Папа-тест

Доктор Брюс Р. Дзюра
Начальник відділу патології Нової Англії
Спрінгфілд, Массачусетс (США)

жіночого

У співпраці з Центром жіночого здоров’я та освіти (WHEC)

До запровадження Пап-тесту в клінічну практику карцинома шийки матки була основною причиною смерті від раку серед американських жінок. Жоден інший тест не був таким успішним, як тест Папаніколау у викоріненні раку шийки матки. Рак шийки матки продовжує залишатися головною причиною смертності від раку у жінок, де мазки Папаніколау широко недоступні. Скринінг на рак шийки матки та його попередників за допомогою мазків Папаніколау є найуспішнішою стратегією виявлення раку, коли-небудь розробленою. Цитологія шийки матки продовжує залишатися високоефективним інструментом для викорінення раку шийки матки, оскільки потрібні роки чи десятиліття, щоб перші зміни внутрішньоепітеліальної неоплазії шийки матки переросли в інвазивний рак, більшість випадків спонтанної регресії CIN, і більшість жінок обстежуються більше одного разу (1).

Цей документ відображає нові клінічні та наукові досягнення. Ця інформація не повинна трактуватися як така, що диктує ексклюзивний курс лікування або процедури, якої слід дотримуватися. Варіації на практиці можуть бути виправдані виходячи з індивідуальних потреб пацієнта, ресурсів та обмежень, характерних лише для виду практики чи установи.

Рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG) щодо частоти мазків ПАП: Усі жінки, яким досягло або досягло 18 років, повинні проходити щорічний тест на ПАП та тазовий іспит. Після того, як жінка проходила три або більше щорічних іспитів із нормальними задовільними результатами, тест на Папа-аналіз може проводитись рідше у жінок із низьким ризиком на розсуд лікаря (2).

Деякі фактори високого ризику пов'язані з розвитком внутрішньоепітеліальної неоплазії шийки матки та карциноми шийки матки. ACOG рекомендує, що, коли присутній один або декілька з цих факторів ризику, можуть знадобитися більш часті тести на ПАП. До факторів високого ризику належать:

  • Жінки, які мали кілька статевих партнерів або чиї статеві партнери мали декількох статевих партнерів
  • Жінки, які розпочали статевий акт у молодому віці
  • Жінки, чиї статеві партнери мали інших статевих партнерів з раком шийки матки
  • Жінки з поточним або попереднім вірусом папіломи людини (ВПЛ), кондиломами або обома
  • Жінки з поточною або попередньою інфекцією вірусу простого герпесу
  • Жінки, які інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
  • Жінки, які в анамнезі мали інші захворювання, що передаються статевим шляхом
  • Жінки, які отримують імунодепресію (наприклад, ті, хто отримав трансплантацію нирки)
  • Курці та ті, хто зловживає іншими речовинами, включаючи алкоголь
  • Жінки, які в анамнезі мали дисплазію шийки матки або рак ендометрія, шийки матки, вагіни або клапана
  • Жінки з нижчих соціально-економічних верств (низький соціально-економічний статус, схоже, є представником низки тісно пов'язаних факторів ризику, що ці жінки мають підвищений ризик раку шийки матки)

Ефективність цитологічного скринінгу на вагінальну неоплазію після видалення шийки матки на доброякісне захворювання не продемонстрована. Однак періодична цитологічна оцінка піхви в цих випадках на підставі вищезазначених факторів ризику є виправданою.

Методи збору:

У недалекому минулому було показано, що адаптація методів збору та підготовки, нові методи інтерпретації та введення ад'ювантних тестів покращують чутливість Папа-тесту без помітного зменшення його специфічності. Спочатку зразки клітин шийки матки отримували із заднього басейну піхви. Неодноразово було доведено, що це погане джерело клітин і що зразок слід збирати лише з порту та ендоцервіксу. Зразки цитології шийки матки слід отримувати за допомогою шпателя та ендоцервікальної щітки або інструменту, який може збирати клітини з ектоцервіксу та обох ендоцервіксу.

Підготовка слайдів:

Традиційний метод: Звичайний спосіб підготовки до лабораторії - розподілити зібраний матеріал на предметне скло і негайно зафіксувати його, або розпорошуючи предметне скло, або занурюючи у флакон з презервативом. Щоб уникнути сушіння на повітрі помилки в інтерпретації предметного стекла слід негайно виправити. Іноді плями від стовпів на предметному склі товсті і їх важко аналізувати.

ThinPrep: У рідинній системі використовується фірмовий фіксатор, в який лікар розміщує водозбірні пристрої. Пристрої струшують протягом певного періоду, а флакон, що містить закріплювач, герметизують, маркують і відправляють у лабораторію, де крапля фактично готується. Американська адміністрація з контролю за продуктами та ліками (FDA) дозволяє на ринок використовувати техніку ThinPrep як більш здатну виявляти як низькоякісні, так і високоякісні сквамозні внутрішньоепітеліальні ураження (IEL та IIL) низького ступеня, відповідно), ніж звичайні. спосіб приготування (3).

Система SurePath, але Він також використовує фірмовий розчин консерванту, в якому розміщується пристрій для збору, що постачається. Рідина та збірний пристрій направляються в лабораторію. FDA схвалила цю методику для використання та дозволяє їй продавати її як еквівалент звичайному тесту Папаніколау. В даний час розробляється кілька інших методів збору та підготовки клітин. Жоден з них ще не отримав дозволу FDA.

