Діарея Вступ, класифікація, захворюваність Загальні дані: Приблизно приблизно Він містить 9-10 літрів рідини і, крім споживання рідини, він складається із слинних залоз, шлунку, секрету підшлункової залози та жовчі, 80% якої всмоктується з тонкої кишки. Решта потрапляє в організм з товстої кишки, приблизно 200 мл рідини виводиться з фекаліями.

діарея

Визначення: Діарея - це коли пацієнт проходить розріджений або водянистий стілець більше 3-4 разів на день. Захворюваність: Діарея 5-10% хворих на рак, які перенесли рак, страждають діареєю, яка рідше, ніж запор.

Гостра діарея починається гостро і триває менше двох тижнів. Причинами можуть бути: інфекційні захворювання, бактеріальні токсини, наркотики, віруси, їжа. Застосування антибіотиків широкого спектру дії у хворих на рак збільшує ймовірність виникнення коліту Clostridium difficile, який сьогодні дуже поширений.

Класифікація гострої діареї: Незапальна діарея: нормальна абсорбційна та секреторна функції загальмовані. Він спричинений бактеріями, що продукують токсини (наприклад, кишкова паличка, що продукує ентеротоксин ETEC), і має тонке кишкове походження. Блювота часто вказує на стафілокок або вірусне походження. Інвазія тканин не розвивається, у калі немає лейкоцитів. Зазвичай це може призвести до легкого, рідко сильного зневоднення.

Запальна діарея: гарячка, присутній кров’янистий стілець, що вказує на ураження товстої кишки. Він може бути викликаний інвазивним збудником (шигели, сальмонели, амеба та ін.) Або токсином (кишкова паличка O157, Clostridium difficile). В калі присутні лейкоцити або лактоферин. Симптоми, що обумовлюють спорожнення кишечника, тенезми, судоми внизу живота, менше одного літра стільця на день.

Причини хронічної діареї можуть бути патофізіологічно різноманітними: під час осмотичної діареї осмотична щілина збільшується внаслідок порушення всмоктування або прийому осмотично активної речовини. Цей тип діареї зупиняє голод, напруга живота, здуття живота, підвищений метеоризм є провідними симптомами. Дефіцит лактази: дуже часто, може розвинутися в зрілому віці через пухлини кишечника, вірусного гастроентериту, шлунково-кишкових операцій. Сорбіт, який використовується як підсолоджувач, також може викликати діарею в деяких випадках. Надмірне вживання осмотично активних речовин: осмотичні проносні, магнійвмісні проносні засоби, антациди, сорбіт, передозування можуть лежати в основі діареї.

Умови мальабсорбції: можуть бути спричинені недостатністю підшлункової залози, переростанням бактерій у тонку кишку, резекцією тонкої кишки. Порушення перистальтики кишечника з подальшою діареєю часто розвиваються при системних захворюваннях (включаючи хворих на рак) або після операції. Симптоми неправильного харчування (недоїдання), втрата ваги, діарея. При секреторній діареї водянистий стілець спричинений підвищеним виведенням рідини (наприклад, гормонів) та зниженою реабсорбцією в кишечнику. Осмотична щілина в нормі. Причини можуть включати зловживання проносними, порушення всмоктування жовчних кислот, ендокринні пухлини в кишечнику та підшлунковій залозі. Симптом - велика кількість водянистого стільця, кількість якого не змінюється або лише незначно змінюється через голодування.

Найпоширеніші причини діареї у хворих на рак, що перебувають у стадії розвитку: Причиною діареї може бути імпактація стільця у літніх пацієнтів з деменцією або прийом опіоїдів без належного проносного. У цьому випадку діарея виникає без будь-яких випорожнень або подразників. Ректальне дослідження показує стілець у прямій кишці, але сама пряма кишка може бути порожньою. Діарея, переважно пухлини товстої кишки або яєчників, може бути пов'язана з 34% пацієнтів із злоякісною непрохідністю кишечника і може бути пов'язана із запорами. Також можуть з’являтися інші симптоми обструкції, такі як нудота, блювота.

Діарея може також з’являтися як побічний ефект протипухлинного лікування. Ентерит у пацієнтів, які отримують променеву терапію, зазвичай починається на другому тижні і триває 2-3 тижні після закінчення променевої терапії. Запалення або виразкові ураження в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту називаються мукозитами. Причини можуть включати використання високодозованих хіміотерапевтичних засобів або променевої терапії, інфекційні захворювання, імунодефіцитні стани та деякі ліки. Хіміотерапевтичні засоби 5-фторурацилу (5FU), капецитабіну або тегафуру, що застосовуються при лікуванні карциноми молочної залози, легенів та прямої кишки, у великого відсотка пацієнтів призводять до запалення та подальшої діареї. Застосування метотрексату або інших антиметаболітів призводить до 20-60% мукозиту. Поширений побічний ефект інгібітора топоізомерази іринотекану також поширений.

Діарея також може бути наслідком хірургічного втручання. Такий випадок гастректомії, демпінгового синдрому після резекції клубової кишки, де зменшується реабсорбція жовчних кислот, що призводить до водної діареї. Після повного видалення товстої кишки реабсорбція дистальної води зменшується, тому надто багато води і втрачається NaCl.

Ліки також можуть спровокувати діарею у онкологічних хворих, такі як проносні засоби, антибіотики, препарати заліза, сорбіт (сиропи від кашлю), НПЗЗ (особливо диклофенак). Діарея головки підшлункової залози після перенесеної куліарії або резекції клубової кишки, яка характеризується стетореєю. Симптомом цього є розріджений, легкий, неприємний запах стілець. Голод (ракова кахексія) викликає атрофію слизової оболонки кишечника і призводить до порушення всмоктування або діареї.

Нейрогенна пряма кишка внаслідок заднього проходу, пухлини прямої кишки або компресії спинного мозку також може бути пов'язана з діареєю через нетримання сечі прямої кишки. Симптоми перианального оніміння і сильної слабкості, виділення з калу. Ріст бактерій або інфекція Candida також може бути пусковим механізмом у пацієнта зі зниженим імунітетом або після лікування антибіотиками. Продукуючі серотонін повільно зростаючі пухлини тонкої кишки можуть викликати рясну, водну діарею. Супутні захворювання, такі як хвороба Крона, виразковий коліт або діабет, можуть бути пов'язані з діареєю. Можуть бути присутніми інші внутрішні хвороби або інфекційні супутні захворювання (псевдомембранозний коліт, гастроентерит, непереносимість лактози, дивертикуліт).

Ускладнення Найважчим ускладненням діареї є зневоднення зневоднення. Під час діареї організм втрачає воду та електроліти (Na, K, Cl та бікарбонат) через розріджений стілець, блювоту, потовиділення, сечовипускання та дихання. Якщо їх не замінити, розвинеться зневоднення. Відомі три ступені тяжкості: Легка дегідратація: відсутні симптоми або ознаки Симптоми помірної дегідратації: спрага, збудження, дратівлива поведінка, зниження тургору шкіри, запалі очі Сильна дегідратація: симптоми погіршуються, розвивається шок (порушення свідомості, олігурія, холод, застуда ), низький кров'яний тиск, блідість шкіри). Сильне зневоднення може призвести до смерті, якщо відсутні адекватні пероральні або внутрішньовенні іони та заміщення рідини.

Лікування дієти при гострій діареї: споживайте жир, алкоголь, молочні продукти та кофеїн, а також продукти з високим вмістом клітковини. Тушковані овочі, відварна курка, варений рис, банан, яблучний сік, печиво, тости протягом декількох днів. Регідратація: Як правило, легка діарея не призводить до зневоднення, однак необхідна рясна добавка рідини та електролітів. Слід уникати газованих рідин, особливо напоїв типу кола. Для регідратації слід додавати рідини, що містять Na, K, Cl, глюкозу, бікарбонат або цитрат. Залежно від стану гідратації рекомендується 50-200 мл/кг/день рідини на день. У важких випадках застосовується внутрішньовенна гідратація.

Аптечні розчини електролітів для прийому всередину: содіоральний інулін: 1-3 пакетики щодня розчиняють у 200 мл води. Порошок Нормоліту: 1-3 пакетики на день розчиняють у 200 мл води

Антидіарейні засоби: показані при легкій та середній діареї Антидіарейні засоби: лоперамід: у гострих випадках початкова доза становить 2 капсули (4 мг) для дорослих та одна капсула (2 мг) для дітей, потім 1 капсула (2 мг) для кожного рідкого стільця. антихолінергічні засоби (наприклад, дифеноксилат з атропіном: таблетки Reasec) протипоказані при гострій діареї, оскільки іноді можуть спричиняти токсичний мегаколон. антибіотики: емпіричне лікування антибіотиками не показано пацієнтам з легкою гострою діареєю. У разі тяжкої негоспіталізованої діареї, фторхінолони (ципрофлоксацин 500 мг, офлоксацин 400 мг або норфлоксацин 400 мг двічі на день або триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг двічі на день) до прибуття культури. Рекомендується цілеспрямоване лікування відомих патогенів та паразитів.

При інфекції Clostridium difficile: метронідазол, у разі неефективності застосовують лікування ванкоміцином на активоване вугілля: 125 мг вугільного активу (активоване вугілля) на таблетку. Показання: У разі інтоксикації адсорбувати неасорбовану їжу, важкі метали, отрути або наркотики (наприклад, саліцилати, парацетамол, барбітурати, трициклічні антидепресанти, дигіталіс, теофілін). Також рекомендується вводити, коли отрута, як передбачається, всмоктується (тобто через одну годину після інтоксикації), оскільки ентерогепатична циркуляція токсину може бути перервана введенням активованого газу та прискорення виведення токсину з організму. . Для неспецифічного та бактеріального ентероколіту, для симптоматичного лікування. Дозування: при необхідності приймати по 1-5 грам (2-4 рази по 4-10 таблеток) щодня, запиваючи великою кількістю води або чаю, або залишати таблетки в рідині для розпадання та ковтання.

Лікування хронічної діареї: лоперамід: у хронічних випадках початкова доза становить 2 капсули (4 мг) на день для дорослих або 1 капсула (2 мг) щодня для дітей. Початкову дозу слід коригувати, поки порожній стілець не спорожняється 1-2 рази на день. Зазвичай такий стан досягається дозою від 1 до 6 капсул на добу (від 2 мг до 12 мг). Початкова максимальна добова доза (для дорослих для лікування гострої та хронічної діареї) становить 8 капсул (16 мг). дифеноксилат атропін: 2,5 мг/0,025 мг таблетки для симптоматичного лікування хронічної діареї. Показання: ілеостомія у стані після колостоми для зниження вмісту води у стільці. Дозування: рекомендована початкова доза становить 4 таблетки, потім по 2 таблетки кожні шість годин.

аналог октреотиду соматостатину: застосовується для лікування ендокринних пухлин, синдрому демпінгу після гастректомії або трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин та діареї, спричиненої стандартною дозою або високою дозою хіміотерапії 100 субкг підшкірно двічі на день. При недостатності підшлункової залози ферменти підшлункової залози вводять щонайменше тричі на день по 25 000 МО капсул ліпази щодня під час їжі. У разі часткової кишкової непрохідності прохід можна підтримувати лише в розведеному вигляді, енергійна абдомінальна терапія може призвести до завершення обструкції! Легкі антихолінергічні препарати (наприклад, Бускопан табл.) Можуть бути дуже ефективними для зменшення кількості стільця та спазмів у животі. Щоб уникнути погіршення підошви, наступний абдомінальний або антихолінергічний препарат слід приймати лише після дефекації.

Визначення запору: Утруднене спорожнення кишечника, що відбувається рідше, ніж кожні 3 дні. У порівнянні зі звичкою до стільця частота стільця рідкісна. Захворюваність: запор дуже поширений у пацієнтів з запущеними пухлинами. У хоспісі страждає 75-80% пацієнтів, які перебувають у догляді. Серед пацієнтів, які отримують терапію морфіном, захворюваність становить до 90%.

Причини запорів у пацієнтів із запущеними пухлинами: Застосування опіоїдів без належної дози проносного. Препарати від запору: антихолінергічні засоби, антигістамінні препарати, НПЗЗ, фенотіазини, трициклічні антидепресанти, діуретики, препарати заліза, вінкристин. Дієта з низьким вмістом клітковини, дієта Дегідратація (зменшення споживання рідини або збільшення втрати рідини, наприклад, блювота) Фізична активність Слабкість Неадекватні умови роботи кишечника (наприклад, ліжко, пелюшка) Аномалії електролітів: гіперкальціємія, гіпокаліємія Кишкова непрохідність: здавлення кишечника, вторгнення кишечника або інвазія пухлини нервового сплетення кишечника

Симптоми, скарги Важливо ретельно допитати пацієнта та записати анамнез. Запор може бути пов’язаний з іншими симптомами: нудотою, блювотою, болями в животі, які зазвичай проявляються як абдомінальна коліка. Біль може іррадіювати в сторону спини, грудей і нижніх кінцівок. Це може супроводжуватися тенезмами, коли значна кишкова непрохідність викликає запор. Це може чергуватися з діареєю, спричиненою рідким стільцем, що проходить через кишкову непрохідність (діарея, що переливається). Слід запитати пацієнта, коли востаннє у нього був стілець? Яка консистенція стільця (твердого, м’якого, розведеного)? Яка кількість стільця (нормальне, підвищене, зменшене)? Болісна дефекація? Ви помічали нетримання калу, порожнини тіла (стілець, але калу немає)? Чи є в калі кров або слиз? Чи використовує пацієнт проносні засоби, якщо так, то які, в якій кількості та дозуванні? Чи використовує пацієнт якісь супозиторії чи робить клізми, і як часто?

Лікування Якщо пацієнт використовує опіоїдний анальгетик, доцільно використовувати відповідне ефективне проносне. Заміна інших препаратів від запору - менше запорів (наприклад, метоклопрамід замість ондансетрону). У разі дієти з низьким вмістом клітковини рекомендується додавати в їжу фрукти та овочі. Додавати до раціону висівки, псиліум або інші клітковини протипоказано у разі непрохідності кишечника. У разі зневоднення - збільшити кількість рідини, яка потрапляє всередину, якщо це перешкоджає, рекомендується в/в. настої.

Лікування У разі бездіяльності - збільшити фізичні навантаження. Неадекватна придатність туалету - сидіння унітазу переважно чаші ліжка, щоб скористатися гравітацією та м’язами живота. Використовуючи гастроколічний рефлекс, рекомендується користуватися сидінням унітазу через 30-60 хвилин після їжі. У разі гіперкальціємії слід збільшити споживання рідини та, при необхідності, розглянути внутрішньовенне вживання рідини та введення бісфофонату. У разі гіпокаліємії потрібні свіжі фрукти, овочі або пероральний прийом калію

Стратегія лікування: Починаючи з стимулятора кишечника (бісакодил) та релаксанту стільця. Якщо стілець рідкий, але рідкісний, рекомендується введення контактного проносного (сенна, бісакодил) для стимулювання перистальтики. Якщо рекомендується стілець, слід вводити тверде осмотичне проносне (лактулоза для помірного впливу, магній для посилення ефекту). Якщо стільця немає протягом 3 днів, потрібне ректальне дослідження, якщо протипоказання до супозиторію або невеликої клізми не рекомендується.

Особливі заходи у пацієнтів із запорами: Рекомендуються маси стільця в животі (недистальний імпактацій), що стимулюють проносні засоби, такі як бісакодил (Dulcolax, Stadalax) або осмотичні проносні засоби, такі як лактулоза (Laevolac). Якщо ефекту немає, спробуйте жирну клізму (для рідшого стільця), а потім фосфатну клізму для посилення перистальтики. Ми намагаємося дати проносне, наповнене м’яким стільцем - перистальтику, яка збільшує перистальтику, як сенна, бісакодил, яку можна доповнити невеликою клізмою.

Велика маса стільця в прямій кишці (занадто велика, щоб проштовхнути кільце заднього проходу) - ручне спорожнення після премедикації морфію або діазепаму. У разі твердого стільця можна напередодні ввечері зробити клізму з оливковою олією, після чого слід провести високу клізму. У разі порожньої, розширеної прямої кишки рекомендується висока клізма. При геморої, тріщинах - псиліум, клітковина. Розпушувач стільця, напр. докузат, бісакодил. Знеболюючі супозиторії. Для пухлинних мас, що викликають внутрішньосвітлову або зовнішню компресію - перед використанням хірургічних консультацій проносних засобів. У разі симптомів кишкової непрохідності слід уникати прийому проносних препаратів.

Запор, спричинений опіоїдами. Запор створюється через опіатні рецептори стінок кишечника, тому, минаючи стінку кишечника, обструктивний побічний ефект значно менший (трансдермальний, ректальний, ін’єкційний). Вони підвищують тонус м’язів в антральному відділі шлунка, тонкому кишечнику, товстій кишці. Це спричиняє уповільнення перистальтики. Вони посилюють сегментарні скорочення товстої кишки. Вони посилюють скорочення шлунково-кишкових сцинктерів (ілеоцекальний клапан, сфінктер Одді). Тонус сфінктера внутрішнього анального відділу підвищений, що ускладнює процес дефекації. Збільшує всмоктування води та електролітів з просвіту кишечника. Кількість і частота стільця зменшується. Трамадол, метадон, гідроморфон м'які, оксикодон і трансдермальний фентаніл сильніші, кодеїн і морфін викликають сильний запор.