Набуває все більшої популярності, і не лише в науковій та медичній галузях, що холестерин більше не є звичним підозрою. Протягом десятиліть холестерин був громадським ворогом номер один, і він закріпився в популярній культурі. Навіть у найвіддаленіших місцях відомо, що певна їжа може підвищити рівень холестерину, а фізичні вправи знижують його. У кожному місті Іспанії є принаймні одна церква, бар і маршрут холестерину. Але це може змінитися.
Вперше я почув, що холестерин може бути не головним фактором, що пов'язує дієту та атеросклероз, на конгресі в Китаї в 2013 р. На цьому конгресі японець Харумі Окуяма з Університету Кінджо Гакуїн поставив на стіл можливість, щоб клінічні випробування з статини, ліки, що знижують рівень холестерину в крові, були упереджені фінансовими інтересами. За словами Окуями, якщо розглядати лише дослідження, які не заявляють про конфлікт інтересів, не можна встановити суттєвої зв'язку між споживанням статинів та зниженням холестерину та захистом від смертності від серцево-судинних захворювань.
Харумі Окуяма належить до групи, яка називає себе Міжнародною мережею холестеринових скептиків. Члени цієї мережі відкидають гіпотезу про холестерин, і що тваринні жири та холестерин відіграють певну роль у розвитку серцево-судинних захворювань. Ці дослідники, серед яких такі відомі, як французь Мішель де Лонжеріл, отримали сильну критику за свою протидію гіпотезі про холестерин і дослідженням, що фінансуються фармацевтичною промисловістю.
Спочатку яйця, потім насичені жири
Холестерин існував завжди, не створюючи проблем і в меншій мірі пов’язаний із серцево-судинними захворюваннями. Однак з 1950-х років епідемія серцевих нападів поширювалася. В результаті публікацій Анчела Кіза та його ліпідної гіпотези було вирішено, що основною причиною серцевих нападів та інсультів є жир, а деякі продукти демонізовані, що дало початок харчовій промисловості для виробництва "легкої" їжі, високий вміст вуглеводів.
Коли я навчався в коледжі, на тему дієти вони сказали нам, що рекомендація складає максимум три яйця на тиждень, оскільки в них багато холестерину. Сьогодні ми знаємо, що не потрібно обмежувати яйця, принаймні, що стосується холестерину. І це справедливо і для інших продуктів харчування тваринного походження, що містять холестерин.
Насичені жирні кислоти демонізували з 1960-х років, оскільки їх споживання підвищувало рівень холестерину. Але протягом десятиліть відомо, що стеаринова кислота (18 атомів вуглецю і без подвійних зв’язків, C18: 0), одна з найпоширеніших насичених жирних кислот у їжі, має нейтральну дію, ні підвищуючи, ні знижуючи рівень холестерину.
Отже, якщо насичені жирні кислоти шкідливі, оскільки вони підвищують рівень холестерину в плазмі, але стеаринова кислота має нейтральний ефект, підозра повинна була впасти на іншу насичену, пальмітинову кислоту (на два вуглецю менше, ніж стеаринова, C16: 0). В останньому році суперечки навколо пальмової олії вивели цю жирну кислоту на сцену. Хоча національні та міжнародні організації рекомендують обмежити споживання пальмітинової кислоти, її вплив на холестерин не такий чіткий, як здавалося нещодавно.
Пальмове масло. Кредит зображення: Wikipedia Commons.
Мета-аналіз показав, що споживання пальмітинової кислоти з пальмової олії дає як сприятливі, так і несприятливі ефекти у порівнянні зі стеариновою кислотою або моно- та поліненасиченою, і що не було чіткої взаємозв'язку між заміною пальмової олії пальмою іншими маслами та зниження смертності від серцево-судинних захворювань маркери серцево-судинних захворювань, пов'язані з ліпідами: систематичний огляд та мета-аналіз досліджень дієтичного втручання. Am J Clin Nutr. 2014; 99 (6): 1331-50. doi: 10.3945/ajcn.113.081190 '> 1. З іншого боку, пальмітинова кислота є другою за поширеністю жирною кислотою в оливковій олії (до 20%), яка, як виявляється, є одним з найбільш корисних жирів. А ще є японський парадокс. Країна, в якій смертність зменшується із збільшенням рівня загального холестерину та холестерину, пов’язаного з LDL 2 .
Гіпотеза про холестерин у розвитку атеросклерозу
Гіпотеза про холестерин стверджує, що частинки, що його транспортують, ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ, “поганий холестерин”) мають здатність проникати в субендотеліальний простір артерій і викликати запальний процес, що вимагає участі клітин імунної системи системи, такі як макрофаги. Ці клітини розпізнають ЛПНЩ через рецептори і включають ці частинки в клітину, щоб вивести їх із навколишнього середовища. Оскільки процес постійно повторюється, макрофаги завантажуються холестерином, який накопичується в краплях жиру, надає клітині «пінистий» вигляд. Якщо ці клітини продовжують накопичувати жир, настає момент, коли вони просто лопаються, повертаючи весь цей вміст жиру до середовища та збільшуючи процес. Нарешті, накопичення холестерину, клітинних залишків, макрофагів і молекул, пов’язаних із запаленням, призводить до появи атеромного нальоту, який після тривалого процесу з участю інших типів клітин може закупорити артерію.
Схема гіпотези про холестерин у формуванні нальоту атероми. Кредит зображення: невідомо.
Гіпотеза про холестерин має другу нитку, так званий "хороший холестерин", або ЛПВЩ. Це той самий холестерин, який можна знайти в ЛПНЩ, але переноситься різними частинками і з різним призначенням. ЛПВЩ виводить холестерин з різних тканин, включаючи макрофаги, щоб позбутися його в печінці, хоча процес не дуже ефективний.
З цієї причини, чим більше холестерину в крові, і особливо більше в дрібних, щільних частинках ЛПНЩ, тим більший ризик розвитку атеросклерозу та серцево-судинних захворювань. Звідси і використання статинів для зниження рівня холестерину в крові. Натомість, чим більше ЛПВЩ циркулює, тим більше холестерину може надходити до печінки для переробки.
Однак у цьому процесі є важлива деталь. Для того, щоб макрофаги розпізнавали ЛПНЩ, що несуть холестерин, і включали їх у свою внутрішню частину, ці частинки повинні бути попередньо змінені, як правило, шляхом окислення. Якщо ця умова не виникає, приймачі не розпізнають їх, і процес не запускається, або, принаймні, він відбувається набагато повільніше.
З іншого боку, якщо Окуяма має рацію, а зниження рівня холестерину за допомогою статинів не пов’язане зі зменшенням ризику серцево-судинної смертності, як можливо, що відбувається утворення нальоту атероми?
Роль тригліцеридів
Є й інші частинки, які несуть ліпіди і які також є атерогенними, тобто вони здатні утворювати цей атеромний наліт. Однак, на відміну від ЛПНЩ, які багаті холестерином, ці частинки багаті тригліцеридами. Ще відносно недавно з точки зору наукового прогресу багаті на тригліцериди ліпопротеїни не вважалися атерогенними, оскільки вони були занадто великими, щоб накопичуватися в артеріях 3. Для порівняння, якби ЛПНЩ була розміром з тенісний м'яч, хіломікрон (багатий тригліцеридами ліпопротеїн) мав би розмір одного з цих великих куль для пілатесу. Однак після метаболізму решта хіломікронів набагато менші за розміром, еквівалентно гандболу, і було показано, що вони можуть накопичуватися в артеріальній стінці та утворювати пінні клітини. Ще більш цікавим є те, що, на відміну від ЛПНЩ, решта хіломікронів не потрібно окислювати, щоб ініціювати атерогенний процес і використовувати альтернативні шляхи, що вводяться в клітину.
Макрофаги можуть утворювати пінні клітини, накопичуючи холестерин, але також і тригліцериди. Оскільки хіломікрони, що залишилися, більші за ЛПНЩ, перші містять більше тригліцеридів, ніж другі - холестерину. Отже, піноутворення клітин відбувається швидше. З іншого боку, решта хіломікронів несуть тригліцериди з раціону, тому їх концентрація надзвичайно зростає після кожного прийому їжі. У людини, яка їсть їжу принаймні три рази на день, це означає, що, за винятком кількох годин ночі, вони будуть мати високий рівень тригліцеридів у плазмі протягом більшої частини дня. Високий рівень тригліцеридів після прийому їжі (постпрандіальний період) означає тригліцериди, що транспортуються в хіломікронах, метаболізуються до залишків хіломікронів і, швидше за все, взаємодіють з макрофагами та утворюють пінні клітини.
До порівняно недавнього часу тригліцериди плазми не вважалися незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, оскільки, коли їх рівень високий, рівень холестерину ЛПВЩ низький, і припускали, що це скоріше фактор ризику. Сьогодні визнано, що тригліцериди, як натще, так і після їжі, є дуже хорошими провісниками серцево-судинних захворювань. Це ще один цвях, який ми взяли від холестеринового хреста?
