жити

  • реферат
  • цілі:
  • дизайн:
  • налаштування:
  • учасники:
  • процедура:
  • Основні показники випуску:
  • результати:
  • висновок:
  • вступ
  • методи
  • Вивчення дизайну та налаштування
  • Набір та освіта лікаря загальної практики
  • учасників
  • рандомізація
  • Пропозиція втручання
  • Доставка втручання
  • Заходи
  • Обсяг вибірки
  • Статистичний аналіз
  • результат
  • Первинний результат (ІМТ)
  • Вторинні виходи
  • Витрати на охорону здоров'я
  • обговорення

реферат

цілі:

Знизити приріст ваги (ІМТ) у дітей із надмірною вагою/легким ожирінням в умовах первинної медичної допомоги.

дизайн:

Рандомізоване контрольоване дослідження (RCT), вкладене в основне обстеження ІМТ у поперечному перерізі.

налаштування:

Двадцять дев'ять практик, Мельбурн, Австралія.

учасники:

(1) Опитування ІМТ: 2112 дітей, які відвідували лікаря загальної практики (квітень) - грудень 2002 р .; (2) RCT: індивідуально рандомізовані діти із надмірною вагою/з легким ожирінням (z-оцінка ІМТ 2 (95% ДІ: -0,6-0,1; P = 0,25) через 9 місяців та 0,0 кг/м 2 (95% ДІ:, 0,5 до 0,5; P = 1,00) через 15 місяців У групі втручання спостерігалося відносне поліпшення показників харчування через 9 та 15 місяців, мало доказів збільшення щоденної фізичної активності в руці. Стан здоров'я та форма тіла були подібними в експериментальних озброєннях.

висновок:

Це втручання не призвело до постійного зниження ІМТ, незважаючи на покращення харчування батьків. Стислі, індивідуальні підходи, орієнтовані на рішення, можуть не бути ефективним підходом до надмірної ваги у дітей. Як варіант, це втручання може бути недостатньо інтенсивним або недостатня підготовка лікаря загальної практики; однак збільшення мало б значний вплив на витрати та ресурси на рівні населення.

Зараз ожиріння серед дітей є епідемією у західному світі. 1 В Австралії поширеність зросла до 2, 3 між 1985 і 1997 роками і з тих пір неухильно зростала. 4 Зрозуміло, що з кінця 90-х років зростання зростає для дітей із нижчим соціально-економічним статусом. Ефективні стратегії профілактики або втручання щодо надмірної ваги та ожиріння в дитячому віці мають найкращі шанси уникнути психосоціальної 6 та фізичної захворюваності. 1

Лікарі загальної практики були закликані вирішити цю проблему, оскільки в багатьох країнах вони є єдиним джерелом первинної медико-санітарної допомоги, доступною для сімей у більшій частині соціального спектру. Самі лікарі загальної практики вважають надмірну вагу/ожиріння у дітей надзвичайно важливою, але вони мають перешкоди для вирішення цієї проблеми, такі як брак часу, практичного підходу та ресурсів. 7 Підхід до первинної медичної допомоги може доповнити постійно розвивається спектр стратегій профілактики та третинного управління громадою, на яких були зосереджені попередні дослідження. 8 Однак слід продемонструвати, що такий підхід ефективно знижує індекс маси тіла (ІМТ) дитини і не призводить до непередбачених наслідків чи шкоди.

У відповідь на потребу та помічений розрив у літературі про ефективність ми розробили та протестували втручання лікаря загальної практики із надмірною вагою та ожирінням у дитячому віці на основі короткої терапії, орієнтованої на рішення, підкріпленої доказовими джерелами інформації про здоровий спосіб життя. Конкретними цілями дослідження Live, Eat and Play (LEAP) були:

Зниження збільшення ІМТ через 6 і 12 місяців у дітей із зайвою вагою/легким ожирінням у віці 5 років 0 місяців - 9 років 11 місяців.

Поліпшити харчування дітей та збільшити фізичну активність.

Кількісно визначте будь-яке погіршення функціонального здоров’я дитини, іміджу тіла та/або загальної самооцінки в результаті втручання.

Оцініть вартість втручання LEAP.

методи

Вивчення дизайну та налаштування

Ми використовували дизайн рандомізованого контрольованого дослідження (RCT), закладений у великому поперечному опитуванні ІМТ, проведеному в 28 загальних медичних практиках в Мельбурні, Австралія (3,6 мільйона жителів). 9 Дослідження було схвалено Королівським етичним комітетом для дитячих лікарень (EHRC 2109) та було зареєстровано в Міжнародному експериментальному реєстрі (ISRCTN 45068927). Всім дітям у віці 5 років 0 місяців - 9 років 11 місяців, які брали участь з будь-якої причини протягом квітня-грудня 2002 року, було запропоновано взяти участь в опитуванні ІМТ, в якому персонал вимірював зріст і вагу кожної дитини та пропонував батькам вказати: контактні дані, якщо їм було цікаво взяти участь у новому інтервенційному дослідницькому дослідженні.

Набір та освіта лікаря загальної практики

Лікарі загальної практики, які переважають у більшості Мельбурна, були письмово запрошені на інформаційні вечори, підписуючи меморандум про взаєморозуміння, в якому детально описуються їх власні обов'язки та обов'язки як навчальної групи. Вони отримали стандартизований навчальний пакет для проведення втручання, що складається з трьох вечірніх групових занять. Ключовим елементом, а також дидактичним та рефлексивним вивченням ожиріння у дітей, було навчання методам, орієнтованим на короткі рішення. 9 Вони заохочують клініциста дослідити зміни способу життя пацієнта, спрямовані на зміни способу життя, які можуть призвести до досягнення досяжних і реалістичних цілей. 10 лікарів загальної практики також практикували цей підхід, використовуючи сімейні ресурси, щоб грати ролі в модельованих сім'ях.

учасників

Усі діти, які в опитуванні ІМТ були класифіковані як страждають ожирінням або легким ожирінням, які не отримували постійного регулювання ваги в рамках програми вторинної або третинної медичної допомоги та батьки яких надавали контактну інформацію, мали право брати участь у РКД LEAP. Дослідницька група зв’язалася з батьками по телефону і, якщо зацікавилась, надіслала б форму інформованої згоди та детальну базову анкету. Вони були завершені до рандомізації. Набір відбувся у червні 2002 - березні 2003 р., Інтервенційні поставки - у липні 2002 - червні 2003 р., Спочатку - у січні - листопаді 2003 р., Друге - у серпні 2003 р. - березні 2004 р. До рандомізації учасники були виключені з ЦРТ для будь-яких хромосомних, ендокринних або медичних станів/інвалідностей/ліків, які, на думку дослідників, можуть вплинути на їх вагу або ріст. Результатом стало виключення п’яти дітей.

рандомізація

Відповідно до порогових значень Міжнародної групи з ожиріння (IOTF), дітей класифікували як осіб із надмірною вагою, надмірною вагою та ожирінням. 11 ІМТ був трансформований у стандартизовані хвилі на основі статі та точного віку за допомогою методів LMS 12 та 1990 UK Growth Reference 13, що дозволило виключити дітей з дуже ожирінням (z-score ІМТ .0 3, 0), для яких він був Коротше кажучи, підхід вторинної профілактики вважався недоречним. Рандомізацію стратифікували за GP та надмірною вагою проти ожиріння (класифікували за пороговими показниками ожиріння IOTF). Рандомізацію проводив сторонній біостат із використанням попередньо сформованої комп'ютерної послідовності. Сліпий зберігався під час розподілу та збору даних. Після рандомізації до сімей втручання зв’язався незрячий член дослідницької групи, і було призначено першого лікаря загальної практики. Контролюючі сім'ї були проінформовані про свій стан письмово та не були ідентифіковані лікарями загальної практики жодного разу. Потім проводилась ревізія записів практичної практики у дітей контрольної групи, щоб оцінити ступінь можливого забруднення (тобто участь у обговоренні ваги). Експерти, які проходили 6- і 12-місячне спостереження, були засліплені до стану рандомізації.

