BOK університету Семмельвейса, І. Дитяча клініка, Будапешт
РОЛЬ ВПЛИВУ ДИТЯЧОСТІ ДІТЕЙ В ЕТІОЛОГІЇ ЦУКРОВОГО ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ
Madбcsy Lászlу д-р.
Резюме
Наскільки нам відомо, цукровий діабет 1 типу - це багатофакторний аутоімунний процес, що призводить до поступового руйнування бета-клітин на островах Лангерганса, що призводить до клінічно маніфестного захворювання. Отримані численні дані про діабетогенний ефект суміші коров’ячого молока, даної в ранньому віці; та міжнародне, проспективне дослідження показало, що на стихійний аутоімунітет бета-клітин може впливати дієтичне втручання у грудному віці. Частота діабету 2 типу сьогодні зростає у всьому світі. Ця форма діабету останнім часом стає все більш поширеною у дітей та підлітків. Вивих та малорухливий спосіб життя мають вирішальну роль у цьому, як і у зрілому віці. Рання профілактика була б надзвичайно важливою, оскільки головним варіантом є сучасний та правильний розвиток немовлят та дітей.
Ключові слова: дитинство та дитинство, розмноження, цукровий діабет
Роль харчування у грудному віці та дитячому віці в етіології цукрового діабету
Резюме
Відповідно до сучасних знань, цукровий діабет 1 типу є багатофакторним аутоімунним захворюванням, де фактори зовнішнього середовища призводять до руйнування бета-клітин і, зрештою, до клінічного початку захворювання. Декілька даних підтверджують думку, що введення в їжу суміші для коров'ячого молока в ранньому віці бере участь у патогенетичному процесі. Міжнародне проспективне дослідження показало, що можливо маніпулювати спонтанним аутоімунітетом бета-клітин шляхом дієтичного втручання у грудному віці. Цукровий діабет 2 типу є загальним захворюванням, і його поширеність серед дорослих зростає у всьому світі. Нещодавно кілька звітів ілюструють збільшення частоти цього типу захворювань серед дітей та підлітків: ожиріння та фізична неактивність можуть пояснити зростання частоти. Ранньої профілактики захворювання можна досягти здоровим та сучасним годуванням у грудному та дитячому віці.
Ключові слова: дитинство та дитинство, харчування, цукровий діабет
В останні десятиліття у багатьох країнах, включаючи Угорщину, спостерігається значне збільшення захворюваності на цукровий діабет 1 типу (ЦД) у дитячому віці, що в основному пов'язано з факторами навколишнього середовища. 1
Дитинство СД 1 типу є результатом переважно опосередкованого Т-клітинним аутоімунним процесом у пацієнтів та меншою мірою (лише 5-6%) ідіопатичного походження. У ґрунті, який чітко визначений у системі HLA та є чітко визначеним, під впливом факторів зовнішнього середовища починається прихований аутоімунний процес, під час якого клітини островів Лангерганса поступово гинуть, а потім руйнуються. Генетична сприйнятливість в першу чергу обумовлена HLA II. класу DR3 та DR4 та деякі алелі DQB * та DQA *.
Відповідно до загальновизнаної на сьогодні точки зору, аутоімунний процес у генетично сприйнятливих дітей ініціюється зовнішніми факторами зовнішнього середовища. 2 Серед найважливіших факторів навколишнього середовища є віруси; ми маємо значні дані про роль краснухи, епідемічного паротиту, цитомегаловірусу та деяких ентеровірусів - Коксакі В4 та ECHO. Попадання певних токсинів в організм також може бути небезпечним, наприклад, наприклад питна вода з високим вмістом нітратів, продукти, що містять нітрузамін, та родентициди, що використовуються для боротьби з гризунами. Серед дієтичних факторів слід підкреслити захисну роль грудного вигодовування немовлят та доведений діабетогенний ефект ранніх добавок коров’ячого молока.
Серед факторів навколишнього середовища ряд авторів досліджували роль білків коров'ячого молока в останні роки. Основні результати такі: 3
- в експериментах на тваринах частота діабету у мишей NOD та щурів ВВ була значно зменшена при годуванні без коров’ячого молока з дитинства;
- на основі ретроспективних досліджень, у немовлят, які годуються груддю до віку 3 місяців і більше, рідше розвивається діабет 1 типу в більш пізньому віці, ніж у дітей, які вже отримували коров’яче молоко в перші місяці;
- Антитіла до окремих білків коров'ячого молока (бета-лактоглобулін [BLG] та бичачий сироватковий альбумін [BSA]) були значно підвищені в сироватці крові у нещодавно діагностованих дітей із діабетом.
