діагностика

Вступ

Гострий середній отит (АОМ) - це вірусна або бактеріальна інфекція середнього вуха. Це найпоширеніша інфекція, при якій антибіотики призначають дітям, які проживають у США.

АОМ частіше спостерігається у віці від 6 до 24 місяців, у віці 3 років більше 80% дітей мали діагноз принаймні одного епізоду.

Середній отит із випотом - це запальний компроміс середнього вуха за відсутності гострої інфекції. Хронічне нагноєння вуха відповідає інфекційному процесу, що супроводжується перфорацією барабанної перетинки.

У цій статті розглядаються наявні докази щодо діагностики та лікування АОМ та отиту середнього вуха з випотом на основі рекомендацій Американської академії педіатрії та Академії сімейної медицини.

Патофізіологія

Відомими факторами ризику отиту є вікові, генетичні, імунологічні та екологічні фактори. У більшості випадків у пацієнтів спостерігаються інфекційні стани верхніх дихальних шляхів або алергічні процеси, що сприяють закладенню та запаленню слизової оболонки носа, носоглотки та Євстахієвої труби. Непрохідність цієї структури викликає накопичення секрету в середньому вусі, випіт та, в другу чергу, надмірну інфекцію бактерій або вірусів, що породжує нагноєння та AOM.

Випіт (ознаки зайнятості середнього вуха за відсутності гострого запалення) може зберігатися протягом декількох тижнів або місяців після розв’язання інфекції. Таким чином, середній отит із випотом може виникнути спонтанно у пацієнтів з дисфункцією Євстахієвої труби або як запальна реакція після дозволу АОМ.

Найбільш частими виділеними бактеріальними мікробами є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Будучи стійкістю Streptococcus pneumoniae до пеніциліну, найпоширенішою причиною повторних АОМ.

Діагностика

Діагностичні критерії AOM включають швидке виникнення симптомів, випіт середнього вуха (випинання або обмежена рухливість барабанної перетинки, рівень повітря-рідини) та ознаки та симптоми запалення середнього вуха (еритематозна барабанна перетинка, оталгія).

У дітей нерідкі неспецифічні симптоми АОМ, такі як лихоманка, кашель, головний біль, дратівливість, риніт, блювота та діарея. Навіть біль у вусі є рідкісним симптомом у дітей віком до 2 років.

Однак наявність вушного болю (чутливість 54%, специфічність 82%) і підозра батьків (чутливість 70%, специфічність 80%) пов'язані з в 3 рази вищим ризиком розвитку АОМ, а у випадку випинання барабанної перетинки ( чутливість 61%, специфічність 97%) ризик у 20 разів вищий.

Пневматична отоскопія та інші діагностичні тести

Наявність випоту в середньому вусі, що додається до запальних ознак, є основним інструментом у діагностиці АОМ. Барабанна перетинка зазвичай опукла, рухлива і напівпрозора. Нормальний колір мембрани та її збережена рухливість виключають діагноз АОМ.

Застосування пневматичної отоскопії з тимпанометрією збільшує діагностичну специфічність. Тимпанометрія реєструє відповідність барабанної перетинки та надає кількісну інформацію про наявність випоту із середнього вуха. Сплющення мембрани при поганому русі свідчить про випіт середнього вуха.

Акустична рефлектометрія виявляє рідину в середньому вусі за допомогою спектроскопічного аналізу звуку, відбитого барабанною перетинкою.

Тимпаноцентез з подальшою аспірацією та посівом зразків середнього вуха показаний дітям з токсичним виглядом, які зазнали невдалих методів лікування антибіотиками, або пацієнтам з дефіцитом імунітету.
Хронічний середній отит проявляється при отоскопії з нагноєнням, стійкою або рецидивуючою отореєю через перфоровану мембрану або без нагноєння, але зі стійкою перфорацією мембрани. Іншими отоскопічними зображеннями хронічного середнього отиту є наявність грануляцій слизової оболонки, поліпів та холестеатоми в середньому вусі. У цих випадках можливе проникнення аеробних або анаеробних мікробів.

Хоча і рідко, більш важкі інфекції можуть траплятися з руйнуванням середнього вуха і поширюватися в порожнину соскоподібного відростка. У цих випадках діагноз ставлять за допомогою правильної історії хвороби, отоскопії, після очищення виділень і, якщо необхідно, томографії.

Лікування

Гострий середній отит
Ідеальне лікування АОМ включає швидке усунення симптомів та зменшення рецидивів. У 70-90% дітей спонтанне зникнення АОМ спостерігається протягом 14 днів, тому рутинне лікування антибіотиками не повинно бути призначене для всіх дітей на початку захворювання. Затримка лікування антибіотиками у певних пацієнтів зменшує витрати на лікування, його несприятливі наслідки та підвищує стійкість до антибіотиків.

Симптоматичне лікування включає управління болем, особливо в перші 2 дні хвороби. Варіанти - парацетамол, ібупрофен або отикові розчини з місцевими анестетиками, такими як лідокаїн.

Застосування антигістамінних препаратів може бути корисним у разі носової алергії, але цей тип ліків може продовжити випіт середнього вуха. Незважаючи на поліпшення симптомів, ускладнення або рецидиви АОМ не зменшуються.

Лікування антибіотиками особливо корисно у дітей віком до 2 років та у тих, хто має АОМ, що супроводжується отореєю.

Лікування антибіотиками рекомендується завжди з початку симптомів у дітей віком до 6 місяців, пацієнтів від 6 місяців до 2 років з точним діагнозом АОМ та для всіх дітей старше 2 років із сумісною отоскопією плюс помірний до сильний біль у вухах або пахвовій западині температура більше 39 ° C.

В інших випадках існує можливість затягування лікування антибіотиками, в цьому випадку необхідно мати хороші соціально-економічні умови, що дозволяють суворий контроль з боку батьків та мати доступ до медичного контролю.

Вибраним антибіотиком є ​​амоксицилін у дозі 80-90 мг на кілограм на добу, розділений на 2 добові дози. Амоксицилін - ефективний та безпечний антибіотик, відносно недорогий та з обмеженим антимікробним спектром. У разі алергії на пеніцилін та його похідні можна використовувати такі макроліди, як азитроміцин, кларитроміцин або кліндаміцин. У дітей із поганою толерантністю до перорального лікування або недостатньою прихильністю до лікування, доза внутрішньом’язового цефтріаксону є дійсним варіантом лікування. Інша можливість лікування - разова доза азитроміцину всередину.

У разі стійкого АОМ, відсутності поліпшення стану в перші 48-72 години лікування, підтвердження діагнозу та виключення інших причин; якщо пацієнт приймає антибіотики, їм слід перейти на антибіотик другої лінії, такий як амоксицилін з клавулановою кислоти, цефалоспорини другого покоління, макроліди або внутрішньом’язово цефтріаксон протягом 3 днів поспіль. У разі відсутності відповіді на антибіотики другого ряду рекомендується тимпаноцентез, що супроводжується лікуванням кліндаміцином.

Більшість дітей з рецидивуючими АОМ покращуються завдяки ретельному спостереженню за явищами та зменшенню факторів ризику.

Застосування антибіотикопрофілактики не зменшує кількість епізодів. Шестивалентна вакцина проти Streptococcus pneumoniae зменшила частоту AOM, однак не зменшила кількість рецидивів через цю патологію.

Отит середнього вуха з випотом
Персистенція випоту в середньому вусі після зникнення АОМ не є показником невдалої терапії і вимагає лише клініко-отоскопічного контролю та контролю. Факторами ризику середнього отиту з постійним випотом є втрата слуху більше 30 дБ, попереднє розміщення тимпаностомічних трубок та гіпертрофія аденоїдів.

У цих випадках протизапальні засоби та антигістамінні препарати також не показані. Лікування кортикостероїдами в назальному або пероральному спреї в поєднанні з лікуванням антибіотиками призводить до більш швидкого вирішення випоту, однак немає жодних доказів того, що це лікування є корисним у довгостроковій перспективі.

У старших дітей позитивний тиск на рівні Євстахієвої труби, досягнутий за допомогою таких вправ, як маневр Вальсальви, може бути дуже корисним.

Контроль слід проводити кожні 3 - 6 місяців, поки випіт не вирішиться. Аудіометрія та оцінка мови рекомендуються усім пацієнтам, особливо у пацієнтів з часом випоту більше 3 місяців.

У пацієнтів із втратою слуху менше 20 дБ може спостерігатися розвиток правильної мови. За тими, хто втрачає 21-39 дБ, можна спостерігати дуже ретельно або бути правдоподібними для хірургічного втручання. Нарешті, пацієнти із втратою більше 40 дБ завжди проходять хірургічне лікування.

Вибір лікування - тимпаностомія з розміщенням вентиляційної труби. Аденоїдектомію слід розглядати у дітей, які після лікування тимпаностомою та розміщення вентиляційних трубок продовжують при середньому отиті з періодичним випотом (20-50% дітей). Зі свого боку, виконання тонзилектомії не покращує результати.

Серед ускладнень тимпаностомії - стійка оторея, тимпаносклероз, атрофія та хронічна перфорація барабанної перетинки та холестеатома. Крім того, у пацієнтів може знизитися слух через порушення моторики барабанної перетинки.

У пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом місцеві антибіотики хінолонового типу можуть бути ефективнішими, ніж системне лікування антибіотиками.

Нарешті, тимпанопластика з реконструкцією кісткового ланцюга та мастодектомія - рідше лікування з точними показаннями, хронічна перфорація із втратою слуху та хронічний мастоидит відповідно.

Ускладнення

Загальна частота ускладнень від АОМ низька. Ускладнення центральної нервової системи трапляються у 1 дитини на 100 000 на рік.

Як внутрішньочерепні ускладнення, так і мастоидит є найбільш частими ускладненнями АОМ в країнах, що розвиваються.

Легка та середня втрата слуху спостерігається у половини пацієнтів із хронічним гнійним отитом.

Коментар

Це оглядова та оновлена ​​стаття, отже, методологія досліджень, з яких витягнуті концепції, не з'являється.

Лікування першого ряду пероральним амоксициліном залишається чітким, як антибіотик вузького спектра дії, доступна вартість, мало побічних ефектів і ефективна. Що стосується інших видів лікування, є деякі моменти, які відповідають детальному вивченню, такі як лікування одноразовою дозою перорального азитроміцину.

Оцінка стану пацієнта з АОМ, як і у всіх випадках, передбачає повне обстеження, виявлення факторів ризику, еволюційний контроль лікування та подальше спостереження у пошуках ускладнень, пов’язаних з епізодом.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут