У цих випадках єдиним можливим джерелом кальцію є кістки. Хоча гіперкальціурію іноді ділять на 2 типи (за всмоктуванням або розсмоктуванням та за допомогою ниркової втрати), ця класифікація не є корисною як терапевтичний посібник. Однак для виявлення пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом необхідно визначити кальцій.

Кількість виведеного оксалату дещо вища у пацієнтів з рецидивуючими кальцієвими каменями, ніж у пацієнтів без літіазу, можливо, через більшу кишкову абсорбцію оксалату. Прийом аскорбінової кислоти та дієта з високим вмістом білка можуть збільшити вироблення оксалатів. Оскільки кальцій зв’язується з оксалатом у кишечнику та пригнічує його всмоктування, оксалат найкраще засвоюється на дієті з низьким вмістом кальцію. Це може бути однією з причин, чому дієта з низьким вмістом кальцію не може запобігти рецидиву каменів. Цитрат є хелатором кальцію в сечі, тому він зменшує перенасичення і зменшує ріст кристалів; гіпоцитратурія є фактором ризику утворення каменів. Дистальний канальцевий ацидоз, гіпокаліємія та інгібітори карбонагідрази (наприклад, топірамат) викликають гіпоцитратурію, але причина цього стану у більшості пацієнтів з рецидивуючими каменями в нирках невідома. Гіперурикосуйра, часто вторинна для дієти з високим вмістом пуринів, також сприяє утворенню кальцієвих каменів, зменшуючи розчинність оксалату кальцію.

Гістопатологія

Інтраопераційні зразки папілярної біопсії пацієнтів з рецидивуючими каменями в нирках показують, що характер відкладення кристалів різниться залежно від типу каменю. Ідіопатичні камені оксалату кальцію утворюються в інтерстиції фосфатних відкладень кальцію (наліт Рендалла) на сосочковій поверхні, тоді як ідіопатичні фосфатні камені пов'язані з відкладенням кристалів у медулярних збірних канальцях, що містять переважно апатит, іноді змішаний з іншими кристалами

Стратегії та докази

У пацієнтів з кальцієвими каменями слід виключити системні захворювання та призначити профілактичне лікування. Оцінка включає опитування для виявлення потенційних причин


Всі камені слід аналізувати на тип і виявляти перехід з одного типу каменів на інші - наприклад, з оксалату кальцію в струвіт, за наявності інфекції, або у фосфат кальцію, якщо рН сечі підвищується у відповідь на лікування.

Комп'ютерна томографія

Неконтрастна комп’ютерна томографія (КТ) надає інформацію щодо наявності, розміру та розташування каменів, тим самим виключаючи анатомічні відхилення, а також є основою для оцінки того, чи є старі чи нові спостережувані камені. В останньому необхідно робити профілактичне лікування, враховуючи дорожнечу та опромінення КТ. Для подальшого спостереження можна використовувати УЗД нирки або звичайну рентгенографію черевної порожнини, хоча ці методи менш чутливі, ніж КТ.

Після усунення гострого епізоду видалення каменів і після того, як пацієнт відновить звичну дієту та активність, слід провести метаболічні дослідження. Ця оцінка включає визначення кальцію для виявлення гіперкальціємії, хронічної хвороби нирок та канальцевого ацидозу нирок. Для метаболічних відхилень переважно повторювати цілодобовий аналіз сечі, оскільки екскреція мінеральних речовин може змінюватися з кожним днем.

Хоча дискутується, чи слід проводити оцінку стану пацієнтів після першого епізоду, вважається зручним виключити системні захворювання, особливо якщо перший епізод трапляється до дорослого віку.

Лікування

Лікування симптоматичного літіазу

Камені, що утворилися в нирках, не потрібно видаляти або фрагментувати, якщо вони не викликають обструкції, інфекції, сильної кровотечі або постійного болю. Необроблені камені 10 мм. діаметр не перевищує 2 см) або великі або обструктивні камені. Ця процедура вимагає загальної анестезії та госпіталізації та створює більший ризик ускладнень (кровотеча, інфекція) порівняно з іншими методами, але вона може звільнити нирку від каменів. У певних випадках застосовуються відкриті або лапароскопічні процедури.

Профілактика ідіопатичних каменів оксалату кальцію

Щоб запобігти повторному літіазу, необхідно зменшити перенасичення сечі, що, як правило, досягається збільшенням об’єму сечі та зменшенням виведення оксалату та кальцію. Підкреслюється, що порушення сечовиділення є важливим фактором ризику без встановлення граничного значення для визначення нормальної функції нирок.

Тіазидні діуретики зменшують виведення кальцію з сечею; У рандомізованих контрольованих дослідженнях ці препарати значно знижували рівень каменів більш ніж на 50% протягом 3-річного періоду порівняно з плацебо. Засоби тривалої дії, такі як хлорталідон та індапамід, ефективні при одноразовій добовій дозі, тоді як тіазиди потребують 2 добових доз.

