Складний метаболічний розлад, що вражає весь організм, найхарактернішим та діагностичним симптомом якого є підвищений рівень цукру в крові. На задньому плані в основному діють два фактори: зменшення вироблення інсуліну та зниження чутливості до інсуліну (інсулінорезистентність). У цьому розділі спадкові фактори присутні в різних пропорціях при різних типах діабету. Персистенція гіперглікемії призводить до ряду пошкоджень органів, які з часом стають незворотними. Його частота значно зростає з віком. Завдяки своїй частоті вона є проблемою охорони здоров'я у всьому світі.
Скарги та симптоми
Через постійно високий рівень цукру в крові, поліурія (багато сечовипускає), полідипсія (багато п’є), спрага, сухість у роті, поліфагія (багато їсть), втрата ваги з апетитом, свербіж (включаючи свербіж нижньої частини тіла у жінок), тривала рана загоєння, набряк шкіри (піодермія), з’являються грибкові інфекції шкіри та слизових оболонок. Обличчя червоніє. Під час різких коливань рівня цукру в крові кришталик ока піддається підвищеному осмотичному впливу, тому відбувається тимчасове розмиття зору. Постійне погіршення зору відноситься до давніх діабетичних ускладнень (ретинопатія), подібних до дистального симетричного оніміння, спонтанного болю або втрати відчуття, головним чином через невропатію.
Коли порушення обміну речовин погіршується, це призводить до полідипсії-поліурії, ексикоз, кетогенез викликає запах ацетону, розвивається ацидозне блювота, дихання Куссмауля.
З іншого боку, повільно розпочатий діабет іноді не змушує пацієнта скаржитися роками, часто лише за допомогою аналізів сечі чи крові або скринінгів з інших причин, а іноді і з розвитком серйозних ускладнень. Значна частина цих пацієнтів має надлишкову вагу.
Якщо випробовуваний знає про діабет, його початок, деталі лікування детально вивчаються: чи не змінився він тим часом, оскільки його лікували спочатку. Запишіть деталі дієти, лікування таблетками, лікування інсуліном: тип, дози та дата прийому. Попросіть щоденник пацієнта про вимірювання рівня глюкози вдома вдома (якщо ви «забули» принести їх під час тесту, це ознака поганої співпраці). Чи були якісь кризи або ускладнення, пов’язані з діабетом (див. Нижче). Нам потрібно шукати симптоми, пов’язані з ускладненнями, докладно описаними нижче. Нам потрібно розглянути місця ін’єкцій пацієнта, який лікувався інсуліном, щоб побачити досить поширену ліпогіпертрофію (локалізоване накопичення жиру, спричинене дуже щільним введенням інсуліну в одне місце), або можливу ліпоатрофію (западання внаслідок реакції тканини).
Ми з’ясовуємо, чи є в сім’ї інші діабетики, який тип захворювання вони лікують.
Лабораторні дослідження
Діагностика базується на рівні цукру в крові, і щоб уникнути помилок, потрібно щонайменше два вимірювання глюкози в крові в різний час. Значення глюкози в крові відносяться до венозної плазми. У деяких випадках також необхідний тест на толерантність до глюкози (пероральний тест на толерантність до глюкози, OGTT). Процедура: Розчиніть 75 г безводної глюкози (82,5 г сировини, що містить одну молекулу кристалізаційної води) у 300 мл води. Вранці кров беруть на голодний шлунок, пацієнт п'є досліджуваний розчин максимум 3 хвилини, а потім кожні півгодини беруть кров для дослідження рівня глюкози в крові. Для оцінки враховуються значення 0 і 120 хвилин.
Нормальні показники: рівень глюкози в крові натще нижче 6,1 ммоль/л та дві години нижче 7,8 ммоль/л.
Існує три типи діабету:
Якщо крім клінічних ознак захворювання (полідипсія, поліурія, незрозуміла втрата ваги), рівень глюкози в крові (випадкова глюкоза в крові)> 11,1 ммоль/л.
Якщо рівень цукру в крові натще> 7,0 ммоль/л.
Якщо пероральний тест на толерантність до глюкози (OGTT) з 75 г глюкози становить> 11,1 ммоль/л протягом 120 хвилин.
Тому тест на діабет не слід проводити, якщо дані про цукровий діабет підтверджуються аномально підвищеним голодуванням або випадковим рівнем глюкози в крові.
Ми говоримо про значний розлад вуглеводного обміну ще в двох випадках, у значної частини цих людей пізніше може розвинутися цукровий діабет, тому їх слід регулярно контролювати, але їх не можна назвати діабетиками:
У разі діагностики порушення глюкози натще (IFG), значення глюкози натще становить від 6,1 до 6,9, отже, воно знаходиться між нормальним та діагностичним значенням для діабету.
Порушення толерантності до глюкози (IGT) виникає, коли рівень глюкози в крові натще є нормальним, але OGTT 120 хвилин становить 7,8 ммоль/л або більше, але менше 11,1 ммоль/л.
Для виявлення діабету через характер захворювання слід проходити обстеження людей із підвищеним ризиком, навіть якщо скарг немає: старше 45 років, молоді люди з ожирінням (ІМТ> 27 кг/м 2), гіпертонія, рівень холестерину ЛПВЩ нижче 0,9 ммоль/л, для рівня тригліцеридів вище 2,8 ммоль/л; якщо серед родичів першого ступеня є діабет; якщо попередній тест виявив IGT або IFG; і у жінок, які народили новонародженого вагою понад 4500 г або які страждали на гестаційний діабет. У разі негативу людину повторно обстежують принаймні раз на три роки.
Тривала гіперглікемія призводить до посилення незворотного зв'язування молекул глюкози та білків (глікація). Відносна кількість глікованого варіанту гемоглобіну (HbA1c) пропорційна середньому рівню глюкози в крові за попередні два місяці. Завдяки точному вимірюванню цукровий діабет також можна діагностувати, але практична версія цього визначення не може бути використана з цієї причини через джерела помилок, але вона підходить для характеристики результатів лікування діабету. Оскільки HbA1c пропорційний середньому рівню глюкози в крові, нормальний результат не виключає відсутності гіпо- та гіперглікемічних відхилень протягом останніх двох місяців, тому.
Найважливішим інструментом для спостереження за лікуваними діабетиками є моніторинг рівня глюкози в крові вдома за допомогою тест-смужки, і для забезпечення його надійності також необхідно регулярно перевіряти засоби вимірювання рівня глюкози в крові та методи вимірювання. Найпростіший спосіб зробити це - спостерігати за технікою вимірювання пацієнта, виконуючи вимірювання самостійно за допомогою зразка того самого пірсингу пальця, із сертифікованим приладом.
Глюкозу можна виявити в сечі вище 10 ммоль/л, але нирковий поріг глюкози значно варіюється від людини до людини, особливо у літніх діабетиків. Для належного контролю стану пацієнта.
Кетонові тіла (спільна назва оцтової кислоти та утвореного з неї ацетону), що відображає важчий стан порушення обміну речовин, виявляються в сечі за допомогою тест-смужки. За допомогою сечі пацієнт може перевірити це самостійно, якщо помітить постійно високий рівень цукру в крові. У разі стійкого діабету через діабетичну нефропатію також можуть виникати мікроальбумінурія, макроальбумінурія та мікроскопічна гематурія. Цукровий діабет також схильний до інфекцій сечовивідних шляхів, тому лейкоцитурію та бактериурію часто можна виявити на початку захворювання. Мікроальбумінурію можна виявити на ранніх стадіях діабетичної нефропатії, і залежно від стадій нефропатії, порушення вмісту електроліту, креатиніну та сечовини в сироватці крові можна виявити на 3-4 стадіях (див. Розділ про сечовидільну систему).
Діабет часто асоціюється з порушеннями ліпідного обміну та гіперурикемією, але для того, щоб поставити ці парадиагнози, спочатку слід скорегувати стан вуглеводного обміну, щоб довести їх незалежне існування. При правильному лікуванні діабету багато параметрів покращуються навіть без спеціального втручання. Ліковані діабетики щорічно тестуються на вміст загального холестерину, тригліцеридів, креатиніну, гамма-GT та мікроальбуміну в сечі, навіть при їхніх нормальних значеннях.