І, як могло бути інакше, навколо цукру
Ну так, цукор теж має щось спільне з цією історією. У 2016 році впала одна з найсильніших основ гіпотези про холестерин, коли стало відомо, що деякі північноамериканські компанії цукрової промисловості фінансували наукові дослідження з метою зосередити увагу на жирі та видалити його із солодких цукерок та напоїв. Наслідком цього стало те, що впродовж десятиліть проводились дослідження, засновані на гіпотезі, що жири, і особливо насичені жири, є головними компонентами дієти, що викликають серцево-судинні захворювання, залишаючи осторонь ту роль, яку міг би мати цукор.
Однак в останні роки, і особливо після виявлення цього шахрайства, дедалі більше переконливих доказів того, що вуглеводи, і особливо сахароза (звичайний цукор), згубно впливають на серцево-судинні захворювання. Вражає, що цей ефект не пов'язаний безпосередньо з рівнем холестерину. Дослідження медичних сестер 4, в ході якого протягом 10 років спостерігали 75 521 здорової жінки у віці 38-63 років, показало, що глікемічне навантаження рафінованих вуглеводів збільшує ризик серцево-судинних захворювань, незалежно від інших відомих факторів ризику.
Тоді питання полягає в тому, як вуглеводи можуть спричинити накопичення жирів у стінці артерій, і відповідь полягає в тому, що ключовою частиною є інсулін. Цей гормон відповідає за регуляцію метаболізму вуглеводів та ліпідів, але він більше пов’язаний з тригліцеридами, ніж з холестерином. Про це свідчить визначення метаболічного синдрому, у розвитку якого інсулін є ключовим, і який є величезним фактором ризику серцево-судинних захворювань. Це визначення включає ожиріння, гіперглікемію, гіпертонію, високий рівень тригліцеридів та низький рівень ЛПВЩ. Натомість загальний холестерин та холестерин ЛПНЩ не включаються.
Рівень інсуліну зростає після їжі, але не тільки для того, щоб організм зміг метаболізувати вуглеводи, що споживаються під час їжі, а й ліпіди. Інсулін активує вироблення ліпопротеїнової ліпази (LPL), яка є ферментом, відповідальним за розщеплення тригліцеридів, що містяться в хіломікронах, завдяки чому жирні кислоти можуть зберігатися в жировій тканині. Тому роль інсуліну є ключовою у процесі утворення решти хіломікронів, про що ми говорили вище. LPL також діє на ЛПНЩ, і, як наслідок, виробляється ЛПНЩ. Однак відомо, що у присутності хіломікронів LPL надає їм перевагу, залишаючи осторонь VLDL 5 .
Зрештою, високі піки інсуліну спричиняють утворення залишків частинок хіломікрону та накопичення ЛПНЩ, усі вони є високоатерогенними багатими на тригліцериди ліпопротеїнами. Отже, це могло б бути однією з ланок вуглеводів у раціоні з утворенням бляшок атероми та серцево-судинними захворюваннями. Більша присутність вуглеводів у раціоні, особливо з високим глікемічним індексом, призводить до вищих піків інсуліну та більшої активації ЛПЛ у постпрандіальний період.
Протягом десятиліть основна увага приділялася холестерину в плазмі як ключовому фактору серцево-судинного фактору ризику, що було пов’язано з повним і майже безумовним визнанням науковою спільнотою того, що харчові жири несуть виключну відповідальність за розвиток атеросклерозу. Поступово парадигма холестерину змінюється. Вперше було прийнято, що тригліцериди плазми можуть бути незалежними факторами серцево-судинного ризику. Пізніше було прийнято, що дієтичний холестерин впливає майже на рівень плазми не так сильно, як передбачалося, і що насичені жири можуть бути не такими шкідливими, як передбачалося. Докази про відсутність ефекту статинів у захисті від серцево-судинного ризику, незважаючи на зниження рівня холестерину в плазмі крові, можуть бути останнім реченням, яке звільняє холестерин, принаймні від того, що він є громадським ворогом номер один.
У той же час ми дізналися, що вуглеводи відіграють набагато більшу роль, ніж та, що їм спочатку була призначена. Це відкриття, разом з тим фактом, що багаті тригліцеридами ліпопротеїни можуть бути атерогенними, незважаючи на їх розмір, і що протягом більшої частини дня рівні тригліцеридів у цих частинках дуже високі, поставили нам новий підказку, що пов'язує споживання багатих вуглеводами продуктів з можливість накопичення тригліцеридів в артеріальній стінці.
Можливо, ще занадто рано повністю звільнити холестерин від усіх його гріхів. На даний момент відхиляти статини може бути необдумано, поки докази не підтвердяться і не стануть надійнішими. Але це точно не зменшить споживання продуктів, багатих на цукор. Крім того, ми вчасно вживаємо продукти, здатні знижувати рівень тригліцеридів у плазмі крові, особливо в період після їжі. Серед них виділяються риба, горіхи або оливкова олія.