Стаття медичного експерта
При зборі анамнезу уточнюються дані про спадкові ускладнення серцево-судинних захворювань, і необхідно вказати вік проявів серцево-судинної патології у родичів. Необхідно виявити особливості вагітності та пологів у матері, щоб виявити можливу перинатальну патологію, особливу увагу слід звернути на рівень артеріального тиску у матері під час вагітності. Важливо пам’ятати, що низький кров’яний тиск у матері під час вагітності сприяє розладу центральної нервової системи та створює передумови для розвитку артеріальної гіпотензії у дитини.
Необхідно з'ясувати наявність стресових станів у сім'ї та в школах, сприяння виникненню артеріальної гіпотонії, порушень режиму дня (недосипання) та харчування (нерегулярне, недоїдання). Необхідно оцінити рівень фізичної активності (фізична бездіяльність або, навпаки, підвищена фізична активність, наприклад, зайнятість у спортивних секціях, що може призвести до надмірного спортивного синдрому).
Щоденна іонізація артеріального тиску
Це дослідження дозволяє виявити початкові коливання добового ритму та артеріального тиску. У цьому випадку враховуються такі симптоми: середні значення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, середній гемодинамічний, пульсовий) щодня, вдень та вночі; часові показники гіпо- та гіпертонічної хвороби в різний час доби (вдень та вночі); мінливість артеріального тиску у вигляді стандартного відхилення, коефіцієнта варіації та добового індексу.
В основі оцінки рівня артеріального тиску пацієнта лежать середні значення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, середній гемодинамічний, пульсовий).
Індекс часу гіпотонії. Це дозволяє оцінити тривалість падіння артеріального тиску протягом доби. Цей показник розраховується на основі відсотка вимірювань, які не перевищують 5-го відсотка SBP або DBP, протягом 24 годин або окремо для кожного часу доби (Таблиця 90-4). Індекс часу гіпотонії, що перевищує 25% для систолічного або діастолічного артеріального тиску, однозначно трактується як патологічний. При нестабільній формі артеріальної гіпотензії індекс часу знаходиться в межах 25-50%, тоді як стабільна форма - більше 50%.
Параметри 5. Процентиль артеріального тиску за даними щоденного моніторингу у дітей віком 13-15 років
Щоденний гіпотензивний індекс дає уявлення про циркадну організацію щоденного профілю артеріального тиску. Вона обчислюється як різниця між середнім денним та нічним артеріальним тиском у відсотках від середньодобового. У більшості здорових дітей (за нашими даними 85% випадків) артеріальний тиск вночі знижується на 10-20% порівняно з денними показниками.
Групи пацієнтів залежно від величини добового індексу артеріального тиску
- Нормальне зниження артеріального тиску вночі. Добовий індекс артеріального тиску знаходиться в межах 10-20%. В англійській літературі такі особи відносяться до групи "лопати".
- Відсутність падіння артеріального тиску вночі. Добовий індекс артеріального тиску становить менше 10%, ці люди перелічені в групі "ніковші ".
- Значне падіння артеріального тиску вночі. Індекс циркадного артеріального тиску - 20% (група «висота в холці перевищуєковші »).
- Підвищення артеріального тиску вночі. Цілодобовий індекс артеріального тиску менше 0% (група «Добрепікери »).
Діти з індексом артеріальної гіпотонії добовий артеріальний тиск часто варіюється залежно від типу « висота в холці перевищує ложки ».
Зміни в електрокардіограмі при артеріальній гіпотензії відсутні. Однак загальними є такі зміни: синусова брадикардія, міграція кардіостимулятора, АВ-блок першого ступеня, синдром передчасної реполяризації. Ці зміни відображають надмірний вплив парасимпатичної нервової системи на серцево-судинну систему. Для диференціальної діагностики нейрогенного початку цих змін може бути проведений антихолінергічний тест на атропін. 0,1% розчин атропіну вводять підшкірно або внутрішньовенно з розрахунку 0,02 мг/кг, але не більше 1 мл. ЕКГ реєструють під час ін’єкції, через 5, 10 та 30 хвилин після введення препарату. Коли AV-блок залежить від VAG, AV-провідність відновлюється, симптоми міграції кардіостимулятора зникають.
Дослідження дозволяє підтвердити функціональний характер змін серцево-судинної системи при артеріальній гіпотензії та виявити зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки адаптивного компенсаторного характеру. Вони не виявляють структурних змін у серці при артеріальній гіпотензії. Це може збільшити кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка до рівня 75-95-го персинтитно, а об'ємний кінець систоли лівого шлуночка знаходиться в межах норми, що відображає підвищену здатність міокарда розслаблятися.
Ехокардіографія дає змогу об’єктивно оцінити гемодинаміку серця з точки зору серцевого та черезшкірного вигнання.
Тест на схильність - пасивний кліноростатичний тест. Це дослідження було розроблене Кенні у 1980-х. Виявити патологічні реакції вегетативної нервової системи на ортостатичний стрес. Зразок вважається золотим стандартом у діагностиці ортостатичних розладів та інших синкопальних станів нейромедіаторів.
Тест нахилу призначений для зміни положення тіла пацієнта з горизонтального на вертикальне. Під впливом гравітаційних сил кров осідає в нижній частині тіла, тиск наповнення правих відділів серця зменшується, що викликає цілу групу патологічних рефлексів. Під час тесту постійно реєструють ЕКГ, артеріальний тиск та електроенцефалограму. Це запис ЕКГ, який дозволяє нам виявити симптоматичну брадикардію та прийняти рішення про необхідність імплантації кардіостимулятора.
Зразок втрачається вранці натщесерце в тихому, слабо освітленому приміщенні. Адаптація в положенні лежачи займає 10-15 хвилин. Потім за допомогою спеціального нахильного столу дитина пасивно переходить у вертикальне положення до кута 60-70 °. Крок столу не повинен бути більше 70 °, оскільки зі збільшенням кута нахилу специфічність дослідження зменшується, а зменшення кута нахилу зменшується. Тривалість вертикального положення обмежена до 40 хвилин для дітей старше 12 років та 30 хвилин для дітей до 12 років. Зразок припиняється через цей час або коли виникає непритомний або виражений переоклюзійний стан.
Під час тесту зразки постійно реєструються за допомогою ЕКГ, моніторингу артеріального тиску. Також доцільно постійно оцінювати центральну гемодинаміку (інсульт і хвилинний об'єм кровотоку, загальний периферичний судинний опір через реографію грудної клітки Кубічек), щоб виключити епілептичну активність під час непритомності під час дослідження пише електроенцефалограма.
Варіанти розвитку синкопе
- Змішаний варіант (VASIS 1). Розвиваються артеріальна гіпотензія та брадикардія (частота серцевих скорочень 50 на хвилину протягом 10 с).
- Кардіоінгібуючий варіант (VASIS 2). Виникає важка брадикардія (зниження частоти серцевих скорочень до 40 на хвилину щонайменше 10 с) або асистолія (мінімальна перерва 3 с), тоді як артеріальний тиск залишається постійним.
- Вазодепресорна версія (VASIS 3). Коли виникає синкопе, розвивається важка артеріальна гіпотензія з незначним (менше 10%) зниженням або навіть збільшенням частоти серцевих скорочень. Цей варіант типовий для дітей з артеріальною гіпотензією.
Велоергометрія - тест з дозованою фізичною активністю - дозволяє оцінити толерантність до фізичних вправ, а також оцінити пов'язані з цим гемодинамічні зміни (техніка PWC170). При артеріальній гіпотензії сила субмаксимального навантаження (PWC170) та загальний обсяг виконаної роботи значно зменшуються (A). Зниження діастолічного артеріального тиску нижче 30 мм рт. Вважається антигіпертензивною реакцією. Зниження толерантності до фізичного навантаження та неадекватні зміни кровообігу найбільш виражені при стабільній артеріальній гіпотензії.
Метод дає можливість оцінити стан судинного тонусу при артеріальній гіпотензії. Специфічних ознак судинних змін при артеріальній гіпотензії не існує, їх можна розглядати як наслідок зміни умов кровообігу. Зміни тонусу судин різні. Можливо, що зниження тонусу судин (25%) та підвищення тонусу судин (44%) не змінить тонус судини в інших випадках. Гіперволемія виявляється у 75% випадків, гіповолемія - лише у 9%. Підвищений тонус судин - це прояв ауторегуляції мозкового кровообігу. Зазвичай підвищення тонусу артеріолярних судин поєднується з порушенням венозного тонусу. Підвищення венозного тонусу, зокрема зменшення, призводить до утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, що спричинює збудження венозної порожнини барорецепторами.
Дослідження для оцінки відповідності ознак дозволяють біоелектричну активність кори головного мозку. У дітей з артеріальною гіпотензією на електроенцефалограмі виявляються нерегулярний ритм, особливо середньої та низької амплітуди, нерегулярна міжпівкульна асиметрія амплітуди та ритму, неритмічні зміни мозкової діяльності (часті зміни амплітуди та частоти, відсутність модуляції та самого ритму). У дітей з важким перебігом артеріальної гіпотензії вона виявляє більш виражені зміни біоелектричної активності мозку, що свідчить про зниження його функціонального стану при підвищеній дратівливості коркових нейронів. Основний прояв фонової ЕЕГ - невідповідність між підвищеною активністю стовбура, мезенцефалічними десинхронізуючими пристроями таламу та гіпоталамуса. І його ступінь залежить від тяжкості перебігу артеріальної гіпотензії.
У 30% дітей з артеріальною гіпотензією було виявлено розширення бічних шлуночків та третього шлуночка мозку, а також збільшення ехо-пульсації вище 35%.
Симптоми синдрому внутрішньочерепної гіпертензії включають збільшення відбитків пальців вздовж склепіння черепа, посилення тяжкості судинного малюнка та збільшення вен. Зміни, згадані в 1/3 випадків. Особливо при важкій артеріальній гіпотензії.
При огляді ока у 80% випадків виявляються зміни очного дна у вигляді збільшення та повноти вен сітківки, набряків уздовж судин. Ці симптоми відображають підвищення внутрішньочерепного тиску.
Визначення стану вегетативної нервової системи
Це включає початкову оцінку вегетативного тонусу за клінічними таблицями (підрахувати кількість симпатичних та парасимпатичних міток), автономну реактивність (дані кардіоінтервалографії як у горизонтальному, так і у вертикальному положенні) та проведення вегетативних зразків.
Очні відбиття серця (Asnera Danyini) визначаються в горизонтальному положенні через 15 хвилин відпочинку. Акуратно тисніть на мочку очей, доки не з’явиться слабкий біль. ЕКГ реєструють перед обстеженням і через 15 секунд після початку тиску. У нормі частота серцевих скорочень зменшується на 10-15 на хвилину. Надмірний ваготонічний масаж бульби виявляє брадикардію з частотою серцевих скорочень 30 на хвилину, гіпотонію, яка може клінічно проявляти запаморочення та, в деяких випадках, втрату свідомості.
Масаж каротидної пазухи (шийний вегетативний рефлекс Чермака-Геринга
Дослідження дозволяє виявити надмірну ваготонічну реактивність, про що свідчить виражена брадикардія та артеріальна гіпотензія. Зразок тримають у горизонтальному положенні, масаж проводять у верхній третині грудино-ключично-соскоподібного м’яза, трохи під кутом нижньої щелепи. Проводиться постійний моніторинг ЕКГ. У звичайних умовах частота серцевих скорочень сповільнюється зі швидкістю 12-15 на хвилину, знижуючи артеріальний тиск на 10 мм рт.ст., що уповільнює частоту дихання. Результати патологічних тестів включають раптове та помітне уповільнення серцебиття без зниження артеріального тиску (вазокардіальний тип); значне зниження артеріального тиску без уповільнення пульсу (тип депресора); запаморочення або непритомність (тип мозку).
Визначення вегетативного збереження активності організму за активним кліноортостатичним тестом
При нормальній реакції серцево-судинної системи на кліноортостатичний тест стан здоров’я не змінюється, скарг немає, зміни частоти серцевих скорочень та артеріального тиску знаходяться в межах норми.
Зміна артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що відповідає стандартній версії кліноортостатичного тесту
Зміна при виконанні кліноортостатичного тесту