Грудне вигодовування та цукровий діабет
Частота та тривалість грудного вигодовування немовлят та опосередкований зв’язок між дитячим діабетом спостерігали в основному скандинавські автори. Згодом було проведено ряд, переважно ретроспективних досліджень з європейських та зарубіжних країн. (Таблиця 1), aякі підтвердили це спостереження більшою і меншою мірою.
У таблиці 1 мета-аналіз перелічених досліджень Герштейн 4 виявили, що захворюваність на СД 1 типу може бути зменшена на 40%, якщо добавки до коров'ячого молока повністю виключити з годування немовлят у перші 3 місяці життя.
Патомеханізм
Карельський і мцайБуло показано, що антитіла, вироблені проти згаданого білка коров'ячого молока, бичачого сироваткового альбуміну (BSA), специфічні для короткого фрагмента BSA, і ці антитіла зв'язуються з антигеном острівцевих клітин ICA69 in vitro. На основі цього спостереження канадські автори6 побудували гіпотетичну модель (Фігура 1), що добре інтегрує роль білка BSA у структурі Т-клітинного аутоімунного процесу.
Існує гіпотеза, що раннє (до 3 місяців життя) переливання коров’ячого молока в циркулюючі макромолекули BSA та фрагменти імунного кишкового бар’єру слизової оболонки, за винятком первинної імунної системи. Згодом виникнення вірусної інфекції, в першу чергу ентеровірусної інфекції, у дитини, сприйнятливої до діабету, може спровокувати Т-клітинний аутоімунний процес, оскільки секреція цитокіну типу Th1, антигену, секретується клітинами острівців. " Т-клітини конкретно ідентифікуються як фрагменти BSA.
Первинна профілактика СД 1 типу при кров’янистих плямах без коров’ячого молока
Міжнародне проспективне дослідження7 мало на меті оцінити, чи впливає безжирне харчування коров’ячого молока в перші шість місяців життя при першій мірі негестаційно виділеного ЦД відносно генетично підтвердженого.
Таблиця 1. Співвідношення між тривалістю грудного вигодовування та ризиком СД 1 типу (Герштейн, HC 4)
Kцldцkzsinуrvйrbхl elvйgzett генетична szиrйst kцvetхen kivбlasztott HLA DQB1 0302 йs/або DQB1 0201 pozitнv і HLA - DQB1 0602, 0603 йs 0301 negatнv'jszьlцtt - цszszesen 230 - randomizбltan, kettхs сліпий mуdszerrel keresztьl шість hуnapon - йs доповнення до грудного tбplбlбs utбn - normбl tehйntej- або лише білковий гідролізат (Нутраміген, Мід-Джонсон). Серед специфічних аутоімунних маркерів острівцевих клітин титри антитіл IAA, ICA, GADA 65 та IA-2 вимірювали у віці 0, 6, 12, 18 та 24 місяців у учасників дослідження.
Результати показали, що у віці двох місяців спостерігався значно нижчий рівень позитивності аутоантитіл у випадку вільного коров’ячого молока до 6-місячного віку, ніж у звичайному випадку.
Згідно з результатами дослідження, на додаток до інших факторів навколишнього середовища, раннє виробництво коров'ячого молока може зіграти певну роль у розвитку СД типу 1 у дитячому віці, тому було б доцільно, якщо б були присутні перші шість. Або пізніше не отримували б корів, які взагалі містять молочний білок.
Дитячий розвиток та цукровий діабет 2 типу
До 90-х років минулого століття ЦД 2 типу в дитинстві вважався рідкісним захворюванням - лише 1-4% усіх діабетичних дітей мали цей тип діабету. У минулому кілька центрів повідомляли про збільшення рівня захворюваності в дитячому та юнацькому віці; його поширеність у деяких дитячих групах була вищою, ніж тип 1. 8,9,10
Поява ДМ типу 2 в дитинстві може бути частково пояснено ожирінням та поширенням малорухливого способу життя. Починаючи з 1960-х років, широкомасштабний скринінг населення показав збільшення частки надлишкової ваги та підлітків у всіх вікових групах. 11
Основною зміною на тлі СД 2 типу, швидше за все, є резистентність до інсуліну, яка може розвинутися за роки до початку діабету. Резистентність до інсуліну викликає компенсаторну гіперінсулінемію, яка може деякий час підтримувати нормальний рівень глюкози в крові. Якщо бета-клітини вже не в змозі підтримувати гіперінсулінемію, виникає відносний дефіцит інсуліну, підвищується рівень глюкози в крові, тобто розвивається гіперглікемія та діабет 2 типу.
1. ббра. Потенційна роль бичачого сироваткового альбуміну (BSA) в етіології типу 1 DM 5
Про спадковий фон інсулінорезистентності свідчить той факт, що СД 2 типу накопичується в деяких сім'ях та групах людей. Однак малоймовірно, що поширення хвороби буде спричинене значною зміною запасу в останні роки. Прояв генетичної схильності залежить від факторів навколишнього середовища. Ожиріння та втрата фізичних вправ, втрата ваги та фізична активність вимірюють резистентність до інсуліну. Поява ЦД 2 типу спричинена поєднанням генетичної схильності до резистентності до інсуліну та впливу навколишнього середовища - ожиріння, відсутність фізичних вправ. 8.11
Сьогодні діабет 2 типу - це всесвітня хвороба, яка зростає. В Угорщині, навіть за консервативними підрахунками, налічується майже півмільйона дорослих людей у прихованій або маніфестній формі. Поява цієї форми діабету в дитячому та юнацькому віці є, за деякими даними, непередбачуваним наслідком масштабної індустріалізації та глобалізації. 11 Водночас охорона здоров’я, в тому числі для педіатрів, є ще однією проблемою. Рання профілактика була б надзвичайно важливою, основні можливості якої наступні: 12
1. Первинна профілактика:
- відповідний віку раціон дитини (калорійність, співвідношення поживних речовин тощо);
- сприяння регулярним фізичним вправам та спортивним заходам (у ігровій формі, принаймні щодня);
- розумне обмеження часу, проведеного перед телевізором, відео та монітором комп’ютера;
- зміцнення батьківського керівництва та відповідальності.
2. Вторинна профілактика (у разі вагітності або генетичного ризику):
- зміна довготривалої поведінки та комплаєнс (рух замість телебачення, спорт);
- цілеспрямована освіта батьків та сім'ї: освіта, але не освіта;
. спочатку рекомендується підтримувати поточну масу тіла і не зменшувати її;
b. Дієта з вуглеводами з нижчим глікемічним індексом є більш ефективною, ніж зменшення споживання жиру.
- відмова від куріння у підлітків (через підвищений серцево-судинний ризик);
- в деяких випадках може знадобитися використання психолога.
1. Soltйsz Gy, Madбcsy L, Békefi D, Dankу I: Захворюваність на дитячий діабет в Угорщині. Orv Hetil 130: 2775-2779, 1989.
2. Akerblom, HK, Knip, M: Фактори навколишнього середовища при цукровому діабеті 1 типу. Diab Metab Rev 14: 31-67, 1998.
3. Віртанен. С. М., Саукконен. Т, Савілахті. Е, Ілонен. К, Кніп. М, Акерблом. HK: Дієта, антитіла до білка коров’ячого молока та ризик розвитку СДУГ. Diabetologia 37: 381-387, 1994.
4. Герштейн, HC: Вплив коров’ячого молока та цукровий діабет 1 типу - критичний огляд клінічної літератури. Догляд за діабетом 17: 13-19, 1994.
5. Кареліан, Дж., Мартін, Дж., Кніп, М., Ілонен, Дж., Робінзон, М., Акерблом, Гонконг, Дош, М.М .: Пептид бичачого альбуміну є можливим тригером IDDM. N Engl J Med 327: 302-307, 1992.
6. Мартін, J, Трінк, B, Daneman, D, Dosch, HM, Робінзон, M: Білки молока в етіології IDDM. Ann Med 23: 447-453, 1991.
7. Akerblom, HK, Virtanen, SM, Ilonen, J, Savilahti, E, Vaarala, O, Knip, M, TRIGR Study Group: Дієтичні маніпуляції із спонтанним аутоімунітетом бета-клітин шляхом дієтичного втручання у грудному віці. Догляд за діабетом 24 (Додаток 1.), 121А, 2001.
8. Розенблум, Алабама: Діабет 2 типу у дітей. Догляд за діабетом 22: 345-355, 1999.
9. Американська діабетична асоціація: Діабет 2 типу у дітей та підлітків. Педіатрія 105: 671-680, 2000.
10. Несміт, штат Джорджія: Цукровий діабет 2 типу у дітей та підлітків. Педіатрія в огляді 22: 67-72, 2001.
11. Кампанья, АФ, Венкат Вараян, КМ: Цукровий діабет 2 типу в дитячому віці. Британський медичний журнал 322: 377-378, 2001.
12. Madбcsy L: Цукровий діабет 2 типу в дитячому та юнацькому віці (коментар). Подальший огляд педіатрії Szemle 6: 156-157, 2001.