Автоматизована інтерпретація слайдів:

Оскільки інтерпретація цитології шийки матки є трудомісткою, існує великий інтерес до розробки комп’ютерних систем, які можуть точно читати цитологію шийки матки. Профілер слайдів FocalPoint був схвалений FDA для первинного скринінгу цервікальної цитології. Цей пристрій ідентифікує до 25% слайдів як негативи CIN, для яких не потрібен огляд людини (4). Оскільки комп’ютеризована інтерпретація може призвести до зміни часу і потенційно може заощадити кошти, низка компаній розробляє продукти для інтерпретації слайдів. Термінологічний комітет Бетесди 2001 р. Запропонував, що щоразу, коли слайд готується або інтерпретується в будь-якій формі автоматизації, він буде згаданий у звіті, який повертається клініцисту.

Різна діагностична термінологія:

Традиційна номенклатура CIN номенклатура системи Bethesda (SIL)
Плоскоклітинна атипія Плоскоклітинна атипія АСКУС
Кондиломи Кондиломи Низькосортний SIL
Легка дисплазія NIC I Низькосортний SIL
Помірна дисплазія NIC II Високоякісний SIL
Важка дисплазія CIN III Високоякісний SIL
Карцинома in situ (СНД) CIN III Високоякісний SIL

I. Цитологія плоского епітелію:

Під час нормального дозрівання плоский епітелій шийки матки може бути осмислений як диференціація між базальними або резервними клітинами для парабазальних клітин до проміжних клітин до поверхневих клітин. Ці чотири клітини є ключами до проблеми, найпоширенішої в щоденній діагностиці в цитології. Цитоплазма забезпечує інформацію про походження та функціональну диференціацію клітини. З цієї причини для визначення ступеня сквамозної диференціації використовуються цитоплазматичні характеристики. Характеристики цитоплазми плоскоклітинної диференціації різні і межі накопичення щільної цитоплазми. Ядро забезпечує інформацію про стан клітини (нормальна вона, запалена, гіперпластична чи новоутворена). Ядерні характеристики визначають у безперервному процесі неопластичного перетворення або канцерогенезу клітина може бути. Зміни розмірів, конфігурації та хроматину ядер (гіперхромазія, жорстокість і, нарешті, нерегулярний розподіл) та поява видимих ​​ядерців є основними ядерними характеристиками подальшого канцерогенезу.

Запальні зміни та специфічні інфекції:

Свербіж і вагінальні виділення є одними з найпоширеніших причин, за якими жінка звертається за допомогою до свого гінеколога. Хоча Пап-тест може бути корисним для виявлення конкретних збудників інфекції, його не слід використовувати замість більш ефективних діагностичних тестів. Багато речей можуть викликати запалення, сама наявність запальних змін на мазку Папаніколау є поганим показником наявності інфекції. Запальні зміни можуть імітувати дисплазію. Пацієнти зі стійкими запальними змінами мають високий ризик добросовісних сквамозних аномалій (внутрішньоепітеліальна неоплазія шийки матки або сквамозне внутрішньоепітеліальне ураження).

Диференціальна діагностика дисплазії проти запальних змін: Запалення ядер великі, але не темні, або темні, але не дуже великі. Червоні ядра свідчать про запалення. Диспластичні ядра великі і темні. Сині ядра вказують на справжню дисплазію. Дисплазія проти запалення: питання ступеня: більш плеоморфні, великі ядра; більш нерегулярний ядерний малюнок, більш аномальний чіткий і різкий хроматин і більше клітинних розладів. Ореоли: кілоцитотичний проти запального (5).

II. Цитологія залозистого епітелію:

Залозистий епітелій жіночих статевих шляхів включає слизову оболонку ендоцервіксу, ендометрію та маткових труб. Пап-мазок не настільки хороший скринінговий тест для ураження залоз, як для плоских уражень. Ендоцервікальні клітини високі та колоноподібні, вони можуть бути секреторними або миготливими. Ендоцервікальні клітини можна побачити окремо або в смужках або аркушах. Дивіться зображення нижче:

Клітини ендометрію також можуть утворювати тривимірну скупчення залозистих клітин без центральної строми. Клітини невеликі і переповнені, а ядра, як правило, вироджені, і гіперхроматичні можуть імітувати карциному in situ. Типовою повсякденною проблемою діагностики мазка Папаніколау є відрізнити клітини ендометрія від ендоцервікальних клітин. Це може бути важливим, оскільки випадіння клітин ендометрія є ненормальним у другій половині менструального циклу (особливо наприкінці 40-х років) або в будь-який час у жінок у постменопусичному віці. Аномальне випадіння клітин ендометрію підвищує ризик гіперплазії або неоплазії ендометрія. Подивіться на зображення нижче:

Молекулярний скринінг на рак шийки матки:

Короткий зміст:

Хоча тест на ПАП може провалитися на багатьох рівнях, за іронією долі, найбільшою помилкою є неспроможність жінок отримати ПАП-тест насамперед. Карциномі шийки матки передує давно преінвазивна продромальна хвороба, яку можна виявити та лікувати, що має уникнути цього типу раку. Папа-тест - це лише скринінговий тест на рак шийки матки, він має низький, але значний відсоток діагностичної помилки. «Негативний» звіт не гарантує відсутності раку шийки матки. Важливий пильний моніторинг пацієнтів з високим ризиком, включаючи тих, хто має множинні інфекції та сильне запалення. Необхідно спостерігати за всіма ненормальними результатами мазка Папаніколау, і дуже важливо проводити біопсію підозрілих уражень та досліджувати підозрілі симптоми, навіть коли мазок Папаніколау негативний.