Коли в раціоні мало кальцію або дуже багато оксалату (рідше), може виникнути гіпероксалурія. За наявності гіпероксалурії доцільно обмежити прийом оксалату менше ніж 100 мг/добу та уникати прийому аскорбінової кислоти понад 100 мг/добу. Їжа з великою кількістю оксалатів включає шпинат, ревінь, буряк, пшеничні висівки, місо, танін та більшість волоських горіхів. Помітна гіпероксалурія повинна негайно призвести до підозри на синдром мальабсорбції або пероксалурії.

Два рандомізованих дослідження показали значне зменшення частоти рецидивів літіазу у пацієнтів з гіпоцитраатурією, які отримували луги калію 3 рази на день. Дослідження з натрій-калієвим цитратом мало негативні результати. Якщо вказано, луги калію можуть бути безпечними в поєднанні з тіазидами, але не проводилось жодної роботи щодо порівняння цієї комбінації з іншим агентом окремо або з запобіганням рецидиву каменів.

Гіперурикозурія може зменшити розчинність оксалату кальцію та збільшити частоту каменів оксалату кальцію. У рандомізованому дослідженні пацієнтів з ідіопатичними оксалатними каменями та урикозурією введення 300 мг. щодня алопуринол зменшував рецидив каменів. Немає досліджень, які б оцінювали вплив дієти з низьким вмістом білка (а отже, і з низьким вмістом пуринів) у пацієнтів з гіперурикозурією та повторними каменями в нирках. При тривалому клінічному спостереженні лікування призвело до стійкого зменшення рецидивів каменів протягом періоду ≥20 років. Однак з часом дотримання вимог зменшилось, і показники невідповідності складали близько 20% на рік.

Профілактика фосфатних каменів кальцію

Більшість кальцієвих каменів, на 90%, складаються з оксалату кальцію зі слідами фосфату кальцію, але частка фосфату кальцію в каменях з часом зросла. Ідіопатичні камені фосфату кальцію (вони складають більше 50% фосфату кальцію) частіше зустрічаються у жінок і пов’язані з лужним рН сечі, стан якого недостатньо зрозумілий. Підкислення сечі може супроводжуватися легкими відхиленнями, хоча метаболічний ацидоз трапляється рідко. Деякі пацієнти переходять від утворення каменів оксалату кальцію до фосфату кальцію. В одному дослідженні такі пацієнти мали більш лужний вихідний рівень рН сечі (> 6,2), ніж пацієнти, які продовжували виробляти оксалат-камені кальцію. Фосфатні камені кальцію пов’язані з низьким вмістом без каменів після черезшкірної літотрипсії; це також пов'язано з більшою кількістю лікування ударною хвилею, ніж літотрипсія, ніж камені оксалату кальцію.

Лікування пацієнтів із кальцієвим оксалатом та фосфатними каменями подібне, за винятком того, що луг калію слід застосовувати з обережністю, оскільки він підвищує рН сечі та може погіршити перенасичення фосфатом кальцію. Після початку лікування рекомендується оцінити рН сечі, рівень цитрату та ступінь перенасичення. Якщо рівень цитрату не підвищується, а ступінь перенасичення погіршується, ліки не можуть принести користь.

Області невизначеності

Робота з терапії кальцієвих каменів спеціально не вивчала результат у пацієнтів з фосфатними каменями кальцію. Рекомендація щодо дієти з великим споживанням рідини, низьким вмістом натрію та білка з низьким вмістом білка, підтримуючи нормальне споживання кальцію, підтримується італійськими дослідженнями, але ці дослідження не включали жінок і є сумніви щодо того, чи може населення США відповідати цій дієті малюнок добре для успішного запобігання утворенню каменю. Натрієва дієта DASH (дієтичні підходи до зупинки гіпертонії), модифікована для усунення продуктів, багатих оксалатом, дуже схожа на дієту, яка застосовується у дослідженні, і може надати модель для наслідування, але її наслідки для рецидиву літіазу не були явно вивчений. Формування каменів пов’язане з підвищеним ризиком захворювань кісток, хронічних захворювань нирок та гіпертонії, але невідомо, чи ефективна профілактика каменів знижує цей ризик.

Американська урологічна асоціація рекомендує інформувати пацієнтів, яким потрібна операція з приводу каменів у сечоводах, про переваги та ризики всіх існуючих методів лікування. Ударно-хвильова літотрипсія та лазерна уретероскопічна літотрипсія вважаються прийнятними методами лікування першої лінії, хоча остання досягає більш високих показників без каменів. Для окремих випадків застосовують черезшкірний доступ та відкриту або лапароскопічну хірургію. Вказівки щодо оцінки чи лікування для запобігання повторному літіазу не видаються.

Висновки та рекомендації

Профілактичне лікування для зменшення рецидивів каменів показано пацієнтам з кальцієвими каменями, таким як пацієнт у наведеному тут випадку. Якщо системного захворювання немає, лікування повинно бути спрямоване на корекцію метаболічних відхилень (гіперкальціурія, гіпоцитратурія, гіперурикозурія або гіпероксалурія). Хоча порівняльних даних щодо конкретного перенасичення бракує, логічною стратегією є зменшення перенасичення оксалатом та фосфатом кальцію, щоб привести їх у норму.

♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина

Список літератури

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут