Вступ

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) характеризується стійким, прогресивним обмеженням потоку повітря, пов’язаним із вираженою запальною реакцією дихальних шляхів після впливу шкідливих зовнішніх агентів, головним фактором ризику його розвитку є вплив диму табаку.

хозл

Тому, зіткнувшись із пацієнтом із діагнозом ХОЗЛ, першим терапевтичним заходом буде відмова від куріння, пов’язане з ним фармакологічне лікування, не тільки на основі обструкції повітряного потоку, але також шляхом багатовимірної оцінки стану пацієнта, як це рекомендовано сучасними керівними принципами, Глобальна ініціатива щодо хронічної обструктивної хвороби легенів (GOLD) та національне, іспанське керівництво з ХОЗЛ (GesEPOC).

Лікування ХОЗЛ у стабільній фазі

Основною основою лікування ХОЗЛ у пацієнтів зі стабільною фазою є відмова від куріння, пов’язаного з бронходилататорами.

Метою є полегшення симптомів, поліпшення переносимості фізичного навантаження та здоров'я, запобігання прогресуванню хвороби, запобігання загостренням та зниження смертності.

На малюнку 1 видно терапевтичні варіанти, запропоновані GesEPOC та GOLD. GOLD для пацієнтів з ACOS також рекомендує починати з антихолінергіків тривалої дії (LABA) + інгаляційних кортикостероїдів (IC). Різні методи лікування пацієнтів із ХОЗЛ наведені нижче.

Фармакотерапія

Бронходилататори

Вони є препаратами вибору при лікуванні хворих на ХОЗЛ, бажано інгаляційним шляхом, вибираючи між антихолінергіками або бета-2 адренергічними агоністами, як рятувальне ліки або фонове лікування для контролю та запобігання прогресуванню захворювання. У таблиці наведено доступні засоби інгаляційного лікування

Антихолінергічні засоби

Вони працюють, блокуючи дію ацетилхоліну на мускаринові рецептори.

Типовий антихолінергічний антагоніст мускаринового антагоніста короткої дії (SAMA), іпратропій, діє, блокуючи рецептори M2 та M3.

Антихолінергіки тривалої дії (LAMA) діють вибірково на рецептори М1 та М3.

Тіотропій виділяється тривалістю дії 24 години своєю ефективністю та тривалим досвідом, зменшуючи симптоми, загострення та госпіталізації та підвищуючи якість життя, що робить його еталонним LAMA. Бромід аклідинію з ефектом 12 годин та глікопіроній та умеклідіній протягом 24 годин впливають на функцію легенів, симптоматичне полегшення та загострення, подібні до тіотропію.

Найпоширенішим побічним ефектом антихолінергіків є сухість у роті. Інші побічні ефекти - затримка сечі, підвищення внутрішньоочного тиску та подразнення глотки.

Бета-2 адренергічні агоністи

Вони виробляють розслаблення гладкої мускулатури дихальних шляхів шляхом стимуляції бета-2-адренергічних рецепторів, виробляючи збільшення циклічного АМФ.

Агоністи бета-2 короткої дії (SABA) з бронходилататорним ефектом 4-6 годин покращують симптоми, але їх застосування у більш високих дозах не показало переваг порівняно із застосуванням бета-агоністів. 2 агоністи бета2 тривалої дії (LABA ). Доступні сальбутамол і тербуталін. Вони проявляють швидший початок дії, ніж іпратропій.

LABA тривалістю дії 12 годин (сальметерол та формотерол) або 24 години (індакатерол, вілантерол та олодатерол) показали покращення порівняно з

ОФВ1, задишка, якість життя та загострення, без істотних відмінностей між ними.

Найпоширенішими побічними ефектами агоністів бета-2 є тремор, тахікардія, периферична вазодилатація та головний біль, судоми в м’язах, високий кров’яний тиск, гіперглікемія, гіпокаліємія, кашель, бронхоспазм, подразнення ротоглотки та диспепсія.

Як SABA, так і SAMA ефективні для швидкого контролю симптомів та покращують толерантність до фізичних навантажень. Ці препарати, додані до основного лікування, є найкращим варіантом для лікування симптомів на вимогу.

LABA та LAMA вказуються як початковий етап у пацієнтів із постійними симптомами, які потребують регулярного лікування. Завдяки своїй тривалішій дії вони досягають кращого симптоматичного контролю, якості життя та прихильності до лікування, ніж короткочасні бронходилататори.

Комбіноване лікування інгаляційними кортикостероїдами та бронходилататорами

Не рекомендується застосовувати інгаляційні кортикостероїди (ІК) індивідуально, і їх асоціація з бронходилататорами типу LABA покращує роботу легенів та якість життя та зменшує кількість загострень у пацієнтів із середньою та дуже важкою формою ХОЗЛ. В основному він показаний пацієнтам із змішаним фенотипом та частими загострювачами, незважаючи на адекватне лікування бронходилататорами тривалої дії.

Серед побічних ефектів, описаних при застосуванні інгаляційних стероїдів, виділяються кандидоз ротової порожнини та афонія, які можна зменшити шляхом промивання рота після введення. Також існує підвищений ризик пневмонії.

Комбіноване лікування LAMA та LABA

Поєднання двох бронходилататорів показано у хворих на ХОЗЛ із стійкими симптомами, незважаючи на те, що вони отримували лише один бронходилататор. Комбіноване лікування покращує симптоми та якість життя та зменшує потребу у рятувальних препаратах. В даний час вивчається його вплив на зменшення загострень.

Потрійна терапія (LAMA + LABA + CI)

Тяжкі пацієнти без симптоматичного контролю, незважаючи на лікування двома препаратами, можуть отримати користь від потрійної терапії. Хоча сучасних досліджень недостатньо, було показано, що потрійна терапія приносить користь функції легенів та якості життя порівняно з подвійною терапією і може зменшити кількість серйозних загострень та госпіталізацій. Зрештою, для отримання вагомих висновків потрібні додаткові дослідження.

Інгібітори фосфодіестерази 4: рофлуміласт

Рофлуміласт - це пероральний протизапальний препарат, який діє шляхом селективного інгібування фосфодіестерази 4 (IPDE4) з подальшим збільшенням циклічного АМФ. Це покращує симптоми кашлю та відхаркування та запобігає загострення у пацієнтів з важкою формою ХОЗЛ; це показано особливо важким та дуже важким пацієнтам з хронічним бронхіальним профілем з частими загостреннями, незважаючи на підтримуюче лікування бронходилататорами тривалої дії, та у пацієнтів з LABA + IC з частими загостреннями. Звичайна доза становить 500 мкг один раз на день. Асоціація з кортикостероїдами та інгаляційними бронходилататорами є безпечною, і спільне застосування з теофілінами не рекомендується.

Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (діарея, нудота, блювота та біль у животі) є найпоширенішими, а потім втрата ваги.

Метилксантини

За останні роки його використання зменшується, враховуючи низьке співвідношення користь/ризик та більший корисний ефект LABA.

Теофілін є найбільш широко використовуваним і досліджуваним метилксантином, але його використання залишається суперечливим. Сприятливий вплив на функцію легенів незрозумілий, хоча є деякі дані про поліпшення ОФВ1 у поєднанні із сальметеролом порівняно із сальметеролом. Він покращує м’язи вдиху та при низьких дозах зменшує ризик загострень, тому його застосування показано на додаток до інгаляційних бронходилататорів та кортикостероїдів, головним чином при фенотипі загострювача з емфіземою.

Токсичність теофіліну залежить від дози. Його застосування підвищує ризик нудоти, діареї, головного болю та дратівливості, а у високих дозах (концентрація у плазмі крові 20 мг/мл) може спричинити серцеві аритмії, судоми, тахікардію та гіпокаліємію.

Муколітики

Загальна користь цієї групи препаратів у хворих на ХОЗЛ обмежена. Деякі дослідження показали, що лікування високими дозами N-ацетилцистеїну може зменшити загострення, особливо у пацієнтів з помірним ХОЗЛ, тому може відігравати певну роль у пацієнтів з частими загостреннями. Карбоцистеїн може бути доданий до лікування пацієнтам із хронічним профілем бронхіту та з частими загостреннями з утрудненням відхаркування.

Вакцинація

Пацієнтам із ХОЗЛ рекомендується робити вакцинацію проти грипу один раз на рік інактивованими мертвими або живими вірусами. Існує зниження ризику пневмонії, загострень та госпіталізацій, а отже, зменшення захворюваності.

Щодо пневмококової вакцини, більшість оглядів стосується полісахариду 14 серотипів та, нещодавно, полісахариду 23 (PPV23). Кокрановський огляд рекомендує вакцинацію пацієнтам старше 65 років та молодим людям із серцево-судинною патологією. Аналогічним чином, дослідження, проведене у пацієнтів з ХОЗЛ, показало зниження ризику пневмонії у пацієнтів віком до 65 років та з важкою формою ХОЗЛ, саме тому основні рекомендації клінічної практики рекомендують це. PPV23 вимагає ревакцинації через 5 років. Щодо кон’югованої вакцини з 13 серотипами, то для дорослих вона не потребує бустер-дози та забезпечує більшу імунологічну пам’ять. Оскільки ХОЗЛ представляє високий ризик інвазивної пневмококової хвороби, а більшість пацієнтів - люди похилого віку, GesEPOC рекомендує вакцинацію проти пневмококів цією кон'югованою вакциною.

