Дієта при раку товстої кишки.

Автори: Л. Родріго та С. Рієстра

Іспанський журнал захворювань органів травлення

Дієта та рак товстої кишки

Служба травної системи. Центральна університетська лікарня Астурії. Ов'єдо

Колоректальна карцинома (КРР) є одним із найпоширеніших новоутворень у західних країнах, а саме в нашій країні - другою за частотою причиною раку серед усіх видів злоякісних пухлин, їй передує лише розташування в легенях у чоловіків та жінок. для грудей у ​​жінки. Захворюваність в Іспанії оцінюється приблизно в 25 000 діагностованих випадків на рік із летальністю близько 50%, що означає, що близько 12 500 пацієнтів щорічно помирають від КПР у нашій країні, що є другою причиною смерті від раку в Іспанії. рівень (1)

товстої

Хоча більшість випадків (70-75%) відповідають епізодичним формам, в яких на даний момент фактори, що схильні до його розвитку, невідомі, в решті 25-30% може бути сімейна історія, яка сприяє розвитку та появі цього новоутворення.

Таким чином, у 3-5% випадків CRC з’являється в контексті захворювання з відомою спадковою основою, переважно сімейного аденоматозного поліпозу (FAP), поширеність якого становить 1%, або в межах однієї форми спадкової CRC, не пов’язаної з поліпозом (CCHNP) ) або синдром Лінча, поширеність якого в нашій країні становить близько 2,5%, що було виразно продемонстровано завдяки чудовому національному багатоцентровому дослідженню під назвою Епіколон I, проведеному з цією метою спільною групою в рамках Іспанської асоціації гастроентерологів ( 2). Цей показник трохи нижчий, ніж у американських та європейських країнах, за винятком Італії (3-5). Менш ніж 1% CRC з’являється у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника (рис. 2).

Взаємозв'язок між поліпами товстої кишки та розвитком CRC

Термін "поліп" включає будь-який обмежений виріст, який виступає зі стінки в просвіт кишечника. Залежно від гістологічної природи колоректальні поліпи класифікують на неопластичні та непухлинні.

До неопластичних поліпів товстої кишки в основному належать аденоми (канальцеві, тубуло-ворсинчасті та ворсинчасті), які становлять 70-80% всіх колоректальних поліпів, тоді як решта непухлинних - гіперпластичні, зубчасті, ювенільні, запальні та гамартоматозні.

Аденоми є попередниками для більшості CRC, виявлених у західному світі. В даний час прийнято вважати, що переважна більшість ХРК виникає як наслідок генетичних змін, що призводять до трансформації епітелію товстої кишки, спочатку в аденому і, нарешті, в аденокарциному. Сімейний аденоматозний поліпоз (FAP) є спадковим захворюванням, яке передається аутосомно-домінантно і викликане спадковими мутаціями гена APC (аденоматозний поліпоз). Його частота є низькою і становить приблизно 1% усіх випадків ХРН, що характеризується появою множинних аденоматозних поліпів товстої кишки (більше 100), у ранньому віці життя та з ризиком розвитку КРК 100% ( 6). Знання генетичних механізмів, що призводять до розвитку CRC у FAP, дозволило нам краще зрозуміти стадії процесу канцерогенезу товстої кишки. Перший етап складається з інактивації гена-супресора APC з подальшим додаванням активації онкогену K-Ras та інактивації інших генів-супресорів (TP53, SMAD4 та інші); все це призводить до розвитку колоректальної карциноми (рис. 3).

На додаток до попереднього процесу канцерогенезу, існує ще один альтернативний шлях, який складається з накопичення мутацій у повторюваних фрагментах ДНК (мікросателітів), як наслідок зміни механізмів, відповідальних за відновлення помилок реплікації ДНК. Цей шлях, який називається мутатором, зустрічається переважно у пацієнтів із спадковою неполіпоїдною карциномою (HNCCH) (7).

У 20-40% безсимптомного населення старше 50 років є аденоми прямої кишки. Однак приблизно у 80% є лише один або два поліпи, і вони невеликі (

Переконливі докази на сьогоднішній день про важливу роль, яку аденоматозні поліпи товстої кишки відіграють у канцерогенезі товстої кишки, чітко вказують на те, що стратегії профілактики CRC переважно спрямовані на раннє виявлення цих уражень.

Первинна профілактика КПР

На додаток до ранньої діагностики попередників уражень CRC (аденоми), існують і інші стратегії, спрямовані на зменшення ризику розвитку CRC (первинна профілактика), такі як хіміопрофілактика АСК або COXIB (інгібітори COX-2) та модифікація спосіб життя та дієтичні звички; Цей останній підхід заснований на існуванні факторів навколишнього середовища в ЦРЗ. Існують великі географічні відмінності у захворюваності та смертності від цього виду раку між різними країнами та расами у всьому світі, з поступовим збільшенням числа випадків захворювання в різних місцях та очевидним зростанням захворюваності серед мігрантів з районів низького ризику, коли вони переїжджають жити в інші країни з підвищеним ризиком, що однозначно говорить на користь великого впливу, який різні фактори навколишнього середовища відіграють на їх презентацію та розвиток.

Вплив способу життя: вживання тютюну та алкоголю, фізична активність та ожиріння

Відмінності у способі життя різних груп населення у всьому світі можуть зіграти важливу роль у ризику розвитку КПР; таким чином, споживання тютюну та алкоголю, відсутність фізичної активності та ожиріння самі по собі становлять, а також пов'язані з ними фактори ризику розвитку КПР (10). Ранній вплив тютюнових виробів пов'язаний із підвищеним ризиком розвитку колоректальної карциноми.

Наприклад, загальновідомо, що надмірне вживання алкоголю є фактором ризику як для чоловіків, так і для жінок, для розвитку раку товстої кишки та прямої кишки. Недавній спільний аналіз 8 когортних досліджень, в якому взяли участь півмільйона людей з 5 різних країн (11), показав, що ризик збільшився від споживання 30 грамів алкоголю на день і не залежав від типу споживаного напою.

Взаємозв'язок між фізичною активністю та КПР недостатньо чітко з'ясований, тому що хоча дослідження з контролем випадків виявляють захисний ефект, те ж не відбувається з когортними дослідженнями; з іншого боку, фізична активність, здається, не впливає на розвиток раку прямої кишки (12). Різні епідеміологічні дослідження показали наявність чіткого зв'язку між надмірною вагою та ожирінням та ризиком розвитку раку товстої кишки (не ректального) у чоловіків (не у жінок) (13), і ця асоціація більш виражена у людей з низькою фізичною активністю.

Цікаво пам’ятати, що цукровий діабет та CRC мають кілька факторів ризику, і було показано, що рівні пептиду C у плазмі самі по собі є прогностичним фактором для появи та розвитку CRC, незалежно від індексу маси тіла (16).

Фрукти, овочі та клітковина

Хоча ще кілька років тому, порівняно з прикладами контрольних досліджень передбачалося, що вживання фруктів та овочів зменшить ризик ХРН, когортні дослідження показали суперечливі результати (в одних корисний ефект, а в інших - відсутність). У сукупності споживання цих продуктів може, мабуть, мати невелику профілактичну роль у розвитку КПР (17).

Споживання клітковини було пов’язане зі зменшенням ризику ХРН на основі епідеміологічних даних (менша частота ХРК у слаборозвинених суспільствах, де є значне споживання клітковини) та патогенних теорій (прискорений кишковий транзит, який запобігає контакту канцерогенів з товстою кишкою слизова). Дослідження контрольних випадків показали захисний ефект клітковини, тоді як недавній зведений аналіз опублікованих когортних досліджень, який включав понад 8000 випадків, не продемонстрував цього корисного ефекту (18). Поясненням різних опублікованих ефектів може бути те, що, хоча кількість клітковини однакова в аналізованих когортах, її склад може бути дуже різним (розчинна або нерозчинна клітковина, що походить із круп, фруктів чи овочів). З іншого боку, добавки з клітковиною не були ефективними у запобіганні рецидивам аденоми товстої кишки (19).

Взаємозв'язок із споживанням червоного м'яса та жиру

Як і у випадку з попередніми поживними речовинами, дослідження взаємозв'язку між споживанням червоного м'яса (вівці, яловичини та свинини) та CRC показують неоднакові результати, ймовірно, завдяки включенню в деякі з них переробленого або виготовленого м'яса (наприклад, ковбас), і за різний спосіб приготування м’яса. Найновіші дослідження з великими когортами показують слабкий зв'язок між споживанням червоного м'яса та CRC (20).

Вважається, що різні методи приготування червоного м’яса (смаженого, смаженого на грилі) дадуть у м’ясі різні мутагенні речовини (гетероциклічні аміни, поліциклічні ароматичні вуглеводні); з іншого боку, можливо, що люди з швидким генотипом ацетилятора більш сприйнятливі до цих канцерогенів м’яса.

Здається, існує чіткий зв'язок між споживанням переробленого м'яса та ризиком CRC, який кількісно оцінюється у збільшенні на 50% при щоденному споживанні 25 г цього виду м'яса (20). Існує припущення, що цей ризик обумовлений наявністю нітрозамінів у в’яленому м’ясі.

