Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної на XI курсі безперервної освіти з внутрішньої медицини 2006 року, організованого Департаментом медицини лікарні Клініко, штат Чилі, що відбувся з 26 травня по 30 вересня 2006 р. директорами були д-р Летиція Ельгета та д-р Мігель Фодор.
Цироз печінки - це процес остаточної зміни печінки, що характеризується поступовим розвитком дифузного фіброзу та глобальною зміною архітектури печінки з утворенням регенеративних вузликів та гепатоцелюлярних змін: плеоморфізму, дисплазії та регенеративної гіперплазії. За морфологічною класифікацією розрізняють мікронодулярний цироз (менше 3 мм), який спостерігається в основному через алкоголь; макронодулярний цироз (більше 3 мм), який може бути поствірусним через вірус С або В, та цироз із змішаною морфологією. Безсумнівно, найкориснішою класифікацією є етіологічна.
Цироз приносить із собою процес глобальної морфологічної зміни печінки, так що вона втрачає характерну гладку поверхню, стає нерегулярною і зменшується в розмірах. Гістологічно видно регенеративні вузлики, складені гепатоцитами, оточеними фіброзними трабекулами; при макронодулярному цирозі вузлики більші, і їх також можна побачити на комп’ютерній томографії (КТ). На ділянках циротичної печінки видно неправильну та неоднорідну структуру з характерною гіпертрофією хвостової частки, що, ймовірно, пов’язано з тим, що ця частка не тільки забезпечується печінковою артерією та порталом, але також має системну зрошення.
Етіологія цирозу печінки
Найбільш частою глобальною причиною в Чилі є алкоголь; по-друге, вірус гепатиту С і по-третє, криптогенний; У США гепатит С та алкоголь також є двома найважливішими причинами. Вірус гепатиту В існує в Чилі, але його поширеність дуже низька, так що серед причин цирозу він є сьомим чи восьмим; Вірус D не існує в Чилі, і він став би важливим у випадках поширеності пандемії вірусу гепатиту В. Четвертою причиною цирозу є група аутоімунних захворювань, які викликають аутоімунний гепатит та первинний біліарний цироз. Безалкогольний стеатогепатит, п’ята причина за цирозом, був відкритий за останні десять років; він складається з розладів печінки, спричинених медіаторами запалення, і виникає у хворих на цукровий діабет, ожиріння та дисліпідемію. Протягом багатьох років говорили про криптогенний цироз, який становив приблизно від 20 до 40% випадків і позначав ті випадки, у яких не було чіткої етіології; Зараз відомо, що більшість із цих випадків відповідають критеріям стеатогепатиту, що з епідеміологічної точки зору є надзвичайно актуальним.
Інші причини: гемохроматоз, генетичні зміни внаслідок відкладення заліза; Хвороба Вільсона внаслідок відкладення міді на генетичній основі; і первинний або примітивний склерозуючий холангіт, який є аутоімунною, холестатичною хворобою, що проявляється внутрішньо- та позапечінковим фіброзом жовчних проток. Рідшими причинами є: синдром Бадда-Кіарі, який є тромбозом або закупоркою надпечінкових вен і головним чином викликає портальну гіпертензію, що може призвести до цирозу печінки; Вено-оклюзійна хвороба, яка також є перешкодою портального печінкового венозного потоку, але на синусоїдальному рівні і може бути пов’язана з деякими препаратами; та дефіцит антитрипсину альфа-1. Криптогенний цироз зменшився як глобальна причина, оскільки діагностується більше неалкогольного стеатогепатиту або серологічно негативного аутоімунного гепатиту, які можуть бути включені в цю групу. Нарешті, існує токсичність таких препаратів, як метотрексат, який може спричинити цироз та гіпервітаміноз А як анекдотичну причину.
За даними CDC (Центри контролю за хворобами) у США в 2004 р. найважливішою причиною цирозу був вірус гепатиту С, за ним слідував алкоголь, а по-третє, вірус гепатиту С плюс алкоголь. Потім виникає криптогенний цироз, спричинений вірусом гепатиту В, що в Чилі не так важливо. Примітними є первинний біліарний цироз, аутоімунний гепатит та неалкогольний стеатогепатит (рис. 1).
Фігура 1. Основні причини хронічних захворювань печінки (Джерело: Центри з контролю та профілактики захворювань)
Клінічні прояви цирозу
Безсимптомний: Нерідкі випадки, коли діагноз цироз печінки ставлять у пацієнта, що протікає абсолютно безсимптомно, під час медичного огляду або гематологічних досліджень, а також візуалізаційний тест, наприклад, УЗД черевної порожнини.
Загальні симптомиКоли цироз чітко проявляється, основним симптомом є втома і розпад; анорексія і втрата ваги також присутні.
Прояви неврологічний: Можуть бути периферична нейропатія та печінкова енцефалопатія. Є також демонстрації опорно-руховий апарат, дерматологічний, тощо.
Портальна гіпертензія: це один з найважливіших аспектів цирозу та основний елемент діагностики. Його прямим наслідком є варикозні розширення не тільки стравохідного, а й шлункового, дванадцятипалої кишки, а також ректального або гемороїдального. Портальна гастропатія - це зміна внаслідок венозного застою, як правило, верхньої половини шлунка, що з’являється як наслідок портальної гіпертензії та може спричинити шлунково-кишкові кровотечі. Додатковими проявами є асцит, що представляє собою ненормальне скупчення рідини в очеревині; шлункові симптоми цирозу та портальної гіпертензії; спленомегалія; печінкова енцефалопатія та колатеральний кровообіг, все як наслідок портальної гіпертензії.
Лабораторне дослідження цирозу печінки
При підозрі на цироз печінки слід оцінити наступне:
Гепатоцелюлярний некроз: цитолітичну активність оцінюють за допомогою печінкових проб (SGOT/SGPT). Характерний профіль цирозу складається з незначно підвищених трансаміназ, які не перевищують норми в два-три рази, у компенсованому цирозі. Це не корелює з прогнозом чи активністю, якщо трансамінази не дуже високі, і в цьому випадку слід враховувати можливість печінкової активності, вторинної щодо вірусу В або С, або того, що пацієнт декомпенсував з іншої причини, як ішемічний гепатит. Також алкогольний циротик може захворіти на гострий вірус гепатиту А або закупорити ворітну вену.
Холестазія: Його оцінюють за допомогою лужних фосфатаз (FA) та гамма-глутаміл-транспептидази (GGT), які дещо змінені при цирозі та сильно змінені при холестатичних захворюваннях, таких як первинний біліарний цироз та склерозуючий холангіт печінки. З печінкових проб фактором, який був пов'язаний з прогнозом, є білірубін, який знаходиться в межах оцінки для прогнозу цирозу.
Функція синтезу: оцінюється за допомогою альбуміну, протромбіну, фактора V та холестерину. У пацієнта з цирозом зменшення альбуміну, зниження рівня холестерину та тривалий протромбіновий час означають зниження синтезу печінки.
У рамках попереднього етіологічного дослідження цирозу слід вимагати наступного:
Візуалізація при цирозі це абсолютно необхідно; Слід вимагати УЗД черевної порожнини, КТ черевної порожнини та/або магнітно-резонансну томографію (МРТ) живота або печінки. УЗД дозволяє спостерігати вузлики макронодулярного цирозу та наявність гепатокарциноми - ускладнень, що побоюються цирозу; це також дозволяє оцінити розширення жовчних проток, наявність асциту або вісцеромегалії, а також виключити тромбоз ворітної та надпечінкової вен. Більше інформації, особливо про судинне дерево печінки, можна отримати, додавши УЗД черевної порожнини доплерографія печінки та додавання до КТ або МРТ ангіо КТ або МРТ ангіо.
Біопсія печінки він мало корисний при наявності запущеного цирозу, коли є флоридні прояви захворювання, оскільки в цьому випадку біопсія не потрібна, щоб знати, що пацієнт має цироз. Якщо є багато сумнівів щодо етіології і пацієнт перебуває на ранній стадії, дитина А, біопсія печінки може бути використана як допоміжний засіб для діагностики та прогнозу.
Діагностика цирозу
Це робиться з трьома елементами: порушення функції синтезу печінки, що перетворюється на подовження протромбінового часу, зменшення холестерину, фактора V та альбуміну; стигмати пошкодження печінки хронічні, як павукові вени,
еритема долоні, гінекомастія, атрофія яєчок та контрактура Дюпюітрена; Y ознаки портальної гіпертензії. Цей останній аспект є найважливішим, оскільки в 95% випадків портальна гіпертензія спричинена цирозом. Діагноз портальної гіпертензії встановлюється за допомогою візуалізації: ендоскопія, УЗД черевної порожнини, КТ, МРТ та ознаки портальної гіпертензії: асцит, вісцеромегалія, колатеральний кровообіг, варикозне розширення стравоходу, енцефалопатія або астериксис та зменшення волосся в області пахвових западин.
Існує прогностична оцінка, заснована на всіх згаданих елементах: шкала Чайлда-Пью (таблиця I), яка враховує дві клінічні змінні: печінкову енцефалопатію та наявність асциту та три лабораторні змінні: білірубін, альбумін та протромбін. Оцінка призначається відповідно до глибини кожної зміни.
Таблиця I: Оцінка від Child-Turcotte-Pugh
Ця оцінка була розроблена для оцінки довгострокового прогнозу з точки зору виживання, смертності та як показник хірургічного ризику; насправді, він використовувався для останньої мети в той час, коли багато хто шунтування сплено-ниркова, як засіб лікування портальної гіпертензії.
Лікування
Можливості проведення специфічної терапії з етіології цирозу печінки обмежені, оскільки зазвичай на момент діагностики захворювання прогресує; Коли алкоголік, у якого розвинувся цироз, припиняє пити, він продовжує страждати цирозом, а пацієнти, які страждають на цироз печінки через віруси С або В, не покращуються; Регресія вузлів регенерації була описана лише в окремих випадках.
Вплив специфічної терапії, наприклад, кровотечі, на гемохроматоз; противірусні засоби проти вірусів гепатиту В і С на ранніх стадіях, до досягнення цирозу; хелатування міді при хворобі Вільсона з D-пеніциламіном; імунодепресанти, такі як кортикостероїди або азатіоприн, у випадку аутоімунного гепатиту та урсодезоксильної кислоти при первинному біліарному цирозі, обмежений.
Остаточною терапією цирозу печінки є трансплантація печінки. 10-річна виживаність пацієнта з компенсованим цирозом становить 50%, а при декомпенсованому цирозі - приблизно 15%, тому рішення щодо лікування повинно базуватися на тому, що найкраще підходить для пацієнта, враховуючи, що в даний час 5-річна виживаність після трансплантації печінки пацієнт становить близько 80-85%.
Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної на XI курсі безперервної освіти з внутрішньої медицини 2006 року, організованого Департаментом медицини лікарні Клініко, штат Чилі, що відбувся з 26 травня по 30 вересня 2006 р. директорами були д-р Летиція Ельгета та д-р Мігель Фодор.
Експонент: Хорхе Контрерас Басульто [1]
Приналежність:
[1] Лікарня Clnnico Universidad de Chile, Сантьяго, Чилі
Цитування: Контрерас Дж. Амбулаторне лікування цирозу печінки (I). Medwave 2007 серпня; 7 (7): e1897 doi: 10.5867/medwave.2007.07.1897
Дата публікації: 01.08.2007
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.