лікування

Вступ

Незважаючи на те, що каротидна атерома може залишатися стабільною протягом багатьох років, розрив її поверхні, коли наліт стає нестійким, утворює тромб, який може емболізуватися на території офтальмологічних, середніх мозкових або передніх мозкових артерій з тієї ж сторони номерного знаку . Результатом буде тимчасовий амавроз або інфаркт сітківки з тієї ж сторони або минуща церебральна ішемія та цереброваскулярний інцидент (CVA) з протилежного боку.

Ця стаття - огляд факторів ризику, клінічної картини, методів діагностики та терапевтичних можливостей при безсимптомному та симптоматичному каротидному атеросклерозі.

Хто входить до групи ризику розвитку каротидного атеросклерозу?
Хоча поширеність каротидного атеросклерозу становить близько 2,5% серед європейських популяцій, є пацієнти високого ризику, які можуть значно збільшити цей відсоток. Фрамінгемське дослідження протягом 12-річної еволюції враховувало такі фактори ризику:

  • Вік: коефіцієнт шансів збільшується приблизно на 1,7 за 10 років
  • Куріння
  • Артеріальна гіпертензія
  • Гіперхолестеринемія

Які початкові прояви атеросклерозу сонної артерії?
Симптоми атеросклерозу сонної артерії пов'язані з утворенням тромбу та подальшою емболією та є:

  • Мимохідний амавроз або інфаркт сітківки, що спричиняє втрату поля зору, яка може бути частковою або повної, якщо пошкоджений центр сітківки. Ці ознаки зустрічаються на тій же стороні, що і сонні ураження.
  • Контралатеральна минуща ішемія головного мозку (слабкість або парестезія обличчя, руки та/або ноги).
  • Інсульт із сенсорною та руховою функціональною втратою частини або протилежної половини тіла. Коли оклюзія знаходиться на правому боці, додається афазія або дизартрія.

Коли багатокутник Уілліса цілий, оклюзія внутрішньої сонної артерії може залишатися безсимптомною.

Яка початкова оцінка у пацієнта із симптомами?

  • Ретельний анамнез для оцінки минущої церебральної ішемії або інсульту.
  • Запитайте про історію травм шиї, головного болю в області лобів або захворювання сполучної тканини, які можуть призвести до розсічення сонної артерії. Зазвичай його лікують антитромбоцитарними препаратами або антикоагулянтами.
  • Оцініть фактори ризику.
  • Визначте, чи є пацієнт правшею, оскільки залежно від місця пошкодження це може чи не впливати на мову та моторику пацієнта.
  • Коригувати артеріальний тиск, дисліпідемію та гіперглікемію (визначати глікований гемоглобін) та стимулювати фізичну активність, як заходи вторинної профілактики.

Які дослідження корисні для виключення іншої патології?
Початковими дослідженнями є: електрокардіограма, протромбіновий час (коли пацієнт отримує антикоагулянти) та осідання еритроцитів для виключення артеріїту.

Наступним кроком буде комп’ютерна томографія мозку (КТ), і якщо вона не виявить ураження, то магнітно-резонансна томографія (МРТ). У пацієнтів з гострим інсультом чутливість та специфічність МРТ становлять відповідно 91% та 95%, що набагато вище, ніж при КТ.

Які перші терапевтичні заходи у пацієнта із симптомами?
Терапія аспірином розпочнеться введенням навантажувальної дози 300 мг, а потім 75 мг/день разом із статином.

Як діагностується каротидна атерома?
Кольорове дуплексне каротидне ультразвукове дослідження протягом 24 годин після відвідування дозволяє виявити атерому товщиною 0,5 мм і кількісно визначити ступінь стенозу. Цей метод є швидким, безпечним та портативним. Рекомендованим методом класифікації стенозу є максимальна систолічна швидкість. Якщо він перевищує 125 см/с, це відповідає стенозу більше 50%, а якщо він перевищує 230 см/с, це відповідає стенозу більше 70%. Наразі вимірювання NASCET (північноамериканське симптоматичне дослідження каротидної ендертеректомії) є консенсусним методом стенозування у Великобританії та Великобританії.

У Великобританії, крім дуплексного ультразвуку, який є високочутливим, але помірною специфічністю, було запропоновано підтвердити діагноз ще одним дослідженням перед проведенням ендартеректомії. Мета-аналіз 2009 року виявив 86% згоди серед сонографів щодо 70-99% стриктур, діагностованих дуплексним ультразвуком. Досягнення технології мультидетекторної КТ досягли більшої діагностичної точності, подібної до такої при контрастній МРТ у двох серіях. Помірний симптоматичний каротидний атеросклероз є більш проблематичним, оскільки вимірювання стенозу менш точне.

При виборі візуалізаційних досліджень слід враховувати зручність доступу, вартість, контралатеральну оклюзію, наявність кардіостимулятора, велику кальцифікацію та ниркову недостатність. Більшість установ (і сучасні рекомендації США) спочатку використовують дуплексне ультразвукове дослідження для виявлення 70-99% стриктур.

Дослідження повторюють перед операцією у більш досвідченого сонографа. У прикордонних випадках, при помірному стенозі або у пацієнтів, які пізно звертаються, багато детекторна КТ-артеріографія або магнітно-резонансна артеріографія може зменшити кількість непотрібних ендартеректомій.

Яких пацієнтів слід направити на можливу ендартеректомію?
Пацієнтів із 50-99% стенозом за допомогою дуплексного ультразвуку слід терміново направити до судинного хірурга для підтверджувальної візуалізації та подальшої ендартеректомії. Четверта рекомендація Великобританії щодо інсульту рекомендує проводити операцію протягом першого тижня, а в ідеалі - протягом перших 48 годин, коли інсульт частіший і користь від ендартеректомії найбільша. Реваскуляризація застосовується в США для лікування безсимптомних пацієнтів із 70-99% стенозом.

Пацієнти зі стабільною неврологією та загальною оклюзією сонної артерії не придатні для проведення каротидної ендартеректомії, оскільки їм не загрожує емболізація через заблоковану артерію. Однак у підгрупи пацієнтів з недостатніми супутніми речовинами спостерігається гіпоперфузія після оклюзії, що спричиняє річний показник іпсилатерального інсульту 5,9%.

Які ще фактори важливі при розгляді ендартеректомії?
Це слід враховувати, якщо пацієнт підходить для втручання та чи страждав він на будь-яке попереднє захворювання серця. Слід також шукати аневризму аорти та захворювання периферичних артерій. При огляді необхідно оцінити протяжність шиї та визначити місце роздвоєння сонної артерії (за допомогою УЗД) щодо кута щелепи, оскільки це важливо для хірургічного доступу до внутрішньої сонної артерії. У випадках інсульту зафіксуйте ступінь інвалідності, оскільки ендартеректомія корисна лише для тих, хто не має інвалідного інсульту.

Попередня променева терапія або хірургічна операція на шиї можуть ускладнити ендартеректомію і вимагати іншої стратегії, наприклад, медикаментозного лікування, стентування або шунтування. Попередня ендартеректомія важлива, оскільки рестеноз протягом першого року може відбуватися більше від гіперплазії інтимного та м’язового шарів, ніж від атеросклерозу. Захворювання сполучної тканини, такі як синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса або фіброзно-м’язова дисплазія, схильні до дисекції, яка зазвичай не лікується хірургічним шляхом.

Кому найбільше вигідна ендартеректомія?
Каротидна ендартеректомія може спричинити осад, а також запобігти інсульту. Для пацієнтів із симптомами такі фактори вказують на те, що операція буде корисною:

  • Збільшення стенозу (50-99%),
  • Чоловіча стать,
  • Раннє втручання,
  • Старіші.

Вищезазначені ефекти були послідовними у двох великих рандомізованих контрольованих дослідженнях. Наприклад, абсолютне зниження ризику іпсилатерального інсульту для пацієнта із симптоматичним стенозом 50-69%, який отримував лікування протягом двох тижнів, становить 14,8%, але через 12 тижнів операція може бути шкідливою.

Для безсимптомних пацієнтів із випадковим каротидним стенозом 70% -99% три рандомізованих контрольованих дослідження надавали докази зниження абсолютного ризику на 1% щороку при ендартеректомії, особливо у тих, хто молодший 75 років.

Як зробити операцію безпечнішою?
Дані Великобританії вказують на 2% періопераційного інсульту або смертності, 0,6% інфаркту міокарда, 3% гематоми шиї та 4% паралічу черепно-мозкового нерва.

Мета-аналіз 2004 року не виявив суттєвої різниці щодо інсульту або смерті через 30 днів між ендартеректомією під місцевою або загальною анестезією. Мета-аналіз Кокрана 2004 року ангіопластики пластиру проти первинного закриття виявив значне зменшення іпсилатерального інсульту в середньостроковій перспективі з пластиром.
Через тиждень після операції слід ретельно контролювати артеріальний тиск. Спільний аналіз серії випадків виявив збільшення внутрішньомозкових кровотеч, коли систолічний тиск був більше 150 мм рт.

Перед бурчанням потрібно проконсультуватися?
У минулому вважалося, що першою ознакою атеросклерозу сонної артерії був шум через роздвоєння сонної артерії. Однак кілька великих досліджень виявили, що шуми є ненадійним маркером наявності та тяжкості каротидного атеросклерозу. У дослідженні NASCET іпсилатеральний сонний шум мав чутливість 63% та специфічність 61% для стенозу 70-99%. Через цю низьку точність ультразвукове дослідження сонної артерії замінило аускультацію шумів.

Чи слід проводити скринінг атеросклерозу сонної артерії?
Велике американське когортне дослідження виявило поширеність лише 0,5% безсимптомного каротидного атеросклерозу 70-99%, що піддається лікуванню хірургічним шляхом у людей старше 65 років, з 5-річним іпсилатеральним інсультом лише 5%.

Відповідно до цього, нинішні рекомендації Великобританії зазначають, що виявлення випадків захворювання (включаючи випадки безсимптомного шуму) непотрібне при безсимптомному каротидному атеросклерозі. Рекомендації США не радять проводити скринінг, але зазначають, що пацієнти з шумом є обґрунтованими кандидатами на УЗД сонної артерії.

Яка природна історія розвитку безсимптомного каротидного атеросклерозу?
Нещодавні когортні дослідження виявили, що частота іпсилатеральних інсультів, пов’язаних із безсимптомним стенозом сонної артерії, в даний час становить менше 1% на рік, тоді як 10 років тому вона була більше 2%. У цих пацієнтів підвищений ризик смерті від ішемічної хвороби серця, тому їх слід проконсультувати з лікарем, зацікавленим у зміні факторів ризику.

Яке медикаментозне лікування каротидної хвороби?
Люди з каротидним атеросклерозом мають дуже високий ризик смерті від серцево-судинних захворювань. Для пацієнтів із симптомами Королівський медичний коледж Великобританії рекомендує протягом життя антитромбоцити (клопідогрел 75 мг на добу), зниження артеріального тиску (♦ Короткий зміст та об’єктивний коментар: Доктор Рікардо Феррейра

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут