Травма печінки

печінки

Чесар А. Дурбнд Л. *, Беатріс Дельгадо В. **

* Помічник хірурга лікарні швидкої допомоги "Хосе Казіміро Уллоа". Ліма - Перу.
** Гастроентеролог, помічник лікаря лікарні «Хосе Казіміро Уллоа».

ЗАВДАННЯ: Оцінити причини, ступені травми та місце травми печінки при грудно-черевних пошкодженнях: хірургічне рішення та його результати, а також пояснити механізм ураження печінки відповідно до причини травми.

РЕЗЮМЕ: У пацієнтів з торако-абдомінальною травмою ураження печінки спостерігаються з великою частотою, і їх потрібно швидко та своєчасно лікувати.
МЕТОД: Ретроспективне вивчення випадків травм печінки, оперованих протягом 1995 - 2000 років у лікарні надзвичайної лікарні "Хосе Казіміро Уллоа" в Лімі, Перу.

РЕЗУЛЬТАТИ: Оперовано 164 пацієнти із 13,4% (22) смертністю. Травми були спричинені прямою контузією у 58% та нападом у 42%.

Відновлення печінки було: з накладенням швів у 121 випадку, тампонадою в 40 випадках, гепатектомією в 1 випадку та без лікування у 2 випадках.

Було 38 повторних операцій. Зв'язок між ступенем ураження печінки та смертністю склала: I ступінь: 9 випадків, смертей немає. II ступінь: 97 випадків із 4 смертельними випадками (4,1%) III ступінь: 37 випадків із 2 смертельними випадками (5%); IV ступінь: 12 випадків із 7 смертельними випадками (58%); V ступінь: 9 випадків із 9 смертельними випадками (100%).

ВИСНОВОК: Ураження печінки при торако-абдомінальних травмах є високим, за нашим досвідом, загальна смертність становила 13,6%, із них 70% через тупу травму та 30% через відкриту травму. Реанімація, підтримка життя, своєчасне та швидке хірургічне втручання, незалежно від методики, що застосовується для зменшення печінкової кровотечі, дає хороші результати. Супутні травми часто визначають перебіг хворого. Механізми ураження печінки передбачувані у випадках прямої травми або уповільнення. При снарядних або проникаючих травмах проколу траєкторія визначає анатомічні пошкодження.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Травма печінки.

Мета: Оцінити причини, ступінь травми та локалізацію
травми печінки при грудно-абдомінальних травмах: хірургічне рішення та його результати, а також пояснення пошкоджень печінки відповідно до причини травми.

Анотація: У пацієнтів з грудно-абдомінальною травмою часто спостерігається печінка
ураження, які потрібно швидко і швидко лікувати.

Метод: Ретроспективне вивчення випадків травми печінки, яка перенесла операцію протягом 1995/2000 років у “Хосе Казіміро Уллоа”, лікарні швидкої допомоги в Лімі, Перу.

Результати: 164 пацієнта перенесли операцію зі смертністю 13,4% (22). Травми були спричинені прямою контузією у 58% випадків та агресією у 42% випадків.
Печінку відновлювали швом у 121 випадку, тампонуванням у 40 випадках, гепатектомією в 1 випадку та відсутністю лікування у 2 випадках.
Було проведено 38 повторних втручань. Зв'язок між ступенем пошкодження печінки та смертністю склав: 1 ступінь: 9 випадків, без летальних випадків, 2 ступінь: 97 випадків із 4 смертельними випадками (4,1%); 3 ступінь: 37 випадків із 2 смертними випадками (5%), 4 ступінь: 12 випадків із 7 смертельними випадками (58%); 5 ступінь: 9 випадків із 9 смертельними випадками (100%).

Висновок: З нашого досвіду, ускладнення печінки при грудно-абдомінальних травмах високі,. Загальна смертність становила 13,6%, з них 70% - через закриту рану та 30% - через відкриту рану. Реанімація, життєво важлива підтримка, швидка та своєчасна операція, незалежно від того, яка техніка, що використовується для зменшення печінкової кровотечі, дає позитивні результати. Часто супутні ураження визначають еволюцію пацієнта. Симптоми пошкодження печінки передбачувані у випадках прямої травми або уповільнення. У ранах, нанесених кулями або гострими та проникаючими предметами, траєкторія руху визначає пошкодження анатомії.
Ключові слова: травми печінки.


ВСТУП
Термін ТРАВМА включає випадкові та навмисні травми (1). Смерть, спричинена травмою, настає при тримодальному розподілі. Перша група називається "Негайна смерть": вона включає людей, які помирають відразу після поранення; ці смерті спричинені серйозними травмами головного мозку та/або хребта, травмами серця або великих судин (2). Друга група, "Ранні смерті", відповідає пацієнтам, які помирають протягом перших годин після травми, як правило, від великих внутрішніх кровотеч та/або серйозних крововтрат. Третя група, що складається з пацієнтів, які помирають через кілька днів або тижнів після травми; У 80% з цих "пізніх смертей" причиною є інфекція та/або багатоорганна недостатність. Саме в другій групі ми діємо в цьому дослідженні.

Травмо-черевні пошкодження вражають печінку та сусідні органи, з рясною кровотечею та гіповолемічним шоком. Існує велика підозра на пошкодження печінки, коли перед пацієнтом, що перебуває в гіповолемічному шоці, тип поранення визначається зовнішніми слідами. Первинне обстеження та реанімація (3) (4) дозволяє у випадках сумнівів обстеження (наприклад, ультразвукове дослідження) та/або процедури (наприклад: діагностичне промивання очеревини) прийняти рішення щодо дослідницької целіотомії. (5)

У цьому ретроспективному описовому дослідженні були розглянуті діагнози, хірургічне лікування, класифікація пошкоджень, супутні пошкодження та еволюція пошкодження печінки у важко травмованих пацієнтів. Ступінь ураження печінки описана (6) (7) (Таблиця 1); хірургічне лікування (печінковий шов, тампонада печінки марлею, гепатектомія). Пошкодження печінки інтерпретували відповідно до взаємозв'язку між анатомічними елементами, що підтримують і захищають печінку від травми, яку зазнав пацієнт.

РЕЗУЛЬТАТ

Протягом п’ятирічного періоду 1995 - 2000 рр. У лікарні швидкої допомоги “Хосе Казіміро Уллоа” було прооперовано 164 пацієнти (133 чоловіки, 31 жінка) з приводу травм печінки із смертністю 13,4% (8) (22 смерті) від ці 15 (70%) через пряму травму в дорожньо-транспортній пригоді та 7 (30%) через поранення, заподіяні снарядами вогнепальної зброї (FAP) (9). Травми описані в табл. 2. Смертність за типом черевної травми наведена в табл. 3. Відновлення печінки виконано швом у 121 випадку, стискаюча печінкова упаковка марлею у 40 випадках,
гепатектомія в 1 випадку і в 2 випадках не проводили жодного ремонту, оскільки це не було необхідністю. 38 випадків було повторно проведено, більшість з них видалили печінкову компресію. Взаємозв'язок між ступенем травматичності печінки та смертністю видно з таблиці № 4. Анатомічний розподіл уражень у сегментах печінки (10) (11) наведено на малюнку - таблиця 5.

Значення гемоглобіну та гематокриту, виміряні під час госпіталізації травмованої людини, не завжди відповідали крововтраті, можливо, тому, що не пройшло достатньо часу для її гідратації (з подальшим гемодилюцією) (12), були випадки нормального гемоглобіну результати - гематокрит у пацієнтів з гіповолемічним шоком.

Супутні ураження у цих 164 пацієнтів, усі з гіповолемією та шоком при надходженні, зведені в таблиці 6.

Згідно з нашими результатами, дорожньо-транспортні пригоди та вуличне насильство є двома основними причинами майже всіх травм печінки. Травми печінки, вторинні від тупої травми, типові для Європи (80-90% усіх травм) (13-14), а також проникаючі травми становлять 66% травм печінки в Південній Африці (15) і перевищують 88% у Північній Америці (16-17). У нашій статистиці травми від тупої травми становили 58% від загальної кількості, а відкриті - 42% (табл. 2). Смерть наступила в 15 із 95 випадків тупої травми (у чотирьох з них була серйозна травма голови, яка сприяла смерть) та у 7 з 69 відкритих травм.

Класи I та II класифікації пошкоджень печінки (табл. 1) вважаються незначними і становлять 80-90% усіх випадків (65% у нашій серії) та, як правило, вимагають мінімального хірургічного лікування (19) (20). III, IV та V ступені вважаються важкими і завжди вимагають хірургічного втручання.

ТАБЛИЦЯ 1
ШКАЛА ГЕПАТИЧНОЇ ТРАВМИ
КЛАС * ОПИС AIS 90
Я -Гематома: субкапсулярна два


Початкове лікування пацієнта з травмою має відповідати рекомендаціям ATLS Американського коледжу хірургів (21). Яскравому пацієнтові, який є гемодинамічно нестійким після тупої травми з перитонізмом, слід негайно зробити лапаротомізацію; Якщо пацієнт гемодинамічно стабільний, але має перитонізм, і ми підозрюємо ураження порожнистих нутрощів, це дає нам можливість провести рентгенологічну оцінку перед екстреною операцією (рентген черевної порожнини з метою виявлення ознак вісцеральної перфорації) (25).


Якщо пацієнт має неврологічний компроміс або має сумнівні клінічні ознаки, слід провести діагностичний промивання очеревини; якщо цей тест позитивний, його слід негайно лапаротомізувати (22) (23). Якщо пацієнт є гемодинамічно стабільним, будуть проведені відповідні рентгенологічні дослідження.


Рана живота у животі є абсолютним показником для лапаротомії, незалежно від фізичних ознак, оскільки важко оцінити участь уражень без хірургічного дослідження (24).


Для роботи ми готуємо шкіру до широких розрізів (26). Якщо ми виявляємо велике ураження з рясною кровотечею, ми контролюємо кровотечу за допомогою оклюзії портальної тріади (маневр Прінгла) (27), двомануального стиснення або використання компресії марлею, щоб перейти до вивчення ступеня ураження після анестезіолог стабілізував артеріальний тиск у пацієнта (20).

СЕГМЕНТ N ТРАВМ
I Spieguel
II
III
IV
V
БАЧИВ
VII		 4
двадцять один
44
38
106
37
46

З іншого боку, гепаторафія - це техніка, яку ми часто використовуємо при незначних травмах (I-II). Зниження перев’язки судин, що кровоточать, - це ще одна процедура, яку ми використовуємо, коли це необхідно. Ні в якому разі ми не застосовували перев'язку артерій печінки, оскільки ми не знайшли ураження, яке цього вимагає, ми вважаємо, що у нас не було б ішемічних труднощів, оскільки ті, хто використовував цю техніку, повідомляють, що це ускладнення дуже рідко, оскільки здатність запропонувати оксигенація портальною кров’ю є достатньою (36) (37). Протипоказання до перев’язки артерій печінки включають: портальну кровотечу, печінкову венозну кровотечу та цироз.


Повідомлялося про ускладнення після травми печінки (незалежно від інших супутніх пошкоджень) у відсотках, що перевищували 64% (38) (39) (40) (41). Супутні травми та розширення ураження печінки виглядають як найважливіші фактори, що схильні до виникнення післяопераційних проблем (42) (43) (44). Ускладнення включають: крововилив, внутрішньочеревний абсцес, перигепатичну білому та жовчні свищі.

Смертність від травм печінки зменшується протягом десятиліть. Краще знання патофізіології та анатомії печінки, ефективна реанімація, анестезія та інтенсивна терапія сприяли цьому досягненню. Травматичні механізми відіграють важливу роль у смертності, закриті травми спричиняють 10 - 30% (45) (46) (47), проникаючі (відкриті) травми - 0 - 10% (48) (49), наші результати склали 15,75% смертей від тупої травми та 10,16% смертей від проникаючих поранень (все це від вогнепальної зброї, ножові поранення не спричинили смертей).


ВИСНОВКИ
Травми печінки при торакоабдомінальних травмах є частими і, за нашим досвідом, загальна смертність становить 13,6%, із них 70% спричинені прямими травмами (переважно дорожньо-транспортними пригодами), а 30% - нападами з вогнепальної зброї.

Гіповолемія присутня у всіх випадках.

Найкращі результати у лікуванні причини травми печінки досягаються за допомогою спеціалізованої групи, до якої входять досвідчений хірург та анестезіолог, який займається операційними ускладненнями, крім того, маючи адекватні інструменти, інфузорії та добре обладнаний банк крові. Відділення інтенсивної терапії є важливим для післяопераційного періоду.

Швидке переведення в лікарню (50), первинна реанімація та відповідні хірургічні дії дають можливість одужати цим пацієнтам. (51)