бешиха

Джерела:
- [1] Целюліт та бешиха: управління в первинній медичній допомозі - доктор Альберто Фіка (https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000200004)
- Посібник з вправ доктора Фіка
- UpToDate (клінічні прояви та діагностика целюліту та абсцесів шкіри, лікування.)

Бешиха: фактори ризику лімфедеми, місцеві зміни шкіри, венозна недостатність, набряк ІЕ або надмірна вага. Характерний клінічний прояв, як правило, стрептококова причина. Діагностика підтримується ASO (40%). Лікування на вибір: пеніцилін G натрію або амоксицилін. Шлях введення пов'язаний з клінічним ступенем тяжкості.

Целюліт: більш невизначений клінічний прояв, більший етіологічний спектр (переважають S. pyogenes та S. aureus). Стійкість S. aureus до пеніциліну змушує розглянути питання про лікування клоксациліном, антистафілококовими цефалоспоринами (цефазолін), кліндаміцином або додаванням інгібіторів бета-лактамази.

Вступ

Технічно бешиха є різновидом целюліту.

Целюліт порушує глибоку дерму та підшкірний жир; в той час як рожа вражає верхню частину дерми та поверхневу лімфатичну систему. Целюліт може бути присутнім з гноєм або без нього, тоді як бешиха завжди не гнійна.

Бешиха, як правило, більш гостра, із системними проявами, які можуть передувати шкірним запальним ознакам (лихоманка, озноб, нездужання та головний біль).

Бешиха має чітке розмежування між залученою та незалученою тканиною, з підняттям межі просування, або еритема з центральним очищенням. Класичний опис бешихи - це залучення особи метеликом (диференціал СЧВ).

Залучення вух (знак Мілліана) є відмінною рисою бешихи, оскільки цей регіон не містить глибокої дерми.

Іншими характеристиками бешихи та целюліту є наявність лімфангіт та регіонарна лімфаденопатія. Набряк навколо волосяних фолікулів призводить до появи апельсинова шкірка.

Фактори ризику

Вони важливі для запобігання рецидиву захворювання.

  • Порушення шкірного бар’єру внаслідок травми.
  • Запалення шкіри (екзема, опромінення, псоріаз)
  • Набряки через зменшення лімфодренажу (після хірургічного втручання: сафенектомія або розтин лімфатичних вузлів; вроджений)
  • Набряк венозної недостатності.
  • Ожиріння.
  • Імуносупресія (діабет або ВІЛ)
  • Інтертріго (розриви шкіри між пальцями) може не сприйматися клінічно.
  • Попередня шкірна інфекція (наприклад: tinea pedis, імпетиго, вітрянка).

Найважливіше для бешихи - наявність лімфедеми та місцеві зміни шкіри. Інші фактори відповідають наявності венозної недостатності, набряків кінцівок, надмірної ваги або ожиріння.

За даними Fica, не вдалося показати, що ЦМ є незалежним фактором.

Найбільш частим фактором у популяції є тріщинний інтертріго.

У випадку з целюлітом - це так все вищеперелічене плюс сафенектомія або аутологічні трансплантати вен.

Діагностичні критерії

Традиційні діагностичні критерії бешихи [1]

  • Добре розмежована та піднята шкірна інфекція
  • Гострий початок (38 ° С) або озноб.
  • Зазвичай одностороння травма (98%), переважно вражає ногу або стопу (85%).
  • Фактори ризику, наявні у більшості пацієнтів (лімфедема, місцеві ворота тощо) => деталі в іншій таблиці.
  • Низький відсоток пацієнтів може мати позитивні титри антистрептолізину O (ASO) на початку або під час серологічного спостереження (40%).

Традиційні діагностичні критерії целюліту [1]

  • Запалення шкіри неточних меж і не підняте.
  • Гострий початок і іноді пов’язаний з лихоманкою.
  • Присутні фактори ризику, подібні до факторів бешихи, до яких додана нещодавня сафенектомія.

Діагностичні стратегії

Мікробіологічні методи [1]

    Культура вмісту бульозних уражень (бешиха

Бешиха

Гостре запалення в бляшках епідермісу, пов’язане з лихоманкою, лімфангітом, лейкоцитозом та іноді регіонарною лімфаденопатією. Неглибокий компроміс пояснює точні межі (підняті краї). Зазвичай вони асоціюють вхідні двері.

Загальний клінічний діагноз.

Етіологія: стрептококи, особливо S. pyogenes та B-гемолітичний стрептокок груп B, C або G.

Лікування: загалом воно асоціюється з нестійкими стрептококами, тому пеніцилін або його похідні є хорошим варіантом.

Целюліт

Глибше запалення і не обов’язково інфекційне. Тут немає піднятої пластини або гострих країв. Може супроводжуватися лихоманкою, GEC, бактеріємією та/або абсцесами.

Етіологія: Інфекційний: S. pyogenes (зрідка S. agalactiae), також може бути S. Aureus. Неінфекційні (диференціальні, не справді целюліт): Поверхневий тромбофлебіт (поверхневий венозний шлях пальпується), венозний шлях пальпується, реагує на НПЗЗ без антибіотиків.