Рівень інсуліну у діабетиків зазвичай не вимірюють через технічні помилки в методах, а лише для виявлення інсуліноутворюючих пухлин, здебільшого пов'язаних з пероральним завантаженням цукру. Про критично низьку продукцію інсуліну свідчить критично низький рівень С-пептиду, виміряний у пробі крові, взятій через 20 хвилин після внутрішньовенного введення 1 мг глюкагону: вироблення інсуліну не може бути спровоковано.
Усі типи діабету пов’язані зі зниженням чутливості до інсуліну (інсулінорезистентність), це більш виражено у 2 типу, ніж у 1 типу, а також існують специфічні форми інсулінорезистентного діабету, що спричиняє серйозну проблему лікування. Помірну інсулінорезистентність можна виявити експериментально у всіх компонентах метаболічного синдрому (включаючи синдром полікістозних яєчників), але показники, отримані з, здавалося б, простих рівнів глюкози в крові та інсуліну натще не є достатньо надійними в індивідуальному діагнозі через джерела помилок. (Наприклад, HOMA, оцінка гомеостатичної моделі:
глюкоза в плазмі натще [ммоль/л] x x інсулін у плазмі натще [мкл/мл]/22,5;
або HOMA-2, вдосконалена версія цього, версія, розрахована за програмою, яку можна завантажити з Інтернету з тих самих даних.)
Види діабету
Точний діагноз вимагає визначення типу цукрового діабету. Факторзалежна класифікація захворювань, пов’язаних із цукровим діабетом (Американська діабетична асоціація, 1998), наведена на малюнку 15/2. таблиця.
З точки зору захворюваності та здоров'я населення, діабет 2 типу є найбільш значущим, але найбільш значущі форми, виділені з таблиці, характеризуються в порядку таблиці.
Цукровий діабет 1 типу
Найчастіше це починається у віці 10-12 років, рідше зустрічається у дорослих або маленьких дітей. Симптоми проявляються тижнями або майже днями і призводять до важких станів, кетоацидозу, якщо не лікувати інсулін (див. Там). Прогресивне зменшення виробництва інсуліну в основному відбувається за рахунок аутоантитіл (антитіл до Р-клітин, тирозинкінази та ГАД), і пацієнти не можуть вижити без лікування інсуліном.
Діабет 1 типу може бути пов'язаний з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як хвороба Аддісона, гашимототиреоїдит, перніціозна анемія та целіакія. Якщо симптоми не характерні, відокремте їх від гіпертиреозу, якщо переважає втрата ваги.
У дитячому віці феохромоцитома та глюкогонома також можуть викликати гіперглікемію. У випадку раннього початку захворювання слід відрізняти його насамперед від панкреатогенного цукрового діабету.
Цукровий діабет 2 типу
Найпоширеніша форма діабету серед населення, значно старша за 40 років, - це захворювання загального користування. Він може залишатися невиявленим роками, саме тому ми часто стикаємося з хронічними ускладненнями діабету під час діагностики. 2/3 пацієнтів страждають ожирінням. Також можна спостерігати накопичення сім'ї, але його спадкування досі незрозуміле, ймовірно, багатофакторне. Метаболічний синдром включає значну частку людей із серцево-судинними захворюваннями, які страждають на діабет 2 типу.
Основні патогенетичні характеристики:
Зниження чутливості до інсуліну (відносна інсулінорезистентність).
Відсутність швидкого компонента реакції інсуліну на підвищення рівня глюкози в крові.
Спочатку у пацієнтів може бути підвищений рівень інсуліну, але з часом вироблення інсуліну буде поступово зменшуватися, а реальний дефіцит інсуліну розвиватиметься протягом десятиліть.
16.2. Стіл - 15/2. електронна таблиця. Етіологічна класифікація цукрового діабету
Діабет 1 типу: загибель β-клітин, як правило, призводить до абсолютного дефіциту інсуліну (може бути імунно-опосередкованою та ідіопатичною)
Діабет 2 типу: інсулінорезистентність
і від форм відносного дефіциту інсуліну до форм секреторної дисфункції та інсулінорезистентності