Замісна терапія альфа-1-антитрипсином (ААТ)

У пацієнтів з легеневою емфіземою з важким дефіцитом ААТ та гомозиготним фенотипом PiZZ або рідкісними дефіцитними варіантами показана замісна терапія ААТ. Для отримання додаткової інформації рекомендується ознайомитися з положеннями SEPAR щодо зазначеного лікування

Нефармакологічне лікування

Відмова від куріння

Лікування ХОЗЛ повинно включати відмову від куріння. Оскільки це найважливіший фактор ризику розвитку захворювання, це найефективніший та економічно вигідний захід у лікуванні ХОЗЛ, оскільки покращує стан здоров’я пацієнтів та знижує смертність. Відмова від куріння уповільнює прогресування захворювання. Підхід до куріння має дві фундаментальні основи: психологічна підтримка, знання того, як розпізнати характеристики хворих на ХОЗЛ (більша фізична залежність, велике споживання, менша мотивація тощо), та медикаментозне лікування на основі замісної терапії нікотином (пластири через шкіру, таблетки, гумка або інгаляція), бупропіон та вареніклін. Для отримання додаткової інформації рекомендується звернутися до нещодавно опублікованого посібника з процедур SEPAR щодо такого лікування.

Домашня киснева терапія

Показано, що лікування додатковим киснем збільшує виживаність у хворих на ХОЗЛ з дихальною недостатністю.

Його показання у хворих на ХОЗЛ при оптимальному лікуванні є у випадку PaO2 ≤ 55 мм рт.ст. або SpO2 ≤ 88%, або PaO2 = 55-59 мм рт. Ст. У спокої з SpO2 = 88-89%, коли вони мають вторинні ознаки або симптоми гіпоксемія (вторинна поліглобулія, права серцева недостатність, легенева серцевина, легенева гіпертензія, набряки, спричинені серцевою недостатністю, аритмії або змінений психічний статус, пов’язаний з дихальною недостатністю). Застосування домашньої кисневої терапії рекомендується не менше 16-18 годин на день.

Існують суперечки щодо початку оксигенотерапії у пацієнтів з нічними знежиреннями та знежиренням при фізичному навантаженні, що не свідчить про вихідну дихальну недостатність, що може бути розглянуто в окремих випадках.

Пацієнтам слід кинути палити, якщо вони починають лікування киснем, але жодне керівництво з клінічної практики не посилається на відсутність лікування хворих на ХОЗЛ, які продовжують палити за допомогою кисневої терапії; у будь-якому випадку, яким би це не було, необхідно втрутитися у куріння. Деякі професіонали починають додавати кисень через місяць після відмови від куріння.

Дихальна реабілітація та фізичні навантаження

І іспанська група GesEPOC, і GOLD рекомендують дихальну реабілітацію, оскільки це покращує задишку, толерантність до фізичних навантажень та якість життя. Показано, що це зменшує кількість госпіталізацій, тривожності та депресії, а також покращує виживання та відновлення після госпіталізації при загостреннях. Його слід пропонувати всім пацієнтам незалежно від ступеня перешкоди потоку повітря.

В даний час існує багато видів реабілітаційних програм, які можна адаптувати до наявних ресурсів.

Неінвазивна вентиляційна підтримка

В даний час немає доказів ініціювання вентиляційної підтримки у пацієнтів зі стабільною гіперкапнією, але її можна оцінити у пацієнтів з PaCO2> 55 мм рт. Ст. Або денною гіперкапнією з нічними знежиреннями, незважаючи на кисневу терапію або дві або більше госпіталізацій для важкої дихальної недостатності.

Хірургічне лікування при ХОЗЛ

Буллектомія показана пацієнтам з гігантськими булами (була, що займає> 30%) з обмежувальною задишкою, вторинною до вторинної спонтанної були або пневмоторакс.

Трансплантація легенів показана у відібраних хворих на ХОЗЛ; покращує роботу легенів, газообмін, толерантність до фізичних вправ та якість життя. Для отримання додаткової інформації рекомендується ознайомитись із положеннями SEPAR щодо трансплантації легенів.

Серед методів зменшення об’єму є ендоскопічні методи (односторонні клапани, внутрішньобронхіальне нанесення речовин, що руйнують емфізематозні ділянки тощо), які продемонстрували незначне покращення функції легенів, симптомів та толерантності до фізичних навантажень ціною збільшення частота загострень ХОЗЛ та ризик пневмонії. Поки не буде доступно більше досліджень, його використання зараз не рекомендується, за винятком контексту клінічних випробувань.

Бібліографія

Кароліна Пучаес Маньчон

Пульмонологія ЗЕД
Пневмологічна служба
Лікарня Хуана Рамона Хіменеса. Уельва