Цироз печінки - це дифузний процес паренхіми печінки, що характеризується наявністю фіброзу та утворенням регенеративних вузликів. Це являє собою незворотну стадію хронічного захворювання печінки з порушенням функції печінки та розвитком портальної гіпертензії. Етіологічні фактори цього захворювання включають напр. вірусний гепатит, зловживання алкоголем та безалкогольний стеатогепатит. У разі ускладнень впливає на якість життя, а також на виживання пацієнтів. Цироз є причиною майже 2% смертей в Європі щороку. Необхідна рання діагностика та ретельний контроль стану хворого на цироз печінки через необхідність попередження та виявлення можливих ускладнень. Єдиним лікувальним методом лікування є трансплантація печінки. Ця стаття - короткий підсумок клінічних аспектів цієї хвороби та сучасних способів лікування.
Цироз є заключною стадією хронічного захворювання печінки з порушенням функції печінки та розвитком портальної гіпертензії. Це означає порушення архітектури печінки фіброзом та утворення регенеративних вузликів (1, 2). Етіологічні аспекти цього захворювання включають хронічний гепатит, зловживання алкоголем, неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), аутоімунні та генетичні захворювання. Ранні стадії цирозу оборотні на мікроскопічному рівні при адекватному лікуванні. Однак на запущених стадіях цироз вважається незворотним (3). Цироз є джерелом різних ускладнень, що призводять до скорочення тривалості життя (4).
Патофізіологія
Печінка відіграє важливу роль у процесах синтезу білка, напр. альбуміни, фактори згортання, фактори комплементу, а також у процесах детоксикації та зберігання вітаміну А. Він також бере участь у метаболізмі ліпідів та вуглеводів. При цирозі відбувається реконструкція нормальної паренхіми печінки, внаслідок чого портальний приплив крові до органу перекривається. Дослідження також показують, що зоряні (ітові) клітини відіграють важливу роль у процесі цирозу. Вітамін А зберігається в зоряних клітинах, які починають виробляти фіброзний матрикс. Освіта смуг фіброзної тканини відокремлює гепатоцити. Таким чином, змінюється вся внутрішня архітектура печінки (5), як показано на малюнку No. 1.
Епідеміологія та етіологія
Цироз печінки - дев'ятий, а у старшому продуктивному віці (45-65 років) - п’ята за поширеністю причина смерті взагалі. Смертність від цирозу печінки вдвічі вища у чоловіків, ніж у жінок. В Європі на цироз печінки припадає 1,8% усіх смертей, що в абсолютних показниках означає 170 000 смертей на рік (1, 6). Водночас слід підкреслити, що поширеність цирозу у всьому світі зростає (7). Найбільш поширеними причинами цирозу є хронічний гепатит С (HCV), зловживання алкоголем, хронічний гепатит B (HBV), безалкогольний стеатогепатит (NASH), аутоімунні, метаболічні, жовчні та генетичні захворювання (1). Найбільш поширеними причинами цирозу у всьому світі є п'ять захворювань: ВГВ, ВГС, алкогольна хвороба печінки, неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) та гемохроматоз (1).
Алкоголь
Надмірне вживання алкоголю є основною причиною цирозу в західних країнах. Щоденне споживання ≥ 60 г/добу для чоловіків та ≥ 40 г/добу для жінок вважається шкідливим. Хронічне споживання алкоголю може також прискорити природне прогресування хронічного гепатиту В або гемохроматозу (8).
Вірусний гепатит
Хронічний гепатит HCV та HBV досі вважається основною причиною цирозу печінки, особливо в таких ендемічних районах, як Південно-Східна Азія та Африка на південь від Сахари (1).
Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП)
НАЖХП нерозривно пов'язана з метаболічним синдромом та/або артеріальною гіпертензією. У підгрупи цих пацієнтів будуть симптоми НАСГ, які можуть призвести до розвитку фіброзу та подальшого цирозу (9).
Гемохроматоз
Спадковий гемохроматоз - це аутосомно-рецесивний розлад, що характеризується надмірним всмоктуванням заліза в раціоні, що призводить до патологічного збільшення загальних запасів заліза в організмі (10).
Аутоімунний гепатит
Це рідкісна хвороба, яка вражає 16-18 людей на 100 000 населення в Європі. Понад 30% дорослих та приблизно 50% дітей діагностували цироз через природний перебіг захворювання (11).