Вживання жиру не може бути пов'язане з підвищеним ризиком виникнення КРР.

Молочні продукти та кальцій

Споживання молочних продуктів було пов’язано із спільним аналізом 10 когортних досліджень, що включали 5000 випадків, зі зниженням ризику КРР на 11% (21). Ця асоціація спостерігалася також із добавками кальцію, які зменшують рецидив аденоми товстої кишки на 19% порівняно з групою плацебо (22).

Коментарі до поточної іспанської роботи, опубліковані на цю тему

У цьому номері журналу Solera Albero et al. представити результати популяційного перехресного дослідження на рівні первинної медичної допомоги у трьох районах провінції Альбасете щодо впливу певного способу життя та дієтичних звичок на ризик розвитку КПР (23). Вони провели опитування за допомогою письмової анкети серед 414 осіб з діагнозом рак прямої кишки віком від 50 років, з яких 55% - чоловіки та 45% - жінки, з багатоваріантним статистичним аналізом та логістичною регресією, в якому вони проаналізували різні змінні як способу життя і тип дієти. Вони отримують значну кореляцію з різними очікуваними змінними, такими як наявність сімейної історії першого ступеня, певний ступінь малорухливого способу життя та помірне або високе споживання алкоголю.

Цікаво, що автори знаходять прямий зв’язок із щоденним споживанням води, і, перевищуючи 2 літри на день, вони спостерігають більшу частоту CRC.

Вони також спостерігають певну кореляцію зі споживанням макаронних виробів, рису та яєць. Було б цікаво відокремити споживання макаронних виробів (виготовлених із крупами, що містять глютен) від рису (оскільки він не містить глютену), і асоціація, виявлена ​​із споживанням яєць, також цікава, що важко пояснити.

Як і інші міжнародні дослідження, вони не знаходять чіткого зв'язку із споживанням рослинної клітковини, червоного м'яса чи риби, і ймовірний корисний ефект, який спостерігається при споживанні оливкової олії, є цікавим.

Варто підкреслити великі труднощі у проведенні цього типу епідеміологічних досліджень на основі опитувань населення в групах ризику, особливо з урахуванням широкого кола порушених питань та мінливості та багатства іспанської дієти. Це робить спробу встановити кореляцію причинно-наслідкового зв’язку надзвичайно складною через значну упередженість, яка сама по собі передбачає відповідь на різні питання, що її складають, строго і надійно.

Однак це не зменшує ні на йоту достоїнств та інтересу від якості проведеної роботи та великих зусиль, спрямованих на проектування, виконання та інтерпретацію отриманих результатів. Справедливо сказати, що це перша робота, проведена в Іспанії з цієї цікавої теми, і що вона повинна послужити прикладом та стимулом для реалізації наступних у різних регіонах нашої країни.

Існує величезна відсутність інтересу в нашому середовищі до цього виду епідеміологічних робіт та справжня посуха публікацій на цю тему іспанською мовою. Таким чином, під час нещодавнього пошуку, проведеного в найпопулярнішій міжнародній медичній бібліографічній пошуковій системі PUBMED, за показниками "Дієта та рак товстої кишки", нам вдалося знайти лише 6 публікацій іспанською мовою, в цілому 2483 англійською мовою.

Цікаво, що остання публікація в Іспанії була зроблена двадцять років тому групою доктора Пахареса з Служби травлення лікарні Ла-Принцеса в Мадриді. у своїй лікарні в період 20 років (1960-79), коли вже починало спостерігатися поступове зменшення частоти раку шлунка, пов'язане з відповідним збільшенням раку товстої кишки, з перехрещенням його ліній (спадна та інший спадний), які залишаються набагато чіткішими до теперішнього часу (24).

Слід також пам'ятати, що нещодавно, два роки тому, є чудовий огляд на цю тему, в якому детально проаналізовані різні дієтичні фактори (25).

Незважаючи на те, що існує безліч механізмів для уточнення, є деякі дані різних епідеміологічних та експериментальних досліджень про те, що різні дієтичні фактори, фактори навколишнього середовища та способу життя мають великий вплив на розвиток КПР.

З аналізованих мікроелементів та вітамінів на сьогодні найкращим захисним профілем є фолієва кислота, і її сприятливий ефект вивчається в різних контрольованих дослідженнях, які проводяться в даний час.

Ми віримо, що публікація цієї роботи послужить стимулом для нових робочих груп для проведення різних досліджень на національному рівні, які намагаються знайти цікаві кореляційні зв'язки між дієтою та КРК (не забуваємо, що 70% випадків є спорадичними) та що може навіть продемонструвати можливий сприятливий ефект середземноморської дієти для її профілактики.