Пропозиція втручання

Під час розробки втручання було виявлено модифікуючі поведінкові детермінанти ожиріння шляхом модифікації карти втручання, в якій теоретичні та теоретичні бар'єри та фасилітатори змін були виявлені та чітко відображені у конкретному та практичному втручанні. 14 лікарів загальної практики застосовували короткий підхід, заснований на рішеннях 10, для встановлення та фіксації відповідних цілей здорового способу життя з сім'єю, за допомогою особистої 20-сторінкової "сімейної папки", розробленої на 12-річному рівні читання та попередньо апробованої. Сюди входило сім тематичних аркушів, кожен з яких зосереджувався на одній області поведінкових змін, необхідних для зменшення надмірної ваги, а також включав короткий підсумок підтверджуючих доказів, змодельоване вирішення проблем та інші пропозиції щодо досягнення кожної мети.

Доставка втручання

Сім'ї, що втручаються, повідомляли по телефону та допомагали у призначенні першого лікаря. До цього призначення команда LEAP надала лікареві загального користування персоналізовані матеріали для втручання для дитини, ІМТ та двосторінкову підсумок батьківських відповідей з базового опитування щодо поточного харчування, моделей фізичної активності та занепокоєння щодо стану ваги дитини. Батьків попросили взяти участь у чотирьох консультаціях протягом 12 тижнів. Лікарі загальної практики не зважували та не вимірювали дітей під час цих відвідувань, оскільки втручання було зосереджене на зміні поведінки, а не на зміні ваги. Дата візиту, обговорений зміст та укладені контракти були зафіксовані у формі LEAP в медичній картці дитини. Якщо були відвідини поза LEAP (наприклад, консультації з гострої допомоги), лікаря також просили коротко підтримати та посилити всі раніше обговорювані стратегії.

Заходи

Спостереження було заплановано на 6 та 12 місяців після рандомізації до повторної антропометрії та заповнення анкет для батьків та дітей. Основним показником результату був ІМТ (кг/м 2), який вимірювали навчені дослідники із застосуванням стандартних протоколів та обладнання. Результати ІМТ за результатами оцінки повідомляються з використанням специфічних за віком діаграм зростання ІМТ за віком згідно з Американськими центрами контролю за захворюваннями (CDC) 2000, 15, які стали широко використовуватися після початку дослідження.

Соціально-економічний статус (СЕС) призначався відповідно до поштового індексу з використанням індексу відносних соціально-економічних недоліків (в середньому 1000, 100 дирхамів) із соціально-економічних індексів перепису на основі Австралійського статистичного відомства (SEIFA). 19

Витрати на втручання та використання медичних послуг оцінювались з точки зору охорони здоров’я та були розраховані в 2003 році для австралійських доларів. Дослідницька група та аудит відвідувань лікарів загальної практики для сімей втручання та контролю зафіксували ресурси, необхідні для забезпечення втручання LEAP. Використання ресурсів оцінювалось за відповідними шкалами заробітної плати, надбавками на проїзд та графіком оплати Medicare. 20

Обсяг вибірки

Дані про короткочасний приріст населення ІМТ у дітей цієї вагової категорії та віку недоступні. Ми очікували, що втручання зменшить збільшення ІМТ з 0, 8 до 0, 4 кг/м 2 протягом 12 місяців. Ми оцінили середні зміни ІМТ в 0, 8 на основі sd ІМТ 1, 7, використовуючи дані дітей із зайвою вагою та ожирінням у віці 5–10 років за одну хвилю дослідження HOYVS 3 та річну кореляцію 0,9 у ІМТ отримані з англійського дослідження. 21 Ми підрахували, що якщо у нас буде 80% шансів на двосторонній 5% значущості виявити зниження середнього ІМТ до половини +0,4 кг/м 2 у групі втручання, 63 учасники в кожній тестовій групі потрібні групи. Що стосується зносу до 20%, ми зосередили увагу на 79 у кожній групі.

Статистичний аналіз

У тексті був використаний статистичний пакет 22 STATA 9.0. Всі змінні перевіряли на точність, відсутні значення та придатність їх розподілу для запропонованих аналізів. Порівняння випробуваної зброї базувалося на принципі наміру лікувати. Для аналізу був використаний метод випадкової регресії 23 із випадковими ефектами, щоб забезпечити кореляцію між реакціями учасників, які бачив той самий лікар. Були проведені як некорегований, так і модифікований аналіз. Усі порівняння були скориговані з урахуванням соціально-економічного статусу (з використанням оцінки SEIFA). 19 Усі порівняння були скориговані для віку та статі, за винятком z-оцінки ІМТ, для якої вік та стать вже скориговані. Аналізи були скориговані для вихідних результатів, за винятком заходів, про які повідомляли діти, і не збиралися на початковому рівні.

Оскільки деякі результати були асиметричними, результати моделей випадкових ефектів були перевірені з використанням перекошеного виправленого довірчого інтервалу завантажувального ременю (CI), виправленого на зміщення. 24 Оскільки засновані на Wald CI з моделей випадкових ефектів були по суті такими ж, як і для моделей завантажувального ремінця, перший.

результат

У таблиці 1 наведені основні характеристики дітей, які були порівнянні між експериментальними групами, за винятком того, що вищі групи втручання мали кращу представленість вищих соціально-економічних груп. Розташування практик, що беруть участь, охоплювало соціально-демографічний спектр, середня практика наближалася до 50-го центилю (від 90 сантилів) до Індексу відносного соціально-економічного недоліку. 19

Стіл в натуральну величину

На малюнку 1 показано потік учасників під час тесту. Хоча ми намагалися побачити учасників через 6 і 12 місяців після рандомізації, середній час спостереження насправді становив 9, 1 місяць (sd 0, 9) (надалі повідомляється як 9-місячне спостереження) і 15, 0 місяців (sd 1, 6) («15-місячне спостереження»). Дев'ять (11%) суб'єктів у групі втручання та один (1%) суб'єкти в контрольній групі не були відвідані через 9 місяців. Втрати, які були втрачені внаслідок подальшого спостереження через 9 місяців, були дещо серйознішими (20, 8 проти 20, 2 кг/м 2) і мали нижчі середні загальні результати батьківського виховання pedsQL (69, 0 проти 77, 5) на базові лінії, які були збережені, але інші основні характеристики були подібними. Загалом 12 (15%) суб'єктів у групі втручання та п'ять (6%) суб'єктів у контрольній групі не були відвідані через 15 місяців. Рівень повернення анкети становив 85% та 82% через 9 та 15 місяців. Оскільки їм потрібно було заповнити 4-денний щоденник харчування та активності, відсутні основні дані про щоденні фізичні навантаження та щоденні результати харчування (див. Таблицю 2).

Блок-схема учасників для опитування ІМТ та RCT.

Повнорозмірне зображення

Стіл в натуральну величину

Первинний результат (ІМТ)

У таблиці 2 наведено некореговані та скориговані порівняння результатів між втручанням та контрольним озброєнням. Через 9 місяців скоригований ІМТ групи втручання був на 0,2 кг/м2 нижчим, ніж у контрольній групі (95% ДІ: -0,6, 0, 1; Р = 0,25), а відносне зниження ІМТ становило -0,2 кг/м2 .09 від вихідного рівня (95% ДІ: -0,20, 0,02; P = 0,12). Через 15 місяців не було різниці у скоригованому ІМТ групи втручання порівняно з контрольною групою (95% ДІ:, 0, 5, 0, 5; Р = 1,00) та відносного зниження, 0,03 ІМТ від -оцінки від вихідного рівня (95% ДІ: -0,17, 0,10; Р = 0,62).

Вторинні виходи

Порівняно з контролем, група втручання продемонструвала значне покращення показників харчування, яке зберігалося через 15 місяців. Це відбулося через зменшення вмісту жиру з високим вмістом жиру та збільшення споживання нежирного молока та води в інтервенційних сім'ях. Були докази незначного, значного, хоча і нестійкого, збільшення відсотка часу після навчання, витраченого на фізичну активність середньої інтенсивності після 9 місяців втручання дітей, та слабкі докази поліпшення щоденної фізичної активності дітей у скоригованих аналізах. втручання, яке зберігалося через 15 місяців. Існує мало доказів шкоди чи користі через стан здоров’я дитини, про який повідомляють батьки та діти, та про задоволеність дитини та її зовнішній вигляд/характеристики, про які повідомляє дитина.

Тридцять чотири (41%) із 82 дітей, які перебували в зоні втручання, брали участь у всіх чотирьох сеансах. Сімнадцять (21%), 14 (17%), 14 (17%) та троє (4%) дітей взяли участь у трьох, двох, одному та жодних сеансах LEAP. Аудит записів загальної практики для оцінки ступеня можливого забруднення (тобто участі в обговоренні ваги) показав мінімальне забруднення. 9 Усі 34 лікаря загальної практики були затримані протягом усього періоду дослідження, і всі мали можливість втрутитися.

Витрати на охорону здоров'я

Вартість надання втручання LEAP (навчання та матеріали) 34 лікарям загальної практики склала 57 812 австралійських доларів. Загальна вартість медичного обслуговування становила 873 австралійських австралійських доларів за втручання дитини та 64 австралійських австралійських доларів за контроль, різниця в 809 австралійських доларів. Однак лікарі загальної практики LEAP надавали штучне втручання невеликій кількості дітей (2,4 на одного лікаря загальної практики). Додаткові витрати на охорону здоров’я, пов’язані з LEAP, зменшились би, якщо втручання було б надано більшій кількості дітей на одного лікаря загальної практики, наприклад до 196 доларів, якщо кожен лікар лікував 30 дітей.

обговорення

Наскільки нам відомо, це коротке сімейне втручання є першим повідомленням про ЦРТ із підходу вторинної профілактики надмірної ваги в дитячому віці в умовах первинної медичної допомоги. Хоча батьки в групі втручання повідомляли про стійке покращення показників харчування дітей, стійкого поліпшення ІМТ не спостерігалося.

Сильні сторони дослідження включають рандомізований дизайн, значне поглинання сім'ями та практики загальної практики, які виходять за рамки соціально-економічного статусу, спостереження більше одного року та високий рівень утримання. Однак, оскільки наші лікарі загальної практики були вибраною групою добровольців, ми не можемо узагальнити високий рівень участі та утримання всіх лікарів загальної практики.

Дуже важливо визначити, чи може первинна медична допомога бути ефективним середовищем для вторинних профілактичних заходів, спрямованих на дітей із зайвою вагою в початкових школах, оскільки у багатьох країнах для великої кількості дітей-інвалідів не надаються додаткові послуги. Однак, базуючись на цьому експерименті, ми не можемо рекомендувати лікарям загальної практики приймати для цього стислі стратегії поведінки, орієнтовані на рішення. Беручи до уваги політичну та медичну важливість епідемії ожиріння серед дітей, ми припускаємо, що настав час для запланованого комплексу досліджень первинної медичної допомоги, ймовірно, під егідою майбутнього міжнародного метааналізу, який варіює компоненти (наприклад, інтенсивність/тривалість). індивідуальне, загальне медичне лікування та доступ до медичної допомоги та доступ, наприклад, до дидактичний vs. мотиваційне співбесіду) можна систематично та ефективно перевіряти.