Первинний біліарний холангіт та первинний склерозуючий холангіт
Первинний біліарний холангіт (PBC) та первинний склерозуючий холангіт (PSC) є аутоімунними захворюваннями, які вражають жовчні протоки. PBC може призвести до прогресуючого фіброзу, що призводить до цирозу. У пацієнтів з ПСК тривалий позапечінковий холестаз може індукувати розвиток портального фіброзу, що також призводить до цирозу (12).
Рідкісні причини цирозу
Інші причини цирозу включають напр. Синдром Бадда-Кіарі, хвороба Вільсона, дефіцит альфа-1-антитрипсину, гранулематозна хвороба печінки та права серця.
Клінічні ознаки
Як правило, цироз не має явних ускладнень або може супроводжуватися ускладненнями. Ускладнення виникають через портальну гіпертензію (наприклад, асцит, варикозна кровотеча), гепатоцелюлярну недостатність (наприклад, жовтяниця) або гепатоцелюлярну карциному. Тяжкість стану пацієнта можна визначити у звичайній клінічній практиці згідно з класифікацією Чайлда-П'ю, див. Табл. ні. 1. Необхідність та вказівка на трансплантацію печінки у зв’язку з прогресом та тяжкістю стану пацієнта визначає фахівець із використанням т.зв. Класифікація MELD (модель для кінцевої стадії хвороби печінки) (6).
Неспецифічні симптоми можуть бути у пацієнтів із компенсованим цирозом або бути абсолютно безсимптомними. Присутні анорексія, втрата ваги або втома. Якщо розвивається декомпенсація, ми спостерігаємо жовтяницю, свербіж, кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, розтягнення живота внаслідок асциту або сплутаність свідомості через печінкову енцефалопатію (13). У чоловіків може виникнути гіпогонадизм, який проявляється у вигляді імпотенції, безпліддя або втрати лібідо (14). Аменорея або нерегулярні менструальні кровотечі характерні для жінок (15).
Діагностика
Лабораторна знахідка
Лабораторні відхилення часто є першими ознаками цирозу. Хоча рівень білірубіну може бути нормальним при компенсованому цирозі, він збільшується при прогресуючому цирозі. Рівні аспартатамінотрансферази (AST) та аланінамінотрансферази (ALT) також можуть бути незначно підвищеними у контрольному діапазоні. Лужна фосфатаза зазвичай лише трохи підвищена при цирозі. Рівні, що перевищують верхню межу норми в два-три рази, вказують на основне холестатичне захворювання печінки, таке як PSC або PBC (16). Гамма-глутамілтрансфераза (GMT) підвищена в етизмі (17). Після впливу на синтетичну функцію печінки рівень альбуміну знижується, а протромбіновий час збільшується. Кількість тромбоцитів зменшується при гіперспленізмі (18).
Методи обстеження зображень
УЗД - це перший крок у візуалізації печінки. Це неінвазивний, широко доступний і доступний метод. Розмір печінки може бути нормальним, збільшеним або зменшеним, особливо при запущеному цирозі (1). Часто можна спостерігати деформацію вузлів. Інші типові симптоми включають атрофію правої частки печінки та гіпертрофію лівої частки. Коли розвивається портальна гіпертензія, допплерівська візуалізація може виявити збільшену ворітну вену, збільшені колатеральні вени та зменшення портового потоку (19). Ультрасонографія є дуже корисним методом виявлення вузликів і є основним методом скринінгу для виявлення гепатоцелюлярної карциноми (20). Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія також використовується в техніках візуалізації.
Біопсія печінки
Золотим стандартом діагностики цирозу є гістологічне дослідження. Біопсія печінки може проводитися через шкіру, через трансгугуляцію або лапароскопічно (1).
Ендоскопія
При ендоскопічному (езофагастастододеноскопічному) обстеженні ми виявляємо варикоз стравоходу у 59%, варикоз шлунка та застійну гастропатію (6).
Основні ускладнення при цирозі печінки
У пацієнтів з цирозом печінки існує ризик розвитку ускладнень. Переважна більшість ускладнень цирозу розвивається внаслідок портальної гіпертензії (підвищення тиску в портальній циркуляції; печінковий венозний тиск підвищується до> 5 мм рт. Ст.) (21). Гемодинамічні зміни, пов’язані з портальною гіпертензією, спричиняють найсерйозніші ускладнення, включаючи асцит, печінкову енцефалопатію та кровотечі із шлунково-стравохідних варикозних вен (1).
Асцит
Асцит - це скупчення рідини в порожнині очеревини. Деякі пацієнти потребують повторної пункції або введення трансгугулярного внутрішньопечінкового портосистемного з’єднання (TIPS) (22). У хворих на асцит може виникати спонтанний бактеріальний перитоніт. Смертність висока, якщо лікування антибіотиками та заміну альбумінів не починають негайно (22).
Гепаторенальний синдром
Гепаторенальний синдром (HRS) може розвинутися у пацієнтів із запущеним цирозом. Приблизно у 40% пацієнтів з цирозом розвивається HRS. Це обумовлено звуженням судин ниркової циркуляції та інтенсивним системним розширенням артеріолярних судин, що призводить до зменшення системного судинного опору та артеріальної гіпертензії (22).
Кровотеча з варикозу
Кровотеча з варикозу зазвичай проявляється як гематемез та/або мелена. Смертність відносно висока (20% за один місяць спостереження) (23).
Тромбоз
Типовим ускладненням цирозу є виникнення тромбозу у ворітній вені. Згідно з великим проспективним дослідженням з Франції, сукупна 5-річна захворюваність на тромбоз у портальному потоці становила 10,7% (23).
Печінкова енцефалопатія
Печінкова енцефалопатія включає цілий спектр нервово-психічних відхилень, включаючи сплутаність свідомості та кому (24). Ознаки можна легко не помітити, якщо вони обмежуються уповільненням психомоторних навичок, відсутністю уваги або порушеннями сну.
Лікування цирозу
Харчування та фізичні вправи
Значна частина хворих на цироз печінки скаржиться на анорексію, яка може бути викликана прямим здавленням шлунково-кишкового тракту асцитом. Пацієнтам слід давати достатню кількість калорій у своєму раціоні. У 2010 році Американська асоціація з вивчення захворювань печінки та Американський коледж гастроентерології запропонували керівні принципи лікування недоїдання у пацієнтів з алкогольним ураженням печінки. Цим пацієнтам корисно багаторазове щоденне харчування та регулярні фізичні вправи, включаючи ходьбу та плавання. Після виникнення цирозу в печінці лікування спрямоване на попередження таких ускладнень, як варикозна кровотеча, асцит та енцефалопатія. У хворих на цироз печінки зазвичай спостерігається дефіцит цинку. Тому ми вводимо 220 мг цинку щодня. Свербіж виникає при холестатичних захворюваннях печінки, напр. PBC та нехолестатичні хронічні захворювання, такі як напр. ВГС. Холестирамін застосовується для лікування свербежу. Антигістамінні препарати та урсодезоксихолева кислота також використовуються для лікування свербежу. У пацієнтів з важким сверблячкою також можливо розпочати терапію ультрафіолетом. Деякі пацієнти з хронічним холестазом або РВС, а також пацієнти, які отримують кортикостероїди, потребують лікування кальцієм і вітаміном D (5).
Вакцинація
Пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки слід робити щеплення проти гепатиту А. Також рекомендується вакцинація проти грипу та пневмококів (5).
Знеболюючі засоби
Застосування анальгетиків у пацієнтів з цирозом може бути проблематичним. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів може спричинити шлунково-кишкові кровотечі у пацієнтів з цирозом. У пацієнтів з цирозом печінки також існує ризик ниркової недостатності, спричиненої нестероїдними протизапальними препаратами, через інгібування простагландинів та порушення ниркового кровотоку. Опіатні анальгетики слід застосовувати з обережністю пацієнтам з печінковою енцефалопатією (5).
Трансплантація печінки
Трансплантація - найважливіша стратегія лікування для лікування цирозу печінки. Слід розглянути перше виникнення декомпенсації цирозу. Тому бажано направляти пацієнтів до спеціалізованих центрів.
Висновок
Цироз - остання стадія хронічного захворювання печінки. Метою медичної допомоги має бути попередження серйозних ускладнень. Новою тенденцією в цій галузі є впровадження неінвазивних методів, напр. перехідна еластографія для діагностики та контролю жорсткості тканин печінки. Пацієнтам із цирозом печінки важливо проводити сонографічне дослідження принаймні кожні 6 місяців. Пацієнти з декомпенсованою хворобою мають негативний прогноз і їх слід направляти до спеціалізованого гепатологічного центру.
Подяки: Робота була підтримана грантами VEGA 1/0187/17 та APVV-17-0054.