Лікування: оскільки це може бути пов’язано із S. aureus (бета-лактамазами), слід розглянути B-лактамази, стабільні пеніциліни (клоксацилін), комбінація з інгібіторами B-лактамази (амоксицилін-клавуланова кислота), антистафілококові цефалоспорини (цефазолін) або лінкозаміни (кліндаміцин).

Етіологічна діагностика

Посіви крові (позитивність 5%): важливо через наявність інвазивних інфекцій S. pyogenes, потрібно знати сприйнятливість до макролідів у разі алергії на B-лактами, можливість спрощення лікування перед випискою, якщо документи на стрептококовий целюліт.

Місцева інфільтрація 9% сольовим розчином та культура аспірату.

Культура неушкоджених бульозних уражень.

ASO (присутній у 40% пацієнтів з бешихою). Це дозволяє встановити стрептококову етіологію, полегшуючи терапевтичне рішення.

Терапевтичні основи

Купірування симптомів

Своєчасне виявлення та лікування інвазивних уражень

Уникайте повторення, керуючи факторами ризику

Адаптовано з [1]

Терапевтичні основи ведення пацієнтів з целюлітом або бешихою [1]:

  • Подумайте про госпіталізацію, якщо у пацієнта важкий стан або існують обмеження для адекватного амбулаторного ведення.
  • Антимікробна терапія на вибір.
    • Бешиха:універсальна асоціація зі стрептококом
      • Парентеральний пеніцилін натрію G
      • Амоксицилін
      • У разі алергії:
        • Кліндаміцин
        • Еритроміцин
        • Цефалоспорини
    • Целюліт: може бути стрептококом або S. aureus, який продукує бета-лактамази.
      • B-лактам, стійкий до B-лактамаз S. aureus:
        • Клоксацилін
        • Амоксицилін - клавуланова кислота
      • Антистафілококові цефалоспорини:
        • Цефазолін
      • У разі алергії на B-лактами:
        • Цефазолін
        • Кліндаміцин
  • Управління фактором ризику:
    • Актуальні протигрибкові засоби для лікування інтертріго
      • Клотримазол
      • Міконазол
      • Циклопірокс
      • Або інші в кремі з покриттям для C. albicans.
    • Контроль ожиріння.
    • Венозна недостатність.
    • Управління набряками.

Загалом, пацієнтів із більшим системним компромісом слід лікувати спочатку парентерально і приблизно від 14 до 21 днів.

Універсальна зв'язок між бешиховим запаленням і стрептококом дає змогу запропонувати лікування, яке вибирають пеніциліни або похідні.

У випадку целюліту він не обов'язково пов'язаний зі стрептококами, але також із S. aureus, стійким до пеніцилінів через наявність В-лактамаз, тому слід розглянути можливість лікування стійкими до В-лактамази пеніцилінами (клоксациліном), поєднання з інгібіторами В-лактамази (амоксицилін-клавуланова кислота), антистафілококовими цефалоспоринами (цефазолін) або лінкозамінами (кліндаміцин).

Приблизно 7-10% ізолятів S. pyogenes в МРТ стійкі до різних макролідів (Vinagre C, Cifuentes M, Valdivieso F, Ojeda A, Prado V. Поява стійкості до макролідів у Streptococcus pyogenes. Rev Méd Chile 1999; 127: 1447 -52), а також частка ізолятів S. aureus із спільноти.

УПРАВЛІННЯ EV

На практиці пеніцилін або його близькі похідні, такі як амоксицилін, мають найвищу антимікробну активність щодо S. pyogenes та інших стрептококів (MIC 0,005 мкг/мл для пеніциліну проти 0,12 мкг/мл для цефазоліну).

З іншого боку, цефазолін (антистафілококовий цефалоспорин) і клоксацилін мають еквівалентну активність щодо S. aureus і не відрізняються за своєю активністю щодо стрептококів, з однаковими максимальними концентраціями в плазмі; однак клоксацилін має більш високий ризик флебіту.

Клоксацилін слід вводити 4-6 разів на день, тоді як цефазолін 3-4 рази.

Це мотивувало б нас до вибору клоксацилін або EV цефазолін в умовах, коли етіологія не з’ясована стрептококовий.

Спільне застосування ПЕНІЦІЛІНУ І КЛОКСАЦІЛІНУ у випадках бешихи не є виправданим через належне покриття антистрептококів, досягнуте пеніциліном.

Спільне застосування ПЕНІЦІЛІНУ І КЛОКСАЦІЛІНУ у випадках целюліту також не виправдане належним покриттям клоксациліну проти стрептококів та S. aureus.

У разі підозри або задокументованої бактеріємії, слід застосовувати максимальні дози пеніциліну або клоксациліну/цефазоліну залежно від того, чи йде мова про бешихове запалення або целюліт відповідно.

ОБРОБКА ВО

Бешиха або стрептококовий целюліт без серйозних системних компромісів/стрептококовий целюліт після парентерального лікування пеніциліном: амоксицилін.

Стафілококовий целюліт: клоксацилін, амоксицилін з клавулановою кислотою або кліндаміцин.

Періодична бешиха

Зображення, що повторюються, повинні оброблятися за тією ж схемою, що і початковий знімок, плюсПотрібно додатково визначити фактори ризику, які можуть бути задіяні.

Якщо рецидив неможливо контролювати і це часто, може бути призначений профілактичний еритроміцин у дозі 250 мг кожні 12 годин.

Некротизуючий фасцеїт

Серйозні інфекції S. pyogenes. Це становить лише 15% випадків із великою системною токсичністю і спочатку з болем у м’яких тканинах, непропорційним видимому ураженню шкіри.

Швидко прогресуючий та фульмінантний стан, з розвитком підшкірного некрозу та токсичного шоку. Мова не йде про бляшки бешихи або стабільний целюліт.

Половина випадків у імунокомпетентних, а решта у пацієнтів з такими факторами ризику, як вітрянка, рани або порізи на шкірі, опіки, хірургічні втручання або вагінальні пологи.

Лікувально-хірургічне лікування при СКП із комбінованими антибіотиками, внутрішньовенним введенням ІГ, підтримуючою терапією та хірургічним лікуванням.

Висока смертність, особливо якщо є пов'язаний шок.

Коли госпіталізувати?

Коли неможливо забезпечити адекватне лікування амбулаторно.

Виключіть альтернативні діагнози.

Питання

1) Що слід вимагати у вірогідній справі?

Підозра на важку інфекцію або некротизуючий фасцеїт: шок або гіпотонія та яскрава картина (години). Целюліт не має гіпотонії. Непропорційні болі на шкірі через мікротромбоз з м’язовою стенокардією.

2) Що слід вимагати у вірогідному випадку?

Посіви крові, ASO, глоткова пробна упаковка в булі ураження. Гемограма, ПЛР, GSV, лактат, ниркова та печінкова інфекція, посіви тканин у палаті. Зображення другорядні.

3) Де госпіталізований пацієнт?

4) Які 4 терапевтичні стовпи целюліту/бешихи?

Медико-хірургічне лікування при UPC, 1) із комбінованим антимікробним режимом (PNC + Clinda ?), 2) EV гамма-глобулін, 3) підтримуюча терапія та 4) хірургічне лікування.

5) Що таке ефект інокуляту та який вплив він має на вибір антимікробних препаратів?

У міру збільшення бактеріального посівного матеріалу вони збільшують свій ПДК, що ускладнює їх виведення антибіотиками: бактеріальної реплікації немає, тому пеніцилін там марний. Це не впливає на кліндаміцин, оскільки його ефект є в синтезі білка, використовується при цій патології, використовується на плато кривої. Кліндаміцин не залежить від кривої. Бактерицид?

6) Чи має сенс схема пеніцилін + клоксацилін для лікування пацієнта з целюлітом? Це виправдано? Чому?

Це зайва схема, клокса охоплює стафілокок та стрептокок, достатньо для целюліту.

7) Якщо пацієнт з целюлітом позитивно реагує на внутрішньовенне лікування, з яким пероральним лікуванням він продовжує?

Флуклоксацилін 1 г кожні 8 годин без їжі, клоксацилін, амоксиклав, кліндаміцин.

8) Якщо ви отримуєте позитивний АСО, з яким пероральним лікуванням ви продовжуєте?

Амоксицилін 1 г кожні 12 годин ПЕ протягом 10 днів.

9) Що краще для парентерального лікування целюліту: цефазолін, клоксацилін або кліндаміцин?

Цефазолін: добре покриває бактерії, низька вартість, менша схильність до флебіту, ніж клоксацилін.

Ні кліндаміцину, стійкі штами були описані в спільноті для S. aureus та S. pyogenes, крім того, що вони дорогі.

Юнаки: клоксацилін. Старий: цефазолін.

10) Які вхідні двері пов’язані з целюлітною коробкою та як ними управляють?

Місцеві ураження шкіри: поради щодо догляду за ураженнями.

Інтертріго: місцеві протигрибкові засоби (клотримазол, міконазол, циклопірокс або інший із покриттям на C. albicans). Використовуйте систематично, якщо він дуже великий або якщо є пов’язаний підошовний мікоз. Інші нефармакологічні заходи: сухість ніг, полотняне або бавовняне взуття, відсутність тапочок. Добре вимити і висушити ноги.

Ожиріння: фізичні вправи, дієта.

Венозна недостатність та/або лімфедема: схуднення, компресійні панчохи.

Сафенектомія/трансплантат вен: догляд за шкірою.

11) Якщо ми виявляємо пацієнта з флебітом у палаті та підозрюємо ІААС, як це лікується?

Якщо це незначно, лише місцеві заходи. Якщо це важливіше, можна вживати перорально Котрімоксазол (включає MRSA) форте кожні 12 годин протягом 5 днів. Як варіант Ванкоміцин.