БЕЗКОШТОВНИЙ ДОСВІД З ВИКОРИСТАННЯМ НЕФРОЛОГІЧНИХ ПАЦІЄНТІВ Єва Шуровцова, кафедра Яна Лазура лабораторної діагностики LABMED, a.s., Košice Adela Palfiová, відділення нефрології Logman, a.s., Košice
ВСТУП. Кількісне визначення рівня FLC в сироватці крові є невід'ємною частиною діагностичного алгоритму моноклональних лімфопроліферативних захворювань, добре задокументований та обгрунтований фактично внесок у діагностику та моніторинг усіх стадій мієломи збільшує досвід використання Freelite при інших супутніх захворюваннях. аналіз у нефрологічних пацієнтів - особливості 2
ВИКОРИСТАНИЙ АЛГОРИТМ ОГЛЯДУ 1. Білок ELFO в сироватці крові + Ig GAM кількісно видимий/підозрюваний M-градієнт до ELFO дисгаммаглобулінемії (гіпер-/гіпо-) 1. Обстеження та клінічна підозра 2. Імунофіксація сироватки (Себія, Франція) Коефіцієнт FLC у сироватці крові (Immage, Beckman Коултер) М-градієнт у сироватці крові (IFIX) Патологічне співвідношення FLC у сироватці крові 3. Імунофіксація в сечі (24-годинний зразок сечі) 3
СТАТИСТИКА 2007-2009 Кількість обстежень FLC 1114 (291 пацієнт) Дослідження в сироватці крові - 1-2 рази на тиждень (макс. Час зберігання 7 днів при 2-8 С). Обстеження вказує: гематолог, нефролог, терапевт, клінічний біохімік (суперечливий/нові випадки) 28 12 55 196 гематологія нефрологія внутрішній відділ інше 4
НИРКИ ПРИ ПРОБЛЕМАХ МГ 1. 25% пацієнтів з ММ на момент постановки діагнозу - маніфестне ураження нирок, у 50% під час захворювання (до 65% пацієнтів з ЛКММ) 2. ГРЗ може бути першим клінічним проявом нефропатії 3 Пошкодження канальців - майже 100% пацієнтів з BJ протеїнурією протягом 1 г/24 год. 4. Інші форми ПХД з частими порушеннями функції нирок амілоїдозом, РК. короткий екскурс у фізіологію 5
ФІЗІОЛОГІЯ Виробництво FLC: фізіологічно виробляється при незначному надлишку каппа (мономери, димери), лямбда (димери) у співвідношенні 2: 1 мультимерних форм (наприклад, тетрамери - 88 кДа) - нефільтруваний пацієнт має LC-протеїнемію без LC-протеїнурії. Нирковий метаболізм: A гломерулярна фільтрація B. канальцева реабсорбція C. катаболізм (лізосоми) ACB 6
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ У ММ вироблення FLC в 1000 разів вище, в інтактних нирках вони викликають преренальну протеїнурію. В сечі пов’язано з декількома патологічними станами. 1976 Смітлайн використовував 1-разову нефропатію LC та описував канальцеву дисфункцію та гломерулярні аномалії, спричинені відкладеннями міг (HC/LC) 7
НАСЛІДКИ ЛТ ПРОТЕЙНУРІЇ I Токсичність mflc - прояви на кількох ділянках ниркових структур 1. Тубулопатична LC тубулоінтерстиціальна пошкодження прямим токсичним впливом - агрегація LC після ендоцитозу шляхом індукції прозапальних цитокінів (фіброзу) при окисному стресі або циліндрах сигнального каскаду непрохідність канальців (співосадження FLC та THM) 8
НАСЛІДКИ LC ПРОТЕЙНУРІЇ II 2. Гломерулопатична взаємодія LC з мезангіальним bb після взаємодії з LC-рецепторами зміни фенотипу (міофібробласт/макрофаг) LCDD через різні фактори росту стимулює утворення компонентів позаклітинного матриксу (колаген IV, ламінін, фібронектин, тенацин) + зниження активності M = знижена активність M ECM Амілоїдоз відкладення патологічних фібрилярних комплексів в EC mesangium + зниження ECM (підвищена активність MMP) 9
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ПРОТЕЙНУРІЇ FLC Безсимптомна LC протеїнурія Дисфункція ПТ - Синдром Фанконі Мієлома нирки (невропатія) - гострий канальцевий некроз Амілоїдоз - нефротичний тип протеїнурія LCDD - вузловий гломерулосклероз 10
ПАТОЛОГІЧНЕ Співвідношення FLC в сироватці крові Гематологія Нефрологія Інший розділ MM Dg номер Позиція FLC% 44 33 75 MGUS 78 27 35 Інше 27 6 22 Dg число Позиція FLC% s dg. MM 9 9 100 без MG 43 14 33 Інші 3 3 100 згідно з RI (0,23 1,65) Номер Dg Позиція FLC% Сусп. MG 40 5 13 11
ЩО ТАКЕ КОЕФІЦІЄНТ FLC для пацієнтів із недостатністю нирок? Інтервал огляду у 37 пацієнтів із ХРН та відсутністю МГ Діабетична нефропатія 12 Хронічний гломерулонефрит 15 Гіпертонічна нефропатія 4 Гострий канальцевий некроз 2 Інші 4 19, які проходили гемодіаліз, 18 консервативно 22 жінки, 15 чоловіків Вік: 44 71 рік, середнє значення 60,5 років 12
14 ДОСЛІДЖЕННЯ ВИПАДКУ: АЛ-АМІЛОЙДОЗ
АМІЛОЙДОЗ Патологічне відкладення нерозчинного фібрилярного білка амілоїду у позаклітинний матрикс різних органів (нирок, серця, печінки, стінок судин.) Дисфункція уражених органів Амілоїдна маса = амілоїдний білок + амілоїдні волокна Амілоїдний білок - глікопротеїн, α-глобулін, всі типи в печінка, подібно до амілоїдних волокон CRP, складає 90-95% маси амілоїду, ідентифіковано> 24 різних білка відповідно до типу амілоїдозу (фрагменти LC, інші білки природи глікопротеїну/ліпопротеїну) 15
АЛ-АМІЛОЙДОЗ найпоширеніша форма захворюваності на системний амілоїдоз близько 1-5/100 000 1 000 000 амілоїдних волокон утворює фрагменти LC імуноглобулінів (мовляв. 8000-30 000 Da), що супроводжуються найчастіше MG із перевиробництвом mlc (лямбда> каппа) ), які є більш амілоїдогенними Гіпотеза: тенденція лямбда-ЛК до утворення полімерів у плазмі, недосконала протеолітична деградація - нерозчинний фібрилярний амілоїд утворюється з відкладенням у масі ЕК Супроводжуючий МГ (ММ/інше злоякісне захворювання B-bb) зазвичай має низький потенціал злоякісності, аналог напр з MGUS 16
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ неспецифічні прояви: втома, втрата ваги. У специфічних проявах дисфункції органів переважно переважає один орган 1. нирка (75%): пошкодження клубочків - протеїнурія до нефротичного синдрому 2. міокард (90-60%): прогресуюча серцева недостатність (обмежувальний інфільтративний до інфільтративного) 3. нервова система: периферична полінейропатія 4. ЖКТ: гепатопатія, макроглосія, мальабсорбція, діарея 5. Коагулопатія: схильність до кровотеч (ламкість судин внаслідок відкладення амілоїду ендотелію) 6. Інші органи: м’язи, суглоби, легені, лімфаденопатія
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ Клінічна картина (більшість пацієнтів мають поліорганну активність) АЛ слід завжди шукати на предмет: протеїнурії нефротичного типу нерозширеної кардіоміопатії гепатомегалії, особливо у пацієнтів з ММ або МГУС Гістологія: докази амілоїду при біопсії тканини за допомогою фарбування конго в червоне імуногістохімічні докази Докази моноклонального градієнта сироватки та сечі IFIX позитивність становить 80%. Визначення значущого прогресу FLC у сироватці крові у діагностиці та лікуванні захворювання 98% чутливості 18
ПАЦІЄНТ EI, 1951 A: спостерігається на предмет ішемічної хвороби серця та АГ, хронічної політопічної VAS, 2 місяці LS хребта та тазового болю TO: госпіталізація на NEUR, переклад на INT з dg. ГРЗ незрозумілої етіології та протеїнурія нефротичного типу, при підозрі на паранеопластичне походження ГРЗ повністю обстежена та передана в НЕФРО в Кошице для біопсії нирки Тема: втома, біль у спинному мозку, набряк щиколоток через 2 місяці, втрата ваги 5 кг/2мес жовтяниця, прояви геморагічного діатезу, твердий набряк DK 19
ЛАБОРАТОРНІ ВИЗНАЧЕННЯ Поліглобулія з тромбоцитозом (WBC 13,5, Hb 158, Tr 703), стан гіпокоагуляції (PT 60%, INR 1,43, APTT 1,45) ГРЗ (сечовина 20,6 ммоль/л, креа 356 мкмоль/л, GF 0,23 мл/с) нефротичний синтез (CB 48,1 г/л, ALB 22,4 г/л, U-CB 8,2 15,5 г/д) Гепатопатія (GMT 8,3 мккат/л, ALT 3,9 мккат/л) Імунологія: негативний скринінг Ab на системні захворювання білків ELFO, що зв'язує: дрібний М-градієнт до 2,5 г/л. Freelite: FLC-каппа 17,1, FLC лямбда 3850 мг/л, K/L 0,01 IFIX у сироватці: моноклональний FLC лямбда IFIX у сечі: 2 моноклональні градієнти FLC лямбда 20
ELFO вказує лише 2 М - градієнти U-IFIX 2 моноклональні градієнти FLC лямбда 21
ДОСЛІДЖЕННЯ КІСТКОВОГО КОРІЖУ Цитологія: низька клітинність, плазматичні клітини 8% Імунофенотипування: плазматичні клітини 3,6% з патологічним фенотипом Гістологія: інтерстиціальні та судинні відкладення аморфного конго червоного позитивного матеріалу + Імуногістохімічно лямбда LC позитивність АЛ амілоїд 22 г RTF ПЛР: ПЛР
ІЗ ІНШИХ ДОСЛІДЖЕНЬ: Скелет: рентген сусп. деструкція сідничної кістки зліва Легкі: спірометрія - FVC 71% Серце: ECHOKG- конц. гіпертрофія міокарда, EFLK 45% USG живіт: гепатомегалія, панкреатопатія USG нирка: двобічно потовщена паренхіма Можливі пошкодження органів внаслідок відкладення амілоїду? 23